Эндометриоз относится к числу наиболее распространенных причин женского бесплодия, обнаруживаясь у 20–48% инфертильных пациенток [1]. В структуре существующих клинических вариантов данного заболевания преобладают его перитонеальная форма и одно или двухсторонние эндометриоидные кисты яичников (ЭКЯ) [12]. В лечении бесплодия при указанных формах эндометриоза широко используют хирургические средства, эстрогенсупрессивную терапию, индукторы овуляции, которые применяют для обеспечения естественного зачатия или в процедуре искусственной инсеминации спермой мужа (ИИСМ), а также ЭКО [1, 2]. Несмотря на достаточно долгую историю применения всех этих средств, все еще сохраняются различия во взглядах на их рациональное сочетание, а также на саму целесообразность применения тех или иных из них в конкретных клинических ситуациях, которые определяются локализацией и степенью тяжести обнаруживаемых эндометриоидных поражений [6, 10]. Принимая во внимание это обстоятельство, мы проанализировали результаты лечения бесплодия с использованием оперативной лапароскопии, дополняемой в послеоперационном периоде индукторами овуляции в процедурах ИИСМ и ЭКО у пациенток с различными проявлениями перитонеального и яичникового эндометриоза.
Материал и методы исследования
Для решения поставленных задач под наблюдение были взяты 288 инфертильных пациенток не старше 38 лет с перитонеальным эндометриозом (ПЭ) или с одно- или двухсторонними эндометриоидными кистами яичников (ЭКЯ). Предварительный диагноз устанавливали на основе данных анамнеза, клинической картины и результатов ультразвукового исследования органов малого таза. Окончательную диагностику перитонеального эндометриоза с уточнением его стадии по классификации AFS, а также подтверждение эндометриоидной природы образований яичников выполняли при лапароскопии.
Лечебные мероприятия проводили в следующем порядке:
У 94 больных ПЭ 1–2 стадий и у 86 женщин с односторонними ЭКЯ на первом этапе проводили хирургическое лечение. После операции в течение 6 мес ожидали наступления спонтанной беременности. В последующем пациенткам с сохранявшейся инфертильностью назначали индукторы овуляции, максимум, в трех циклах в рамках процедуры ИИСМ. При неэффективности хирургических средств лечения бесплодия и индукторов овуляции в процедуре ИИСМ применяли ЭКО.
У 46 больных ПЭ 3–4 стадий и у 62 женщин с двухсторонними ЭКЯ хирургическое лечение использовали для подготовки к применению ЭКО, которое рекомендовали уже через 2 мес после операции.
Следует отметить, что мы не использовали гормональную эстрогенсупрессивную терапию ни до, ни после хирургического лечения перитонального и яичникового эндометриоза.
Для индукции овуляции в процедуре ИИСМ применяли препараты гонадотропинов. ЭКО выполняли с использованием стандартного длинного протокола с гонадотропинами и агонистами гонадотропин-рилизинг гормона.
При анализе результатов стандартного ЭКО регистрировали параметры стимулированных циклов, частоту бедного ответа яичников, а также оценивали эффективность лечения по показателям частоты наступления беременности на число стимулированных циклов (ЧНБ) и число переносов эмбрионов (ЧНБ).
У 6 пациенток из-за наличия признаков хирургической менопаузы, спровоцированной удалением эндометриом обоих яичников, пришлось использовать программу ЭКО с ооцитами донора (ЭКО-ОД). У этих больных регистрировали только показатель ЧНБ
Полученные результаты обрабатывали с использованием методов вариационной статистики.
Результаты исследования и обсуждение
На этапе лечения бесплодия с применением оперативной ларапоскопии с последующим использованием индукторов овуляции в процедуре ИИСМ частота беременности у пациенток с ПЭ 1–2 стадий составила 47,8%, у пациенток с односторонними ЭКЯ – 41,9% (табл. 1).
Полученные данные свидетельствуют о том, что у инфертильных женщин с минимальными и легкими проявлениями ПЭ, а также у пациенток с односторонней эндометриомой выполняемое хирургическое лечение, которое подкреплялось в послеоперационном периоде контролируемыми циклами ИИСМ, сопровождается достаточно высокой частотой преодоления бесплодия. Из этого следует, что у таких больных оправдано отсроченное использование ЭКО, в расчете на спонтанное восстановление естественной фертильности или успешное применение индукторов овуляции в послеоперационном периоде (у почти половины оперированных пациенток). Однако необходимо подчеркнуть, что подобная отсрочка ЭКО после выполненного оперативного лечения эндометриоза не должна превышать 10–12 мес, поскольку этого времени вполне хватает для реализации вероятности спонтанной беременности (в течение первых 6 мес) и использования 3–4 контролируемых циклов с ИИСМ. Удлинение периода ожидания спонтанной беременности больше 6 мес у описываемых больных представляется нецелесообразным. К такому заключению приводят наши наблюдения, согласно которым частота наступления беременности на более поздних сроках после хирургического лечения относительно легких форм перитонеального и яичникового эндометриоза даже при применении индукторов овуляции в процедуре ИИСМ оказывалась в 3 раза ниже, чем в первом полугодии, когда использовалась лишь выжидательная тактика (табл. 1). В приложении к использованию процедуры ИИСМ отдельно следует указать, что представляется совершенно неоправданным ее применение более 4 раз. Это объясняется тем, что, по нашему опыту, а также по сообщениям других специалистов [5, 7, 9], выполнение даже очень большого числа повторных ИИСМ после 4 неэффективных циклов практически никогда не приводит к желаемому результату. При этом необходимо принять во внимание и тот факт, что 3–4 неэффективных цикла с ИИСМ по экономическим затратам для пациентки эквивалентны 1 попытке ЭКО [5, 13]. Исходя из этих закономерностей, можно заключить, что при подтвержденной неэффективности 3–4 последовательно выполняемых попыток ИИСМ (занимающих по времени 3–4 мес) целесообразно полностью отказываться от этой процедуры в пользу дальнейшего использования ЭКО.
В отличие от пациенток с относительно легкими проявлениями перитонеального и яичникового эндометриоза у женщин с ПЭ 3–4 стадий и с двухсторонними ЭКЯ мы стремились использовать ЭКО как можно в более ранние сроки после хирургического лечения эндометриоза. То есть у больных более тяжелыми формами перитонельного и яиникового эндометриоза хирургическое лечение исходно не ставило целью восстановление естественной фертильности, а лишь служило подготовкой к последующему использованию ЭКО. К сожалению, из 108 больных с ПЭ 3–4 стадий или с двухсторонними ЭКЯ лишь у 36 (33,6%) больных удалось использовать ЭКО не позднее 3-месячно-го срока после проведенной операции. У остальных 72 (66,4%) больных ЭКО стали применять в более поздние сроки, причем у большинства из них – от 1 до 2 лет после выполненной операции.
Из-за вынужденно отложенного использования ЭКО у части пациенток с тяжелыми проявлениями перитонеального и яичникового эндометриоза нам представилась возможность отследить частоту спонтанной беременности у таких больных. Всего среди 72 указанных женщин было зарегистрировано 3 спонтанных беременности (ЧНБ=4,2%), причем все они возникли на сроках не более 6 мес после оперативного лечения эндометриоза. У 34 пациенток после полугодового пассивного ожидания спонтанной беременности были использованы гонадотропины в контролируемых циклах с ИИСМ, в результате чего удалось обеспечить наступление еще 2 беременностей (ЧНБ=5,9%). Эти данные наглядно демонстрируют, насколько малоперспективной является тактика преодоления эндометриоз-ассоциированного бесплодия с помощью только хирургических методов и назначаемых после операции индукторов овуляции в процедуре ИИСМ в тех случаях, когда у пациенток отмечаются тяжелые формы эндометриоза, проявляемые в виде ПЭ 3–4 стадий или двухсторонних ЭКЯ. Очевидно, что во всех таких случаях оправдано максимально раннее начало использования ЭКО.
При использовании стандартного ЭКО (табл. 2) наибольшие показатели ЧНБ и ЧНБ были отмечены у женщин, оперированных по поводу ПЭ 12 стадий (34,7 и 35,4%) и односторонних ЭКЯ (32,0 и 33,3%). Из этих данных следует, что у перенесших хирургическое лечение пациенток с рассматриваемыми формами перитонеального и яичникового эндометриоза эффективность ЭКО оказывается фактически такой же, как у сопоставимых по возрасту пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием (ТПБ). Следует напомнить, что регистрируемый при применении ЭКО у женщин с ТПБ не старше 38 лет показатель ЧНБ рассматривается как «эталонный» и на сегодняшний день составляет, по данным литературы [3], от 30 до 40% на одну попытку.
У оперированных пациенток с интраоперационным диагнозом ПЭ 3–4 стадий показатели ЧНБ и ЧНБ в программе стандартного ЭКО были существенно ниже – соответственно 23,3 и 24,4% (табл. 2). Но еще менее эффективным оказывалось использование ЭКО у пациенток, оперированных по поводу двухсторонних ЭКЯ, у которых показатели ЧНБСЦ и ЧНБПЭ не превышали соответственно 16,7 и 18,4% (табл. 2). Из этого наблюдения следует, что хирургическое лечение относительно тяжелых проявлений перитонеального и яичникового эндометриоза ассоциируется со значительным снижением эффективности ЭКО. Следует, однако, подчеркнуть, что мы считаем вполне оправданным хирургическое лечение ПЭ 3–4 стадий и двухсторонних ЭКЯ в качестве обязательной подготовки к ЭКО. Это аргументируется тем, что нелеченные тяжелые формы перитонеального и яичникового эндометриоза оказывают на результаты ЭКО еще более выраженное негативное влияние [6]. Кроме того, эндометриоидную природу кистозных изменений яичника удается окончательно подтвердить лишь интраоперационно [11].
При анализе частоты бедного ответа было установлено, что такое осложнение среди больных, оперированных по поводу ПЭ 1–2 стадий, ПЭ 3–4 стадий и односторонней ЭКЯ, наблюдалось в стимулированных циклах ЭКО с частотой соответственно 10,2, 20,9 и 16% (табл. 3). Если принять во внимание частоту бедного ответа в циклах ЭКО у женщин с ТПБ, составляющую, по данным литературы, от 10 до 20% [4] можно заключить, что хирургическое лечение любых стадий ПЭ, а также односторонних эндометриом достоверно не увеличивает частоту ослабленной реакции яичников на индукторы овуляции. Из этого же наблюдения следует, что отмеченное нами снижение эффективности ЭКО у больных, оперированных по поводу ПЭ 3–4 стадий (табл. 2), ассоциируется не с возрастанием частоты бедного ответа, а связано с какими-то другими причинами, возможно, со снижением качества ооцитов, как это предполагают некоторые специалисты [8, 14].
Иная картина наблюдалась у пациенток, оперированных по поводу двусторонних ЭКЯ. У таких больных частота бедного ответа достигала 40,7%, что значительно превышало частоту рассматриваемого осложнения в других группах (табл. 3). Поскольку именно среди таких больных отмечались и наиболее низкие показатели ЧНБ и ЧНБ (табл. 2), это указывает на существование обратной связи между возрастанием частоты бедного ответа и снижением эффективности ЭКО. Таким образом, сопоставление результатов, приведенных в табл. 2 и табл. 3, приводит к заключению о том, что у больных, перенесших резекцию двусторонних ЭКЯ, относительно низкая эффективность ЭКО объясняется именно резким возрастанием частоты случаев бедного ответа.
Заслуживает внимания тот факт, что в нашем исследовании все имевшие место случаи отмены лечебного цикла ЭКО до этапа переноса эмбрионов были связаны исключительно с бедным ответом, из-за которого у некоторых больных не удавалось получить хотя бы единственный эмбрион приемлемого качества. Наблюдавшаяся связь между возрастанием частоты бедного ответа и увеличением частоты случаев отмены лечебных циклов указывает на весьма неблагоприятное влияние ослабленной реакции яичников на эффективность ЭКО. Приходится констатировать, что удаление двухсторонних ЭКЯ, сопровождаемое в последующем возрастанием риска бедного ответа, является фактором, снижающим эффективность ЭКО.
Также следует указать, что среди больных, перенесших вмешательство на обоих яичниках по поводу ЭКЯ, выявлялись еще и пациентки с клиническими и лабораторными (ФСГ>30 МЕ/л) признаками хирургической менопаузы, доля которых в указанном контингенте достигала 9,8% (6 из 62 женщин). У этих женщин была использована программа ЭКО-ОД, обеспечившая при однократном применении наступление беременности у 3 пациенток (ЧНБ=50%). Отмечая высокую эффективность программы ЭКО-ОД, следует, однако, делать поправку на то, что ее непреодолимым недостатком является невозможность получения собственного генетического материала.
Таким образом, представленные данные подтверждают достаточно высокую эффективность предлагаемого нами алгоритма преодоления эндометриоз-ассоциированного бесплодия с последовательным использованием хирургических методов, индукторов овуляции в процедурах ИИСМ и ЭКО при относительно нетяжелых формах перитонеального и яичникового эндометриоза. Из наших наблюдений также следует, что при более тяжелых проявлениях заболевания (ПЭ 3–4 стадий, наличие двухсторонних ЭКЯ) после хирургического лечения целесообразно как можно более раннее назначение ЭКО, поскольку вероятность спонтанной беременности или успешного применения индукторов овуляции в послеоперационном периоде в таких случаях крайне низка. Отдельно приходится констатировать частые негативные последствия хирургического лечения двухсторонних эндометриом, заключающиеся, во-первых, в резком возрастании частоты бедного ответа, снижающего эффективность ЭКО, и, во-вторых, провоцирующие случаи хирургической менопаузы, из-за которой приходится применять программу ЭКО-ОД.
Выводы
1. Оперативная лапароскопия с последующим использованием индукторов овуляции в процедуре ИИСМ оказываются достаточно эффективными методами преодоления эндометриоз-ассоциированного бесплодия лишь при относительно легких проявлениях перитонеального и яичникового эндометриоза. При ПЭ 3–4 стадий и двухсторонних ЭКЯ хирургическое лечение следует рассматривать как этап подготовки к ЭКО, которое целесообразно назначать как можно в более ранние сроки после выполненной операции.
2. Эффективность ЭКО по показателям ЧНБ и ЧНБ у женщин, после хирургического лечения по поводу ПЭ 3–4 стадий и двусторонних ЭКЯ, оказывается существенно (примерно в 2 раза) ниже уровня, регистрируемого у сопоставимых по возрасту пациенток с ТПБ. Очевидным фактором, снижающим эффективность ЭКО у пациенток, оперированных по поводу двухстороннего яичникового эндометриоза, является увеличение частоты бедного ответа, который не только уменьшает вероятность успешной имплантации переносимых эмбрионов, но и способствует возрастанию частоты отмены лечебных циклов на дотрансферном этапе.
3. При удалении двусторонних ЭКЯ любых размеров для уменьшения вероятности последующего ослабления ответной реакции яичников на индукторы овуляции и, в особенности, для предупреждения риска хирургической менопаузы следует использовать максимально щадящую технику, обеспечивающую сохранение как можно большего объема функциональной ткани яичников.
