В Российской Федерации продолжает сохраняться неблагоприятная ситуация с инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП). По данным Федеральной службы государственной статистики (www.gks.ru), несмотря на снижение числа впервые выявленных случаев ИППП, оно продолжает оставаться достаточно большим. Так, в 2010 г. сифилис был впервые выявлен у 63,7 тыс. человек, гонорея – у 60,6 тыс. человек, а трихомониаз – у 180 тыс. Это число превышает число лиц с психическими заболеваниями (74,3 тыс.) и новые случаи ВИЧ-инфекции (57,2 тыс.), а также значительно превышает число новых случаев гепатитов В и С (3,2 и 3,0 тыс. соответственно). Достаточно широкая распространенность невирусных ИППП, для которых на сегодняшний день существует эффективное лечение, заставляет предположить, что основная проблема борьбы с ИППП лежит в области выявления этих заболеваний и обеспечении приверженности терапии. Проблема приверженности терапии наиболее важна для так называемых групп риска, к которым относятся лица, оказывающие сексуальные услуги за плату, потребители наркотических средств и ряд других. В подобных группах первый контакт с системой здравоохранения может зачастую стать и последним, поэтому особую важность приобретают подходы к терапии, которые позволяют минимизировать
число приемов препаратов, в идеале приближаясь к однократному приему в рамках «напрямую
наблюдаемой терапии» (directly-observed therapy, ДОТ). Более того, чтобы исключить возможность реинфицирования важно провести лечение половых партнеров инфицированных лиц, что также желательно делать максимально щадящими методами, чтобы обеспечить приверженность терапии.
С момента наступления эры антимикробной терапии однодозовая терапия являлась важным инструментом в лечении инфекций половой сферы. Бóльшая часть часто встречающихся ИППП, таких как гонорея, сифилис, трихомониаз и мягкий шанкр могут быть излечены подобным образом, не говоря о заболеваниях половой сферы, которые обычно не рассматриваются как ИППП – бактериальном вагинозе и кандидозе. До недавнего времени лечение C. trachomatis требовало многодозовых режимов, но одиночная доза азитромицина была признана эффективной и приемлемой альтернативой [6]. Основным преимуществом однодозовой терапии является ее удобство, что позволяет обеспечить практически 100% приверженность терапии. Однако однодозовые режимы имеют свои недостатки, например токсичность, как в случае использования метронидазола для однодозовой терапии трихомониаза или бактериального вагиноза, когда может наблюдаться повышенная частота побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта [6]. Исходя из этого в исследованиях важно устанавливать, насколько однодозовая терапия является приемлемой для пациентов, не влияют ли возможные побочные эффекты на приверженность терапии.
Целью данного исследования была оценка переносимости и приемлемости терапии путем однократного приема антибактериальных средств на модели ассоциированного с микоплазменной инфекцией бактериального вагиноза.
Материал и методы исследования
Эффективность и переносимость однодозовой терапии изучалась в открытом рандомизированном исследовании лечения бактериального вагиноза. В качестве объекта для изучения был выбран бактериальный вагиноз, ассоциированный с микоплазменной инфекцией, а не классические ИППП по причине наличия для последних стандартов лечения, не предполагающих однодозовой терапии. В исследование были включены 80 пациентов в возрасте от 18 до 40 лет (средний возраст составил 28,9±5,5 года), разделенных на две группы. 30 супружеских пар (60 пациентов) были включены в первую группу (группа 1), при их лечении использовался препарат сафоцид, применяемый обоими супругами однократно. Вторую группу (группа 2) составили 20 супружеских пар, в которых только женщины однократно приняли препарат сафоцид, а их половой партнер терапию не получал. Необходимо помнить, что при многих инфекциях половых путей рекомендуются антибиотики
широкого спектра, а лечение инфекций, вызываемых такими возбудителями, как C. trachomatis
и M. genitalium во многом базируется на применении азитромицина [4, 9].
Пациенты, принимавшие участие в исследовании, не имели тяжелых хронических заболеваний в стадии обострения на момент проведения исследования.
В ходе исследования оценивали эффективность терапии (степень уменьшения объективных и субъективных симптомов, улучшение лабораторных показателей), а также влияние лечения полового партнера на частоту рецидивирования бактериального вагиноза у женщин. Кроме того, оценивали переносимость лекарственного препарата и приверженность пациента приему лекарственного препарата (приверженность терапии).
Всем пациентам выполняли физикальное обследование — осмотр наружных половых органов, осмотр влагалища и шейки матки при помощи зеркал и бимануальное влагалищное исследование. Лабораторные исследования включали обследование на сифилис, ВИЧ, клинический анализ крови
и мочи, исследование на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), микроскопию мазков, окрашенных по Граму, отделяемого цервикального канала, уретры, прямой кишки – для женщин; микроскопию мазков, окрашенных по Граму, отделяемого уретры, прямой кишки – для мужчин.
Переменными эффективности терапии являлись следующие параметры: субъективные жалобы пациента (наличие/отсутствие общего дискомфорта, зуд, боль, жжение, наличие/отсутствие характерных выделений); объективные симптомы (при осмотре и пальпации – гиперемия, отек, болезненность, наличие/отсутствие характерных выделений), а также лабораторные признаки негонококковой инфекции половых путей (число лейкоцитов в поле зрения, наличие/отсутствие патогенной микрофлоры при микроскопическом исследовании уретры, прямой кишки и цервикального канала, результаты обследования на ИППП).
Оценку клинической эффективности проводили в соответствии со следующими критериями:
· выраженный эффект – отсутствие субъективной симптоматики (зуда, боли, жжения), объективно – отсутствие признаков воспаления, патологических выделений;
· хороший эффект – отсутствие субъективной симптоматики (зуда, боли, жжения), объективно – отсутствие признаков воспаления, наличие незначительных патологических выделений;
· удовлетворительный эффект – положительная динамика субъективной (зуд, боль, жжение)
и объективной симптоматики, недостаточная для отнесения эффекта к категории «хороший
эффект».
· неудовлетворительный эффект – отсутствие эффекта от лечения или ухудшение субъективной и объективной симптоматики.
Оценку лабораторной эффективности проводили в соответствии со следующими критериями:
· выраженный эффект – отрицательная реакция при исследовании патологического материала методами ПЦР, I–II степени чистоты микроскопического мазка на флору
· удовлетворительный эффект – отрицательная реакция при исследовании патологического
материала методами ПЦР, III степень чистоты микроскопического мазка на флору
· неудовлетворительный эффект – отсутствие динамики и/или ухудшение лабораторных данных.
В ходе исследования 6 пациентов после получения препарата выбыли из исследования по причине невозможности связаться с ними. Среди пациентов, не дошедших до конца исследования, были четыре женщины (три – из группы 1, одна – из группы 2) и двое мужчин.
Результаты исследования и обсуждение
Включенные в обследование пациенты имели достаточновысокуючастотуранееперенесенных ИППП. Так, например сифилисом ранее болели 2 (4%) пациентки, столько же ранее переносили гонорею, по одной пациентке сообщили о наличии у них ранее трихомониаза и хламидиоза. В целом в обследованной группе ранее ИППП переносили 6 (12%) человек, или каждая восьмая женщина. Среди половых партнеров обследованных женщин о перенесенных ИППП сообщил только один человек (перенесенная гонорея), распространенность ранее перенесенных ИППП была выше у женщин, чем у мужчин. Все обследованные женщины имели микробиологически верифицированное инфицирование Garderella vaginalis (табл. 1).
Таблица 1. Результаты микробиологического исследования.
M. hominis обнаружена у 44% обследованных, M. genitalium – у 6% и U. urealyticum – у 62%. Очевидна достаточно высокая частота поражения половых путей представителями микоплазм. При этом сочетание M. hominis и U. urealyticum было выявлено у 12% обследованных, у 82% микроорганизм выявлялся как моноинфекция (но в дополнении к G. vaginalis). Достоверных различий по выявляемости этих микроорганизмов между группами 1 и 2 не было.
Анализ результатов наблюдения велся исходя из числа пациентов, закончивших исследование согласно протоколу, не были учтены данные пациенток, которые не явились на повторные визиты (три женщины группы 1 и одна женщина группы 2).
Результаты микробиологического исследования показали достоверное снижение в ходе лечения
инфицирования женщин G. vaginalis, U. urealyticum и M. hominis в обеих группах (табл. 1). Из 100%
женщин, инфицированных G. vaginalis, к концу исследования инфекция обнаруживалась у 3,7% в
группе 1 и у 10,5% в группе 2. Достоверных различий между группами по этому показателю выявлено не было (р=0,57 по точному критерию χ2). Из 37% женщин группы 1 и 52,6% женщин группы 2, инфицированных M. hominis, к концу исследования инфекция определялась у 10 и 20% соответственно. Иными словами, в группе, где лечение получали оба половых партнера, инфицированность женщин G. vaginalis и M. hominis была ниже, чем в группе, где лечение получали только женщины, однако уровня статистической значимости эти различия не достигали. В то же время в результате лечения произошло статистически достоверное (р<0,001) снижение частоты выявляемости микроорганизмов в обеих группах.
Выраженный клинический эффект отмечен у 87% пациенток (из них у 88,9% пациенток группы 1 и 84,2% пациенток группы 2). Выраженный лабораторный эффект отмечен у 84,8% пациенток (из них у 88,9% пациенток группы 1 и 78,9% пациенток группы 2). В ходе исследования 89,1% пациенток (92,6% пациенток группы 1 и 84% пациенток группы 2) сочли препарат удобным в применении. Ни в одном случае различия не достигали принятого уровня значимости.
Неудовлетворительные клинический и лабораторный эффекты отмечены у 8,7% пациенток (7,4% женщин группы 1 и у 10,5% женщин группы 2). В ходе лечения 7 женщинам (4 из группы контроля и 3 из основной группы) потребовалась дополнительная терапия основного заболевания. Из них 2 женщинам в связи с неэффективностью лечения (пациентки группы 2), у 5 пациенток диагностирован рецидив заболевания после первичного клинического улучшения (3 пациентки группы 1 и 2 пациентки группы 2). Достоверных различий по частоте рецидивов между группами выявлено не было (р=0,95).
В ходе исследования у мужчин были выявлены следующие инфекции: M. genitalium у 10%, U. urealyticum – у 27%, M. hominis – у 30%. После лечения только у одного (3,7%) пациента сохранялось инфицирование U. urealyticum (табл. 1). У всех мужчин наблюдался выраженный клинический эффект. Лабораторный эффект был оценен как удовлетворительный только у 1 (3,6%) мужчины, тогда как у остальных он классифицировался как выраженный. То, что лечение половых партнеров женщин с бактериальным вагинозом может оказаться важным базируется на недавних изучениях бактериальных пленок с G. vaginalis, которые обнаруживают на половых органах мужчин [1], а также того факта, что один из важнейших факторов рецидива бактериального вагиноза – смена партнера [7].
Результаты исследования показали, что все мужчины и 93% половых партнеров были удовлетворены проведенной терапией и признали ее удобной. В группе, в которой лечение получали только женщины, терапия была признана удобной у 84% пациенток (табл. 2). В целом среди женщин 89% признали терапию удобной, еще 8,7% посчитали ее удовлетворительной. Неудовлетворительной с точки зрения применения терапии посчитали ее 2,2% (1 женщина). В целом можно отметить высокую удовлетворенность изучаемой терапией.
Таблица 2. Оценка удобства лечения.
Результаты данного исследования показывают, что препарат сафоцид, применяемый однократно, позволяет добиться достаточно высокой приверженности терапии. Наряду с этим уникальная комбинация действующих веществ в одном препарате, включающая антибиотик широкого спектра действия из группы макролидов (азитромицин), противопротозойное средство (секнидазол) и антимикотик (флуконазол), позволяет назначать его при лечении женщин и их половых партнеров с заболеваниями мочеполового тракта, ассоциированными со смешанной патогенной и/или условно-патогенной флорой. Удобство применения препарата для пациента, его эффективность и приверженность пациента лечению являются чрезвычайно важными при профилактике распространения ИППП среди представительниц групп риска (в частности, работниц коммерческого секса – РКС).
Очевидно, что представительницы этих групп вряд ли будут придерживаться требований длительной терапии, особенно если это противоречит их стилю жизни. Применение препаратов, которые требуют однократного приема или малого число приемов является предпочтительным. Поэтому врач, сталкиваясь с пациенткой с ИППП и большим количеством сексуальных партнеров, должен рассмотреть вопрос о назначении терапии с высокой приверженностью, возможно, даже за счет некоторого снижения эффективности терапии. Опубликованные данные показывают, что ежемесячное профилактическое применение азитромицина у РКС практически в два раза снижает заболеваемость гонореей, трихомониазом и хламидиозом [5].
Во всяком случае пациентке должны быть предложены различные варианты терапии и, в ряде случаев, однократная доза, принятая на принципах ДОТ будет эффективнее, чем назначение препаратов для самостоятельного приобретения или предложение госпитализации. Надо заметить, что ДОТ оценивается как эффективный метод терапии в группах риска и все чаще используется в наркологии и лечении ВИЧ-инфекции [2, 3, 8,]. По этой причине кожновенерологические диспансеры и венерологические анонимные кабинеты должны иметь препараты для проведения ДОТ, должна быть отлажена система для их учета, назначения и списания (включая амбулаторную практику).
