Диагностика различных форм гиперплазии эндометрия (ГЭ) может представлять значительные сложности [1]. Данные литературы демонстрируют, что при дооперационном диагнозе атипической ГЭ в 13–50% случаев выявляется рак эндометрия [2–4]. В работе C. Merisio и соавт. (2005) [2] была изучена частота выявления рака эндометрия в тканях удаленных маток при дооперационном диагнозе атипической ГЭ по результатам гистологического исследования соскоба. Авторами показана значимость дооперационных диагностических методов (pipelle-биопсии и выскабливания полости матки), а также необходимость трансвагинального ультразвукового исследования (ТВУЗИ) в обнаружении ракового процесса. Ретроспективно были отобраны 70 пациенток после тотальной гистерэктомии с гистологическим диагнозом атипической ГЭ, у 30 из них в биопсии обнаружен рак эндометрия (43%).
Никаких различий в диагностической точности между pipelle-биопсией и выскабливанием полости матки найдено не было. ТВУЗИ матки оказалось неинформативным методом в прогнозировании рака эндометрия [2]. H. Kurosawa и соавт. (2012) ретроспективно в 41% случаев выявили рак эндометрия после тотальной гистерэктомии у больных, которым была проведена гистероскопия с выскабливанием полости матки с гистологическим диагнозом атипической ГЭ [4].
В настоящее время важное значение в патогенезе ГЭ придают регуляторам пролиферации и апоптоза, в частности, гену-супрессору роста опухоли – PTEN, так как известно, что белковый продукт гена PTEN участвует в регуляции клеточного цикла и апоптоза [5]. Он сигнализирует клетке о необходимости прекращения деления и способствует ее вступлению в апоптоз. По-видимому, таким образом белок гена PTEN осуществляет супрессорную функцию в отношении клеточной пролиферации. Инактивация этой функции может вести к бесконтрольному клеточному росту и возникновению опухоли [5]. Однако мнения исследователей о взаимосвязи между изменением активности гена PTEN при ГЭ и активностью важных белков, регулирующих пролиферацию, в частности Ki-67, носят противоречивый характер. В некоторых работах показано, что по мере увеличения тяжести патологического процесса в эндометрии возрастает частота мутаций гена подавления роста опухоли – PTEN [6], другие исследователи не отмечают значительных различий по данному показателю между ГЭ без атипии эпителия желёз и атипической ГЭ [5]. Наряду с сообщениями о возрастании пролиферативной активности эндометрия при атипической ГЭ многие исследователи отмечают снижение пролиферации в слизистой оболочке тела матки как при типичной, так и при атипической ГЭ [5, 6].
Целью нашего исследования было изучение частоты выявления эндометриоидной аденокарциномы у женщин с предоперационным диагнозом комплексной атипической ГЭ на основании изучения экспрессии Ki67 и PTEN.
Материал и методы исследования
Исследование проводилось в АО «Республиканский научный центр неотложной медицинской помощи», г. Астана, ГККП «Онкологический диспансер г. Астаны». На основании историй болезней ретроспективно отобраны 50 пациенток с диагнозом эндометриоидная аденокарцинома, находившихся на стационарном лечении с 2008 по 2013 г. в вышеуказанных центрах. Средний возраст больных при исследовании составил 48,8±2,8 года.
Обследование больных проводилось по раннее разработанной карте обследования, которая включала в себя сбор анамнестических данных, результаты гинекологического осмотра, расширенную кольпоскопию, данные клинико-лабораторного обследования, ультразвуковое исследование органов малого таза, магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов малого таза, гистероскопию и гистерорезектоскопию, раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала, оперативное лечение (экстирпация матки с придатками), гистологическое исследование полученного материала.
Морфологические исследования выполняли на операционном материале: 50 удаленных маток (экстирпация матки с придатками) и 50 соскобах эндометрия. Материал фиксировался в 10% забуференном формалине, заливался в парафин. Серийные срезы больше 4 мкн окрашивались гематоксилином эозином и использовались для иммуногистохимических реакций. Демаскировка антигенов проводилась в ретривере с использованием цитратного буфера ph=6,0, при температуре 120°С в течение 20 минут. Для определения экспрессии Ki67 и PTEN применялись моноклональные антитела к антигену Ki67 (Dako, в разведение 1:100) и PTEN (Dako, в разведение 1:100). Ставились положительные и отрицательные контроли. Результаты реакций оценивались полуколичественным методом с расчетом баллов по количеству окрашенных клеток одного типа: 2 балла – до 20% положительных клеток, 4 балла – более 20%, но менее 40%, 6 баллов – ≥40%. Статистическая обработка данных выполнена на персональном компьютере с помощью электронных таблиц Microsoft Excel и пакета прикладных программ Statistica for Windows v. 7.0, StatSoft Inc. (США). Все полученные количественные анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные обработаны методом вариационной статистики. Для сравнения числовых данных использовали метод t-критерий Стьюдента. Попарное сравнение осуществляли с помощью критерия Манна–Уитни.
Результаты исследования
Наиболее часто встречающимся соматическим заболеванием у пациенток с эндометриоидной аденокарциномой являлась артериальная гипертензия, которая наблюдалась у 30 больных (60%). Ожирением страдали 40 пациенток (80%). Сахарный диабет 1-го и 2-го типа наблюдался у 17 больных (25%). Наиболее частым сопутствующим гинекологическим заболеванием была миома матки, которая выявлена у 17 женщин (33,2%). При изучении репродуктивного анамнеза частота бесплодия составила 11% (у 6 больных). Фиброзно-кистозная болезнь молочных желез встречалась у 20 больных (40%). Рецидивирование гиперпластического процесса в анамнезе наблюдалось у 25 женщин (50%). Из 50 пациентов, которые подверглись гистерэктомии по поводу рака эндометрия и комплексной атипической ГЭ, у 9 (18%) по данным ТВУЗИ и у 6 (12,5%) по данным МРТ органов малого таза на дооперационном периоде рак не был диагностирован, что совпадает с данными литературы [7–9]. Таким образом не выявлено существенной разницы в диагностических возможностях как ТВУЗИ, так и MРТ органов малого таза.
В соскобах эндометрия в 5 случаях из 50 выявлена комплексная атипическая ГЭ, характеризующаяся цитологической атипией, а именно отсутствием полярности, увеличением и стратификацией ядер, изменением их формы (рисунок а, см. на вклейке), увеличением ядерно-цитоплазматического соотношения, нерегулярными комплексами хроматина, повышенной экспрессией Ki67 и уменьшением экспрессии PTEN в эпителиальных клетках. В остальных 45 случаях выявлена эндометриоидная аденокарцинома, построенная из атипических железистых структур, выстланных раковыми клетками цилиндрической формы, инвазирующих прилежащую строму (рисунок г, см. на вклейке).
При морфологическом исследовании удаленных маток в 50 случаях выявлена высоко и умеренно дифференцированная аденокарцинома эндометрия (рисунок г, см. на вклейке).
При иммуногистохимическом исследовании удаленных маток во всех 50 случаев выявлена выскодифференцированная эндометриоидная аденокарцинома с высокой экспрессией Ki67 (индекс пролиферативности в эпителии желез составил 57%, а в клетках стромы – 15%) и частичной потерей PTEN до 80% (рисунки б, в, см. на вклейке).
Особый интерес представляют 5 случаев, в которых в соскобе функционального слоя эндометрия была выявлена комплексная атипическая ГЭ, а в удаленной матке в этих же случаях диагностирована аденокарцинома эндометрия. При этом нами было установлено, что ткани аденокарциномы локализовались в базальном слое эндометрия, который отсутствует в соскобах эндометрия женщин (рисунок г, см. на вклейке). При иммуногистохимическом исследовании соскобов эндометрия, именно в данных 5 случаев были отмечены наиболее высокие показатели Ki67 – до 47% и потеря PTEN до 50%. Описанные нами данные совпадают с результатами исследования других авторов, которые находили в удаленных матках эндометриоидную аденокарциному в базальном слое эндометрия в 13–50% случаев с предоперационным диагнозом комплексной атипической ГЭ [2–4].
Таким образом, можно заключить, что диагноз комплексной атипической ГЭ в соскобе эндометрия женщин перименопаузального возраста не позволяет полностью исключить возможность эндометриоидной аденокарциномы базального слоя эндометрия, поскольку в соскобах, как правило, присутствует функциональный слой эндометрия. Иммуногистохимическое исследование с определением экспрессии Ki67 и PTEN позволяет прогнозировать наличие или отсутствие аденокарциномы эндометрия базального слоя.
Заключение
В дифференциальной диагностике атипической ГЭ и эндометриоидной аденокарциномы данные ТВУЗИ, МРТ органов малого таза, гистологическое исследование соскобов эндометрия имеют ограниченные возможности. В 18% по данным УЗИ и в 12,5% по данным МРТ органов малого таза эндометриоидная аденокарцинома не была диагностирована. Кроме того, нами было выявлено 5 случаев рака эндометрия при предоперационной диагностике комплексной атипической ГЭ.
При определении тактики лечения больных с диагнозом атипической ГЭ по данным соскоба эндометрия необходимо принимать во внимание возможное наличие эндометриоидной аденокарциномы в базальном слое, который в ряде случаев не попадает в исследуемый материал.
В соскобах эндометрия высокие показатели экспрессии Ki-67 и частичной потери PTEN являются плохими прогностическими факторами и могут указывать на развитие аденокарциномы эндометрия в более глубоких слоях эндометрия. Использование маркера пролиферации Ki67 и гена-супрессора PTEN позволит своевременно диагностировать возможность развития злокачественного процесса и обосновать дифференцированный подход к выбору тактики лечения больных с комплексной атипической ГЭ.
