За последние 10 лет встречаемость аномалий плацентации увеличилась на 30%, с 20,6 до 26,9 на 10 000 человек [1]. Аномалии плацентации при кесаревом сечении являются причиной половины случаев гистерэктомии и значительно повышают потребность в мероприятиях интенсивной терапии. Имеется прямая связь наличия аномальной плацентации и развития массивной кровопотери [2, 3]. Риск рецидива аномалий плацентации при последующей беременности составляет 19,9% [4]. Частота мертворождения у пациенток с аномалиями плацентации составляет 3,3% по сравнению с 0,6% при ее отсутствии [1].Термин «аномальная инвазия плаценты» был введен в 2013 году и определен как: «Плацента, которую нельзя удалить спонтанно или вручную без возникновения сильного кровотечения» [5]. Аномальная инвазия плаценты, в отечественной литературе называемая врастанием плаценты, представляет собой патологию, характеризующуюся аномальной имплантацией с различными глубинами прорастания в стенку матки и подразделяется на 3 группы: placenta accreta, placenta increta и placenta percreta [6]. Важными предрасполагающими факторами для формирования аномальной инвазии плаценты являются предшествовавшее кесарево сечение и предлежание плаценты [7]. Наряду с рубцом на матке после операции кесарева сечения причинами являются аборты в анамнезе [8]. Частота материнской смертности, связанной с врастанием плаценты и его осложнениями, достигает в серии случаев 6–7% [9, 10]. За последние 40 лет заболеваемость этой патологией увеличилась с 1 на 2500 беременностей в 1980-х годах до примерно 1 на 731 беременностей в настоящее время, что связано с возрастающей частотой операции кесарева сечения [6, 11, 12]. Таким образом, вероятность для врача анестезиолога-реаниматолога столкнуться с пациенткой, имеющей аномальную инвазию плаценты, становится вполне вероятной. В настоящее время не существует общего мнения насчет выбора метода анестезии при врастании плаценты. Анестезиологическая тактика зачастую зависит от квалификации анестезиолога-реаниматолога, хирурга, технического оснащения клиники и ряда других факторов. Сегодня существует тенденция, когда выбор все чаще делается в пользу регионарных методик.
Представляем вашему вниманию обзор серии наблюдений абдоминальных родоразрешений пациенток с аномальной инвазией плаценты.
Наблюдение № 1. Пациентка К., 39 лет. Родоразрешение выполнено в плановом порядке на сроке 34 недели по причине полного предлежания плаценты и врастания плаценты в рубец после операции кесарева сечения. Из анамнеза известно, что вторая беременность настоящая, первая закончилась экстренным кесаревым сечением. Сопутствующей патологией были хроническая артериальная гипертензия и гестационный сахарный диабет (коррекция диетотерапией). Вечером, перед операцией пациентка переведена в отделение анестезиологии-реанимации (ОАР) для предоперационной подготовки. Выполнена постановка центрального катетера в правую внутреннюю яремную вену под контролем ультразвука. Проводилась инфузионная подготовка в объеме 500 мл сбалансированного кристаллоидного раствора. Рентгенографический контроль был выполнен после операции. В операционной выполнена премедикация: дексаметазон 4 мг, транексамовая кислота 1000 мг, амоксицилина клавуланат 1,2 гр. После этого в положении на левом боку была произведена комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА) на уровне L2-L3 методом «игла через иглу»: интратекально введено 2,4 мл гипербарического бупивакаина (рост 170 см), эпидуральный катетер заведен краниально на 4 см. После укладки пациентки на спину и наклона стола влево начато введение норадреналина 20 нг/кг/мин. Дозировка норадреналина во время операции от 20 до 120 нг/кг/мин, препарат отключен в момент зашивания апоневроза прямой мышцы живота. Через 6 минут после выполнения анестезии выполнен кожный разрез. Объем операции: нижнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева, кесарево сечение поперечным разрезом, метропластика, баллонная тампонада матки. Ребенок извлечен на 3 минуте, оценка по шкале Апгар 7 и 7 баллов на 1 и 5 минуте соответственно. Продолжительность операции составила 78 минут. Кровопотеря во время операции составила 1600 мл. Объем перелитых аутоэритроцитов, полученных на аппарате «Cell Saver», составил 500 мл с гематокритом 60%. При достижении объема кровопотери 1200 мл введено 1000 мг транексамовой кислоты и начата трансфузия из расчета 15мл/кг – 1 020 мл свежезамороженной плазмы (СЗП). Суммарно инфузия во время операции составила 3020 мл: из них 1500 мл сбалансированных кристаллоидов и 500 мл 6% раствора желатина. Донорские эритроциты не переливались. При проведении инфузионно-трансфузионной терапии целью являлось опережение кровопотери, поддержание среднего артериального давления не ниже 60 мм рт. ст., отсутствие тахикардии, обеспечение нормального темпа диуреза. Также использовалась тактика управляемой гипотонии с целью уменьшения объема кровопотери. АД во время операции составляло от 91/46 до 118/70, частота сердечных сокращений (ЧСС) от 61 до 96. Кислородотерапии не потребовалась. Для обеспечения комфорта пациентки с 15 минуты операции и до момента зашивания апоневроза проводилась внутривенная седация комбинацией кетамина и мидазолама. Через 60 минут после интратекального введения анестетика в эпидуральный катетер был введен раствор ропивакаина 0,375% – 15 мл. После окончания операции пациентка переведена в ОАР в стабильном состоянии, без гемодинамических и дыхательных нарушений, в ясном сознании. Динамика изменений лабораторных показателей представлена в таблице 1. Внутриматочный баллон был удален через 1 час. Потеря крови в течение суток после операции составила суммарно 300 мл. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась антибиотикотерапия, профилактика венозных тромбоэмболических осложнений, мультимодальное обезболивание с упором на эпидуральный компонент. Через 6 часов пациентка была активизирована. Через 24 часа пациентка была переведена в послеродовое отделение в удовлетворительном состоянии. Выписана домой на 6-е сутки после родоразрешения.
Наблюдение № 2. Пациентка П., 47 лет. Плановое оперативное родоразрешение выполнено на 34 неделе гестации ввиду предлежания плаценты с врастанием плаценты в области перешейка и шейки матки, в том числе в рубец на матке, и наличия множественной миомы матки. Настоящая беременность являлась первой, наступившей после ЭКО и криопереноса. Накануне операции пациентка переведена в ОАР для подготовки. Под ультразвуковым контролем выполнен центральный венозный доступ. Перед операцией перелито 500 мл кристаллоидного раствора. На операционном столе введена премедикация: дексаметазон 4 мг, транексамовая кислота 1000 мг. Далее, в положении на левом боку была выполнена КСЭА на уровне L1-L2 методом «игла через иглу»: интратекально введено 2,5 мл гипербарического бупивакаина (рост 172 см), эпидуральный катетер заведен краниально на 3 см. Перед выполнением анестезии начата вазопрессорная поддержка (норадреналин 20 нг/кг/мин). Дозировка норадреналина во время операции составляла от 20 до 200 нг/кг/мин, препарат отключен в момент окончания операции. Через 8 минут после выполнения анестезии выполнен кожный разрез. Пациентке выполнена нижнесрединная лапаротомия, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом, перевязка маточных артерий, наложение компрессионных швов на матку, баллонная тампонада матки. Ребенок извлечен на 3 минуте, с оценкой на 1 и 5 минутах по шкале Апгар 7 и 8 баллов. После пережатия пуповины введен амоксициллина клавуланат 1,2 гр. Операция заняла 69 минут. Кровопотеря во время операции составила 2800 мл. Путем использования кровесберегающих технологий удалось возместить 1950 мл: объем перелитых аутоэритроцитов составил 650 мл (гематокрит 60%). Когда текущая кровопотеря составила 1000 мл, было дополнительно введено 2000 мг транексамовой кислоты. Интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде перелита СЗП в объеме 1070 мл. Объем инфузионно-трансфузионной терапии составил 4140 мл: включая СЗП и 1000 мл 6% раствора желатина. Использовалась тактика управляемой гипотонии, контролируемой путем изменения дозировки норадреналина. АД во время операции составляло от 94/57 до 119/65, ЧСС от 65 до 82. Однократно потребовалось внутривенное введение 100 мкг фентанила для обезболивания манипуляций в верхнем этаже брюшной полости. Эпидуральный компонент использовался только для послеоперационной аналгезии. После окончания операции пациентка переведена в ОАР в стабильном состоянии. Внутриматочный баллон родился по окончании операции. Потеря крови в течение суток после операции составила суммарно 500 мл. Донорские эритроциты не переливались (минимальный уровень гемоглобина составил 84 г/л), динамика изменений представлена в таблице 2. Проводилась активизация, антибиотикотерапия, профилактика венозных тромбоэмболических осложнений, мультимодальное обезболивание. Было выполнено переливание 200 мл раствора человеческого альбумина 20%. Через 8 часов пациентка была активизирована. Через 24 часа пациентка была переведена в послеродовое отделение в удовлетворительном состоянии, выписана из стационара на 5-е сутки после операции.
Наблюдение № 3. Пациентка У., 26 лет со сроком гестации 31 неделя. Женщине выполнено экстренное оперативное родоразрешение по причине начала преждевременных четвертых родов при наличии предлежания плаценты и врастания в рубец после 3-х операций кесарева сечения. Настоящая беременность являлась пятой. Следует отметить, что при первой беременности нельзя было исключить наличие преэклампсии. При поступлении в стационар у пациентки имела место тяжелая железодефицитная анемия (гемоглобин 77 г/л). Проводилось лечение внутривенными препаратами железа. За 12 часов до родоразрешения пациентка переведена в ОАР для наблюдения и подготовки к операции в связи с угрозой преждевременных родов. Катетеризирована правая внутренняя яремная вена. Ввиду начала 1-го периода родов беременная подана в операционную. Объем операции: нижнесрединная лапаротомия, разделение спаек, корпоральное кесарево сечение, экстирпация матки без придатков, резекция мочевого пузыря, резекция сальника, дренирование брюшной полости. Перед операцией проведена гемотрансфузия в объеме 270 мл с целью повышения кислородной емкости крови, ввиду исходно низкого уровня гемоглобина и в связи с высоким риском массивной кровопотери на операции. Операция была начата в условиях спинально-эпидуральной анестезии. Введена премедикация: транексамовая кислота 2000 мг. Методом «игла через иглу», на уровне L1-L2 в спинальное пространство введено 10 мг гипербарического бупивакаина, после чего эпидуральный катетер заведен на 4 см краниально. Через 5 минут была начата операция, продолжительность составила 113 минут. На 4 минуте извлечен мальчик, с оценкой 7 и 8 баллов по шкале Апгар на 1 и 5 минутах соответственно. С началом операции начато введение норадреналина от 40 до 150 нг/кг/мин, препарат отключен по окончанию операции. После пережатия пуповины введен амоксициллина клавуланат 1,2 гр. На 23 минуте операции потребовался переход на общую анестезию, так как хирургическое вмешательство переместилось в верхний этаж брюшной полости, пациентка начала испытывать тошноту, дискомфорт и болевые ощущения. Проведена быстрая последовательная индукция, интубирована трахея, начата искусственная вентиляция легких в режиме VCV с МОД 6,0 л/мин. Кровопотеря во время операции составила 2220 мл. Объем аутоэритроцитов, перелитых для возмещения глобулярного объема, составил 700мл (гематокрит 60%). В операционной проводилась плазмотрансфузия в объеме 1400 мл. Объем инфузионно-трансфузионной терапии составил 3640мл: включая СЗП и 500 мл 6% раствора желатина. Гемодинамика имела тенденцию к гипотензии, корригировалась введением норадреналина, АД во время операции составляло от 88/53 до 118/72, ЧСС от 68 до 102. После окончания операции пациентка экстубирована и переведена в ОАР в стабильном состоянии. Минимальный уровень гемоглобина до окончания реинфузии аутоэритроцитов был 71 г/л. Потеря крови в течение суток после операции составила суммарно 200 мл. Гемотрансфузия после операции не требовалась, так как минимальный уровень гемоглобина составил 86 г/л (табл. 3). Проводилась активизация, антибиотикотерапия, профилактика венозных тромбоэмболических осложнений, мультимодальное обезболивание, терапия внутривенными препаратами железа, раствором человеческого альбумина. Через 12 часов пациентка была активизирована. Через 48 часов пациентка была переведена в послеродовое отделение в удовлетворительном состоянии, выписана из стационара на 8-е сутки после операции.
Обсуждение
Рядом авторов пациенткам с врастанием плаценты при плановом родоразрешении рекомендуется использование эпидуральной или КСЭА. При этом до 45% клинических ситуаций, по данным литературы, требовало перехода на общую анестезию, что, в основном, было связано с чрезмерным кровотечением [13, 14, 15]. Еще одной тактикой является переход на общую анестезию максимально рано, но после извлечения ребенка. Ввиду ожидаемого кровотечения, ранний доступ к воздушным путям считается самым безопасным подходом у этих пациентов. Управление гемодинамикой и комфорт пациента при продолжающемся кровотечении улучшаются, когда переход к общей анестезии происходит на ранней стадии. В связи с этим распространен подход, при котором применяется сочетанная анестезия. В исследовании, включившем в себя 43 пациентки с аномальной инвазией плаценты, 70% имели сочетанную анестезию, 9% получали только общую анестезию, 21% операций был выполнен в условиях КСЭА. Следует отметить, что на 34 общие анестезии пришелся один случай с трудными дыхательными путями, сопровождавшийся многократными неудачными попытками интубации. В исследовании Esteves-Pereira A.P. и соавторы сделали вывод, что нейроаксиальная анестезия является предпочтительным методом в акушерской практике, в том числе, при аномальной плацентации [16]. В ряде клиник определяющим фактором является непосредственно анатомическая составляющая. В обзоре Radnia N. и соавторов, включавшем 96 случаев аномальной инвазии плаценты, была отмечена существенная разница в анестезиологической тактике, что было связано со степенью аномальной инвазии плаценты. В случае с placenta accreta 91,8% операций проводились в условиях спинальной анестезией, при этом только в 2 из 45 случаев был осуществлен переход на общую анестезию. При наличии placenta increta, 66,7% операций было проведено в условиях спинальной анестезии, переход на общую анестезию потребовался в каждом пятом случае. В группе с placenta percreta общая анестезия потребовалась в 86% ситуаций, хотя спинальная анестезия изначально была выполнена в 71,4% случаев. Авторами статьи было рекомендовано использовать спинальную анестезию в качестве первичного выбора при плановом кесаревом сечении, осложненном врастанием плаценты, а общую анестезию – в случае с placenta percreta [17]. В опросе, проводившемся в 26 клиниках Израиля, почти все опрошенные отдавали предпочтение общей анестезии при подозрении на врастание плаценты, в том числе, при плановых операциях [18].
На сегодняшний день использование КСЭА при оперативном родоразрешении пациенток с врастанием плаценты имеет ряд преимуществ. Во-первых, исключаются риски, связанные с трудными дыхательными путями и аспирационными осложнениями. Во-вторых, практически отсутствует влияние анестетиков на плод, и женщина присутствует при рождении своего ребенка. В-третьих, доказанным является тот факт, что регионарная анестезия при кесаревом сечении связана с меньшей кровопотерей, чем общая анестезия [13, 19]. Эпидуральный компонент позволяет пролонгировать анестезию на большое время и достигать хороших показателей аналгезии в послеоперационном периоде.
Выводы
- Регионарная анестезия, в частности КСЭА, является безопасной и эффективной при плановом оперативном родоразрешении у пациенток с врастанием плаценты.
- Необходимыми условиями для проведения оперативного родоразрешения в условиях КСЭА при наличии врастания плаценты являются: возможность проведения аппаратной реинфузии аутоэритроцитов, наличие в операционной резерва СЗП и донорских эритроцитов, гемостатических препаратов (ингибиторы фибринолиза, препараты протромбинового комплекса, активированный VII фактор свертывания), возможность проведения вазопрессорной поддержки.
- Факторами риска перехода на общую анестезию являются экстренный характер операции и необходимость в гистерэктомии, связанная с неконтролируемым кровотечением. Требуется проведение дальнейших исследований для уточнения факторов риска конверсии на общую анестезию.
