«Бедный» овариальный ответ (БОО) – это созревание менее 3 фолликулов при стимуляции овуляции большими дозами гонадотропинов в программах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), которое отмечается в 9–24% наблюдений. БОО приводит к снижению количества полученных ооцитов, отмене циклов ЭКО и значительному уменьшению вероятности наступления беременности.
Этиология развития БОО на стимуляцию овуляции неизвестна. Доказанными факторами риска являются поздний репродуктивный возраст, преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ), эндометриоз, операции на яичниках в анамнезе и ожирение. Однако БОО часто наблюдается у молодых пациенток без наличия этих факторов риска. В таком случае, «бедный» овариальный ответ (БОО) может быть проявлением как клинически выраженной ПНЯ при наличии сниженного овариального резерва у женщин младше 40 лет, так и скрытой формы ПНЯ, когда БОО развивается на фоне нормального овариального резерва.
Предполагаемыми патогенетическими факторами развития БОО могут быть некоторые численные и структурные аномалии Х-хромосомы. Роль FMR1 и BMP15 генов в развитии этого осложнения ВРТ представляет значительный интерес. В литературе имеются единичные данные по поводу FMR1 гена и отсутствуют данные по поводу BMP15 гена.
Присутствие нескольких генов, отвечающих за систему иммунитета, а также уникальный способ наследования и инактивации (особенно неслучайной инактивации) придают Х-хромосоме особый статус контроля за аутоиммунными состояниями.
Иммунологические факторы играют существенную роль в развитии БОО наряду с генетическими причинами.
БОО может быть детерминирован генетическими причинами. С тех пор как была создана карта генома человека, был сделан значительный прогресс в поиске генов, связанных с овариальной функцией. Исследования по изучению генных ассоциаций выявили ряд полиморфизмов (single-nucleotide polymorphism – SNP), влияющих на синтез и активность стероидных гормонов, факторов роста и др. и таким образом участвующих в овариальном ответе. Большинство из них оказывает эффект на уровне мРНК или последовательности связывания белков и может приводить к количественным или функциональным белковым изменениям. Этим можно объяснить встречающуюся индивидуальную вариабельность в ответе яичников на стимуляцию их функции. Генетические полиморфизмы могут стать важнейшими предиктивными факторами овариального ответа.
Важность определения причины развития БОО до проведения повторных попыток ЭКО определяется возможностью профилактики этого осложнения. Существуют данные о позитивном влиянии глюкокортикоидной (ГК) терапии на эффективность стимуляции овуляции у пациенток с БОО иммунного генеза. Тем не менее, отсутствуют четкие доказательства эффективности этой терапии, а также не определены наиболее эффективные схемы ее назначения.
Целью стимуляции функции яичников в программах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) является получение большого количества фолликулов, достаточного и адекватного числа высококачественных ооцитов для возможности компенсации ошибок эмбриологического этапа, выбора лучших эмбрионов и их переноса [1].
В 1978 г. гинеколог Steptoe и физиолог Edwards сообщили о рождении здорового младенца (девочки) после выполненной программы ЭКО и переноса эмбриона (ПЭ) в естественном цикле [2]. Вскоре после этого новаторского события в практику была введена стимуляция суперовуляции, позволяющая получать большое количество ооцитов и, как следствие, высокие шансы наступления беременности [3]. Тем не менее, даже после 40-летнего накопленного опыта применения программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) по-прежнему есть женщины, плохо отвечающие на проводимую стимуляцию суперовуляции. У пациенток с «бедным» овариальным ответом (БОО) получают мало ооцитов, мало эмбрионов, что снижает шансы наступления беременности и эффективность программ ВРТ [4]. Распространенность «бедного» овариального ответа на стимуляцию суперовуляции весьма высока и колеблется, по данным литературы, от 9 до 24% [5]. В исследованиях ASRM/SART были получены данные об отмене 14,1% циклов ЭКО, в 50% – по причине «бедного» овариального ответа [6]. Большой размах в определении распространенности этого явления связан с различиями в дефиниции «бедного» ответа.
Долгое время в литературе не было единого международного термина ответа яичников на стимуляцию. Наиболее часто использовались следующие определения: «бедный» («poor»), «низкий» («low»), «несоответствующий» («inadequate»), «субоптимальный» («suboptimal»). Часто термин «бедный» овариальный ответ ассоциировался с низким овариальным резервом. В множестве научных публикаций на тему БОО до 2010 года заключения авторов сводились к одному и тому же: из-за отсутствия единых критериев определения «бедного» овариального ответа нет достаточно доказательств для внедрения практических рекомендаций по улучшению исходов лечения этих пациенток.
Первая попытка точно определить женщин с «бедным» овариальным ответом была предпринята Европейским обществом репродукции и эмбриологии человека (ESHRE) в 2010 г. на семинаре в Болонье (Италия) [7]. По критериям ESHRE «бедный» овариальный ответ – это созревание менее 3 фолликулов при стимуляции овуляции большими дозами гонадотропинов (более 300 МЕ/сутки) ЭКО. Для диагностики «бедного» овариального ответа необходимо наличие как минимум двух из трех перечисленных критериев:
- возраст женщины более 40 лет или наличие других факторов риска «бедного» овариального ответа;
- указание на «бедный» овариальный ответ в анамнезе;
- данные, указывающие на снижение овариального резерва: количество антральных фолликулов менее 5–7, показатель антимюллерова гормона (АМГ) в крови менее 0,5–1,1 нг/мл.
В возрасте женщин менее 40 лет при отсутствии сниженного овариального резерва достаточно наличия 2 эпизодов «бедного» ответа в анамнезе [7].
Однако, несмотря на принятые критерии диагностики БОО, до сих пор существуют разногласия среди ученых в определении этого состояния. По мнению ряда авторов, критерием БОО, помимо числа доминантных фолликулов в день введения триггера овуляции, может быть пик эстрадиола (Е2) менее 300–500 пг/мл или менее 100 пг/мл [8]. Также нет единого мнения по поводу дозы ежедневно используемых для стимуляции гонадотропинов (ГТ). Shaker и соавт. считают, что для диагностики БОО необходимо использование в программе 44 ампул ГТ (по 75 или 100МЕ) [9]. По мнению Toth и соавт., суточная доза должна быть больше 300 МЕ [10]. Существуют и другие критерии, такие как определение отношения фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) к лютеинизирующему гормону (ЛГ) или измерение базового уровня E2 [5]. По данным отделения вспомогательных репродуктивных технологий в лечении бесплодия НЦАГиП им. В.И. Кулакова, «бедный» овариальный ответ может быть диагностирован при получении 3 и менее ооцитов при трансвагинальной пункции яичников (ТВП) при использовании стандартной схемы стимуляции суперовуляции. Однако нельзя диагностировать БОО по наличию единственного эпизода, так как он может быть случайным и не произойти в следующем цикле, если увеличить стартовую дозу ГТ или изменить протокол стимуляции [7].
Помимо отсутствия единства по поводу определения БОО, существуют различные его классификации. Некоторые авторы разделяют пациенток с «бедным» овариальным ответом на тех, у кого он был отмечен ретроспективно в предыдущих циклах ЭКО и тех, у кого можно ожидать данное состояние из-за снижения овариального резерва и наличия других факторов риска, таких как возраст и хирургические вмешательства на яичниках [11].
Другие исследователи разделяют пациенток с «бедным» овариальным ответом на следующие подгруппы. Первая включает молодой возраст пациенток (≤37лет) с нормальным индексом массы тела (ИМТ) (вес ≤70 кг) при получении менее 5 ооцитов после 9 дней стимуляции яичников гонадотропинами в дозе 225 МЕ/сут. Вторая включает пациенток старше 37 лет с массой тела больше 70 кг, у которых в результате 9-дневной стимуляции функции яичников гонадотропинами в дозе 300 МЕ/сут было получено меньше 5 ооцитов [12].
Этиология «бедного» овариального ответа неизвестна, однако существуют доказанные факторы риска его развития [3]:
- возраст старше 37 лет [3];
- указание на оперативные вмешательства на яичниках в анамнезе [3];
- наличие эндометриоза [3];
- высокий ИМТ [3];
- воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) и спаечный процесс в малом тазу [3];
- влияние вредных факторов окружающей среды, курение [3];
- влияние различных ятрогенных факторов (химио-, радиотерапия при онкологических заболеваниях) [3].
Непредвиденный БОО может встречаться у группы пациенток молодого возраста, имеющих нормальные результаты предварительного обследования и без видимых причин «бедного» ответа на стимуляцию функции яичников. Лечение молодых пациенток с БОО – одна из наиболее трудных и нерешенных проблем в репродуктивной медицине [3].
N. Pahdi, S. Gupta., A. Mahla, M. Latha, T. Varma ретроспективно исследовали различные факторы риска у 104 пациенток с «бедным» овариальным ответом [13]. Изучались такие факторы риска, как возраст, ИМТ, вид бесплодия, продолжительность бесплодия, а также влияние внешних факторов: стресс на работе, курение, наличие операций на органах малого таза в анамнезе, предыдущие попытки ЭКО, базальный уровень ФСГ, средний возраст наступления менопаузы у их матерей. Возраст, указание на операции на органах малого таза и наследственность были основными предикторами «бедного» овариального ответа. Так, возраст старше 35 лет наблюдался у 60% женщин с «бедным» овариальным ответом и 36,4% женщин контрольной группы, что было статистически значимым. Средний возраст наступления менопаузы у матерей был на 4 года меньше в группе женщин с «бедным» овариальным ответом. Мужской фактор и необъяснимое бесплодие значительно чаще наблюдались у пациенток с нормальным овариальным ответом. Значительная часть женщин с БОО (31,7%) имела в анамнезе операции на органах малого таза [13].
Однако «бедный» овариальный ответ может наблюдаться у молодых пациенток без наличия этих факторов риска. В таком случае БОО может быть проявлением как клинически выраженной формы преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ) при наличии сниженного овариального резерва у женщин моложе 40 лет, так и скрытой формы ПНЯ, когда БОО развивается на фоне нормального овариального резерва. При этом существует несколько этиологических факторов, влияющих на ответ яичников на стимуляцию суперовуляции. Некоторые из этих факторов генетически детерминированы, другие – приобретенные [3].
Возможной причиной развития ПНЯ является аутоиммунный фактор. Гипотеза об аутоиммунном механизме развития ПНЯ вследствие повреждающего действия антиовариальных антител (AOA) была описана еще Moncayo и соавт. в 1990 г. [14]. В настоящее время имеются доказательства влияния различных аутоантител, таких как антитела к фосфолипидам (AФА), волчаночный антикоагулянт (ВА), антиспермальные антитела (АСА), антитела к ткани щитовидной железы, антиэндометриальные антитела (AЭА), антинуклеарные антитела (АНА), антитела к гладкой мускулатуре и другие на нарушение репродуктивной системы человека [15].
ПНЯ является следствием аутоиммунных нарушений в 30% случаев и в основном обусловлена повреждающим действием различных антител на ткань яичника [16]. Следствием повреждающего действия аутоантител на ткань яичника является развитие аутоиммунного оофорита, который может выявляться в изолированной форме или может быть проявлением аутоиммунного полиэндокринного синдрома [15]. По некоторым данным, 10–30% женщин с ПНЯ имеют сопутствующую аутоиммунную патологию, наиболее часто – гипотиреоз [15]. Влияние аутоантител к ткани щитовидной железы и наличие гипотиреоза как одна из важнейших причин бесплодия и репродуктивных неудач была доказана многими авторами [17]. Есть также связь между ПНЯ и миастенией gravis, системной красной волчанкой, ревматоидным артритом и болезнью Крона [15].
На сегодняшний день данные по влиянию АОА на развитие осложнений в программах ЭКО, в частности «бедного» овариального ответа, противоречивы [16].
Негативное влияние АОА связывают не только с развитием БОО, но и повреждающим действием АОА на ооцит и эндометрий, что может стать причиной неудачной имплантации [18]. Прослеживается прямая зависимость между персистенцией АОА и повреждением ткани яичника. Было продемонстрировано, что часто первичная манифестация AOA происходит после пункции фолликулов, а существовавшие ранее титры АОА увеличиваются в зависимости от числа попыток ЭКО [18]. По мнению ряда авторов, роль АОА в негативных исходах программ ВРТ значительна, поэтому определение АОА должно производиться до начала программы ЭКО и ПЭ, чтобы оценить овариальный ответ и определить дальнейшую тактику ведения пациенток [16].
В группе АОА различают антитела к блестящей оболочке ооцита, антитела к ФСГ, а также антитела к стероид-продуцирующей ткани яичника (27α-гидроксилаза, десмолаза, 3β-гидроксистероид дегидрогеназа, 21-гидроксилаза, альдегид дегидрогеназа, селен-связывающий протеин 1, белок теплового шока 90-β, анти-α-энолаза) [19]. Блестящая оболочка – важная антигенная детерминанта для развития аутоиммунной формы ПНЯ. Она представляет внеклеточный матрикс, который окружает растущие и овулирующие фолликулы и эмбрионы перед их имплантацией. Блестящая оболочка вовлечена во все важнейшие этапы фолликулогенеза и оплодотворения. Ее активная иммунизация приводит как к нарушению функционирования яичника, так и гистологическому разрушению его ткани. На экспериментальных моделях животных было доказано, что наличие антител к блестящей оболочке ооцита приводит к нарушению фолликулогенеза [20].
Наряду с аутоантителами к блестящей оболочке в сыворотке женщин с «бедным» овариальным ответом важным иммунологическим маркером является наличие антител к ФСГ. Впервые важность антител к ФСГ у пациенток с бесплодием была продемонстрирована Haller и соавт. в 2005 г. [21]. По последним данным, эти антитела связаны с дисрегуляцией иммунологических реакций и приводят к многочисленным неудачным попыткам ЭКО [3]. Большинство антител к ФСГ направлены против 78–93 аминокислот антигенной детерминанты β-субъединицы ФСГ, которая играет ключевую роль во взаимодействии гормона и его рецептора [21]. Это имеет важное значение в исходах программ ВРТ, так как ФСГ (его рекомбинантные аналоги) является главным стимулятором фолликулогенеза. В 2008 году в исследовании Haller и соавт. была доказана взаимосвязь антител к ФСГ с неблагоприятными исходами программ ВРТ и клиническими характеристиками, определяющими овариальный резерв. Повышение титра антител к ФСГ классов G и A приводит к БОО с получением менее 3 ооцитов, так как эти классы иммуноглобулинов к ФСГ оказывают негативный эффект на рост фолликулов [21].
Помимо иммунологических факторов, влияющих на функцию яичников, БОО может быть детерминирован генетическими причинами. С тех пор как была создана карта генома человека, был сделан значительный прогресс в поиске генов, связанных с овариальной функцией [22]. Исследования по изучению генных ассоциаций выявили ряд полиморфизмов (single-nucleotide polymorphism – SNP), влияющих на синтез и активность стероидных гормонов, факторов роста и др. и таким образом участвующих в овариальном ответе. Большинство из них оказывает эффект на уровне мРНК или последовательности связывания белков и может приводить к количественным или функциональным белковым изменениям. Этим можно объяснить встречающуюся индивидуальную вариабельность в ответе яичников на стимуляцию их функции [1]. Генетические полиморфизмы могут стать важнейшими предиктивными факторами овариального ответа.
Первым изученным SNP был полиморфизм гена, кодирующего рецептор ФСГ (A1961G, Asn680Ser) [rs 6166], влияющий на базальный уровень ФСГ и связанный с развитием первичной аменореи у женщин [1]. Ген расположен на участке хромосомы 2p21-p16, мутация наследуется по аутосомно-доминантному типу. Полиморфизм гена проявляется в замене нуклеотида аланина на гуанин, что приводит к замене аминокислоты аспарагина на серин в позиции 680 в соответствующем белке. Следствием является изменение чувствительности рецептора к экзогенному ФСГ [23]. Boudjenah и соавт. (2012) в своем исследовании показали, что у женщин, гомозиготных по Asn680, было получено большее количество зрелых ооцитов, чем у женщин, гомозиготных по Ser680 (р=0,0009). Пациенткам, гомозиготным по Ser680, требовались большие дозы рекомбинантного ФСГ при стимуляции функции яичников. Ученые подчеркивают, что этот полиморфизм играет важную роль у женщин старшего репродуктивного возраста и менее значим для молодых пациенток. [1].
Loutradis и соавт. (2008) получили данные о том, что бесплодные женщины с дисфункцией яичников, как правило, несут Ser/Ser аллельный вариант, в то время как женщины с нормальным овариальным ответом чаще имеют Asn/Ser аллельный вариант [8]. Женщины с Ser/Ser генотипом имеют более высокий порог чувствительности к ФСГ, чем женщины с Аsn/Аsn генотипом [23], и им требуются большие дозы ФСГ при стимуляции суперовуляции [1]. Гомозиготность по Ser680 может быть предиктором БОО (р=0,004) [1]. Сегодня в клинической практике возможно генетическое определение полиморфизма рецептора ФСГ, который может помочь подобрать наиболее оптимальную дозу препаратов ФСГ женщине в каждом индивидуальном случае при проведении ВРТ [1].
AMГ наряду с ФСГ является чувствительным параметром для определения овариального резерва. Последние исследования показали, что полиморфизмы гена AMHR2 (-482 A>G) [ rs2002555], кодирующего рецептор II типа к АМГ, также связаны с чувствительностью яичников к ФСГ [24]. Ген, кодирующий AMHR2, расположен на длинном (q) плече 12-й хромосомы в позиции 13 [25]. Полиморфизм гена проявляется в замене нуклеотида аденин на гуанин в некодирующей области гена, что приводит к замене аминокислоты изолейцин на серин (Ile49Ser) в соответствующем белке. Мутация наследуется по аутосомно-доминантному типу. При варианте -482G изменяется уровень продукции рецептора, вследствие чего у женщин данный вариант может приводить к повышению уровня эстрадиола в фолликулярной фазе менструального цикла (особенно при гомозиготном варианте носительства 49Ser гена AMH) и снижению порога чувствительности к действию ФСГ. Это приводит к репродуктивным нарушениям и неблагоприятному прогнозу при проведении программ ВРТ. Наличие такого полиморфизма может быть предиктором БОО [1].
Были получены данные о том, что полиморфизм гена, кодирующего эстрогеновый рецептор-α (ESR1) (Т-397С) [rs 2234693], положительно коррелирует с малым количеством ооцитов, полученных в результате стимуляции функции яичников и, как следствие, «бедным» овариальным ответом [1].
Ген расположен на участке 6q25.1 хромосомы, мутация наследуется по аутосомно-доминантному типу. При этом полиморфизме происходит замена нуклеотида тимина на цитозин в некодирующей области гена. Следствием является снижение продукции рецептора. Изучение полиморфизмов гена, кодирующего эстрогеновый рецептор-β (ESR2 +1730 G>A) [rs 4986938], показало, что женщины, которые гетерозиготны по А аллелю гена, склонны к БОО (р=0,0017), и им в процессе стимуляции суперовуляции требуются большие дозы экзогенного ФСГ [1].
Белок р53 – это транскрипционный фактор, регулирующий клеточный цикл. Он сохраняет целостность генетической информации, препятствуя накоплению мутаций. В процессе гаметогенеза активация р53 происходит во время мейотического деления. В ходе мейоза в геноме клеток возникают повреждения. Очень важно, чтобы эти повреждения были исправлены корректно. За ходом исправления возникших повреждений и следит р53. Ген, кодирующий данный белок, расположен на коротком (р) плече 17-й хромосомы в позиции 13.1 [26]. Изучение полиморфизмов гена, кодирующего белок р53 (Arg72Pro)[rs 10425222], показало, что женщины, гетерозиготные по Pro72, склонны к «бедному» овариальному ответу (р=0,0451). Однофакторный анализ показал, что p53 SNPs влияют на количество зрелых ооцитов (р=0,0048) [1].
Встречаемость семейных форм ПНЯ примерно у каждой 3–4 пациентки приводит к выводу о большой значимости генетических факторов в генезе преждевременного истощения фолликулярного пула [27]. Предполагаемыми патогенетическими факторами развития «бедного» овариального ответа у женщин с ПНЯ могут быть некоторые численные и структурные аномалии Х-хромосомы. Ген FMR1, расположенный на длинном плече Х-хромосомы в локусе Xq27.8, может содержать различное число тринуклеотидных CGG-повторов. Было установлено, что число CGG-повторов, равное 26–34, встречается у половины женского населения [28]. Значительное повышение числа этих повторов (200–230) связано с полной мутацией гена FMR1 (синдром хрупкой Х-хромосомы), что приводит к аутизму и задержке умственного развития [28]. Помимо нейропсихических процессов ген FMR1 связан с сохранением овариальной функции. Число повторов 29–30 соответствуют нормальному овариальному резерву. Более высокое или более низкое число CGG-повторов часто связано с развитием ПНЯ и снижением овариального резерва [28]. N. Gleicher в своих работах доказал связь числа тринуклеотидных CGG-повторов с уровнем АМГ и овариальным резервом. Так, при снижении числа CGG-повторов менее 28 и с каждым последующим снижением на 5 повторов овариальный резерв снижается на 40%, а у пациенток с числом CGG-повторов выше 35 увеличение на каждые 5 CGG-повторов снижает уровень АМГ и уровень овариального резерва на 50% [29].
Вследствие того, что CGG-повторы в гене FMR1 коррелируют с уровнем АМГ, они также могут коррелировать с клиническими исходами программ ВРТ. В исследовании Gleicher выявил, что у пациенток с числом CGG-повторов менее 35 в возрасте до 38 лет отмечался значительно больший уровень АМГ. Этим пациенткам требовались значительно меньшие дозы гонадотропинов, и было получено больше ооцитов, чем у женщин с числом повторов более 35. Таким образом, определение числа CGG-повторов гена FMR1 является предиктором овариального ответа и дает объяснение его зависимости от дозы назначаемых гонадотропинов, что важно не только для прогнозирования будущего риска ПНЯ у молодых женщин, но и может помочь в оценке риска развития «бедного» овариального ответа в программе ЭКО [29].
Persani и соавт. отмечают, что ген BMP15 представляет первый детерминирующий функцию яичника ген, расположенный на Х-хромосоме, гетерозиготная мутация которого может быть второй самой частой причиной ПНЯ после гена FMR1 [30]. Ген BMP15, расположенный в локусе Хр11.2, ингибирует мРНК, участвующую в формировании рецепторов ФСГ в гранулезных клетках. Вследствие этого подавляется поздняя ФСГ-зависимая стадия развития фолликулов и ФСГ-зависимая продукция прогестерона, в результате чего предотвращается преждевременная лютеинизация фолликулов. Мутации в гене BMP15, выявляемые у 4–10% больных с ПНЯ, могут приводить к повышению чувствительности гранулезных клеток к ФСГ и преждевременной лютеинизации фолликулов, а также влиять на число кумулюсных клеток и качество ооцитов [31].
Андрогеновый рецептор (AR) человека расположен в области в области Хq11.2 Х-хромосомы и содержит полиморфную последовательность числа CAG повторов. Исследования показали, что существует обратное соотношение между числом CAG повторов в гене AR и активностью AR, и многие клинические ситуации, включая бесплодие, ПНЯ, СПКЯ, были объяснены ролью AR [32]. Случайная инактивация хромосомы X (XCI) относится к общебиологическому процессу. Однако в ряде случаев происходит неслучайная (избирательная) инактивация хромосомы X (SXCI) одного из родителей, которая не связана с развитием какой-либо видимой патологии. Частота SXCI в популяции оценивается в 1,5–3,5% [33].
Изучена связь избирательной или неслучайной инактивации хромосомы Х (SXCI) с ПНЯ. При этом частота ее встречаемости в зависимости от этнической принадлежности изучаемой популяции составляет от 20 до 50% [34].
На сегодняшний день ряд гормональных и клинических параметров, таких как уровень ФСГ, эстрадиола, ингибина В, АМГ, возраст пациентов, количество антральных фолликулов, используется для оптимизации и прогнозирования течения стимуляции суперовуляции. Широко используются несколько биохимических маркеров (уровень ФСГ, ингибина B и AMГ), отражающих способность яичников «обеспечить» рост полноценных фолликулов, содержащих яйцеклетки [35]. В целом, измерение уровня ФСГ и эстрадиола на 2–4-е дни менструального цикла можно отнести к разряду специфических, но не чувствительных маркеров ответа яичников на стимуляцию, так как значения этих показателей в пределах нормативных не обязательно исключают наличие сниженного овариального резерва [36]. AMГ является на сегодняшний день одним из наиболее чувствительных параметров для определения овариального резерва, поскольку его величина не зависит от менструального цикла [37]. Однако при интерпретации результатов уровня АМГ необходимо учитывать возраст и вес пациентки. Так, у женщин с ожирением в позднем репродуктивном возрасте уровень AMГ на 65% ниже по сравнению с женщинами с нормальным весом [38]. Кроме того, АМГ жестко коррелирует с числом антральных фолликулов, с величиной пула примордиальных фолликулов, но не коррелирует ни с количеством, ни с качеством получаемых в результате ооцитов. Поэтому поиск генетических маркеров, способных отражать одновременно количество и качество ооцитов, позволит в будущем повысить специфичность проводимого обследования пациенток [1].
Несмотря на современные достижения в области лечения бесплодия, существует необходимость индивидуализировать и оптимизировать подготовку больных к программе ЭКО, протоколов стимуляции суперовуляции, снизить вероятность неадекватного ответа яичников и развития осложнений, повышая эффективность и безопасность программ ВРТ, а также вероятность рождения живого здорового ребенка. Важность определения причины развития «бедного» овариального ответа до проведения повторных попыток ЭКО определяется возможностью профилактики этого осложнения. Существуют данные о позитивном влиянии глюкокортикоидной (ГК) терапии на эффективность стимуляции овуляции у пациенток с «бедным» овариальным ответом иммунного генеза [39]. Тем не менее, отсутствуют четкие доказательства эффективности этой терапии, а также не определены наиболее эффективные схемы ее назначения.
Существуют различные подходы для улучшения исходов программ ВРТ у пациенток с БОО, однако отсутствие крупных проспективных рандомизированных клинических испытаний (РКИ) по изучению различных тактик (протоколов) лечения, а также унифицированного определения БОО не позволяет делать какие-либо окончательные выводы [3]. Существуют следующие тактики по улучшению исходов ВРТ при «бедном» овариальном ответе [3].
Повышение дозы гонадотропинов, которое является, пожалуй, наиболее часто используемой тактикой получения ооцитов у пациенток с БОО. По мнению большинства авторов, стартовая доза гонадотропинов в протоколах стимуляции суперовуляции у пациенток с БОО составляет не менее 300 МЕ/сут [3, 8]. По мнению других авторов, у пациенток с низким количеством антральных фолликулов нецелесообразно удваивать стандартную стартовую дозу препаратов гонадотропинов [40].
Также существует мнение, что тактика повышения дозы гонадотропинов может быть оправдана у пациенток с недостаточным порогом чувствительности к ФСГ [3]. Lekamge и соавт. (2008) в ретроспективном исследовании показали, что у пациенток со сниженным овариальным резервом, прогнозируемом по низкому уровню АМГ, нецелесообразно назначение повышенных стартовых доз ФСГ [41].
Многие исследователи вначале проявляли энтузиазм по поводу использования рекомбинантных ФСГ (рФСГ), что было связано с большим количеством получаемых ооцитов, процентом зрелых ооцитов, лучшим качеством эмбрионов и коэффициентом наступления беременности при применении рФСГ по сравнению с очищенными мочевыми ФСГ [42]. Однако впоследствии эти оптимистичные результаты не были подтверждены другими исследователями [43]. В проведенном метаанализе не было получено статистически значимых различий между результатами ВРТ при назначении рФСГ и очищенными мочевыми ФСГ [44].
Тактика введения ФСГ в лютеиновой фазе впервые была предложена в конце 1980-х годов [45]. Предполагалось, что раннее введение ФСГ может увеличить количество селективных фолликулов. Однако в проспективном РКИ не было получено данных о каком-либо благоприятном исходе ЭКО при назначении такой тактики. [3]. В другом исследовании в результате раннего введения рФСГ в лютеиновой фазе цикла одновременно с аГнРг («длинный» протокол) у пациенток с БОО было получено большее число ооцитов в метафазе II (M II) по сравнению с «коротким» протоколом с аГнРг и дополнительным введением высоких доз ФСГ [46]. Вторая группа исследователей обнаружила, что исходы программ ВРТ с введением ФСГ в лютеиновой фазе были аналогичны таковым при введении ФСГ в фолликулярной фазе, и пришла к выводу, что начало применения ФСГ в лютеиновой фазе может быть альтернативным протоколом для пациенток с БОО [47]. Однако исследования, проводимые до недавнего времени, являются небольшими, а результаты противоречивыми. Необходимо проведение проспективного рандомизированного исследования для решения этой проблемы [3].
Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРг) предотвращают преждевременную овуляцию и лютеинизацию фолликулов, но их использование также связано с необходимостью введения более высоких доз гонадотропинов. В стандартных протоколах стимуляции суперовуляции аГнРг начинают вводить в середине лютеиновой фазы. У пациенток с БОО рекомендованы более низкие дозы аГнРг или изменение (корректировка) срока начала введения препарата аГнРг [3]. Существуют различные вариации в подборе дозы аГнРг [3]. Например, при использовании аГнРг «стоп»-протоколов введение аГнРг начинается в середине лютеиновой фазы менструального цикла и прекращается после остановки функциональной активности гипофиза, после чего начинается стимуляция функции яичников. Garcia-Valesco и соавт. (2000) в двух проспективных РКИ сравнили традиционный «длинный» протокол с аГнРг и «стоп»-протокол у женщин с БОО. Ни в одном исследовании не было найдено достоверно значимой разницы в исходах программ ВРТ и наступления беременности [48]. Таким образом, на сегодняшний день не существует достаточных доказательств того, что аГнРГ в «стоп»-протоколах могут существенно улучшить исходы программ ВРТ у пациенток с БОО, и такие протоколы не могут предотвратить паразитарный пик лютеинизирующего гормона (ЛГ) и преждевременную овуляцию [49].
Отсутствие эффективных альтернативных схем лечения женщин с БОО привело к попыткам проведения программ ВРТ в естественном цикле [3].
В РКИ Morgia и соавт. (2004) сравнивалась программа ЭКО в естественном цикле с «коротким» протоколом с аГнРг [50]. В результате не было выявлено достоверно значимой разницы в наступлении беременности в результате сравниваемых программ. Однако были отмечены преимущества естественного цикла или так называемого модифицированного естественного цикла, такие как отсутствие экзогенной гормональной нагрузки на организм женщины, дешевизна, отсутствие риска СГЯ, отсутствие осложнений, связанных с многоплодной беременностью. Основным недостатком был риск преждевременного выброса ЛГ и спонтанной овуляции, происходившей в 30–60% циклов, а также отсутствие возможности выбора эмбриона лучшего качества для переноса в полость матки [3].
Кортикостероиды являются препаратами, обладающими иммуносупрессивным действием, широко используются в различных областях медицины при лечении гормонально-зависимых, ревматоидных и хронических воспалительных заболеваний. При выявлении различных иммунологических нарушений ГК назначаются беременным пациенткам и пациенткам, планирующим беременность. Безопасность и клиническая эффективность данной группы препаратов доказана в клинических испытаниях. Впервые об их положительном влиянии на исходы программ ВРТ сообщили Kemeter и Feichtinger в 1986 г. [51]. В разных программах использовался пероральный прием метилпреднизолона либо дексаметазона до начала гормональной стимуляции и вплоть до установления факта беременности. Но после этого целый ряд исследователей поставили под сомнение эффективность иммуносупрессивной терапии. Проводились рандомизированные плацебо-контролируемые исследования, в которых изучалась эффективность кортикостероидов и человеческого менопаузального гонадотропина (ЧМГ) у пациенток с ПНЯ и «бедным» овариальным ответом [52]. Однако ни в одном из этих исследований не проводилась стратификация по наличию аутоиммунной патологии у исследуемых пациенток, поэтому была неизвестна эффективность ГК-терапии у пациенток с «бедным» овариальным ответом аутоиммунного генеза [18]. Эффективность ГК-терапии у пациенток в исследовании с наличием неудачных попыток ЭКО в анамнезе и наличием АОА в сыворотке крови изучали T. Forges и P. Monnier-Barbarino [39].
Они назначали преднизолон с первого дня менструального цикла до конца первого триместра беременности в случае наступления таковой. Никаких негативных эффектов при терапии ГК не наблюдалось. После получения ооцитов уровень АОА класса IgG был значительно меньше при назначении ГК по сравнению с предыдущими циклами ЭКО. В результате случились 26 беременностей, родились 30 здоровых детей. Частота беременности, имплантации и показатель живорождения был 38,8, 17,8 и 26,5% соответственно в циклах лечения преднизолоном. Таким образом, данное исследование подтверждает эффективность ГК-терапии у пациенток с предыдущими неудачными попытками ЭКО и значительным уровнем антиовариальных антител в сыворотке крови [39].
Таким образом, проблема «бедного» овариального ответа остается до сих пор весьма актуальной, так как, несмотря на активное ее изучение, остается много «белых пятен» в понимании генеза развития этого состояния, нет единого мнения об оптимальной тактике стимуляции суперовуляции при проведении повторных циклов ЭКО в этой группе пациенток, а данные о профилактике этого состояния весьма противоречивы, что требует дальнейшего всестороннего изучения.
