Лейомиома, или миома, матки (ММ) – доброкачественная моноклональная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток шейки или тела матки, одна из наиболее распространенных доброкачественных опухолей женской половой сферы, которая возникает у 20–40% женщин репродуктивного возраста [1].
Самый важный аспект этиологии ММ – инициатор роста опухоли – остается неизвестным, хотя существуют теории туморогенеза. Одна из них подтверждает, что увеличение уровня эстрогенов и прогестерона приводит к росту митотической активности миоцитов с формированием узлов миомы, увеличивая вероятность соматических мутаций. Другая гипотеза предполагает наличие врожденной генетически детерминированной патологии миометрия у женщин, больных ММ, выраженной в увеличении количества эстрогеновых рецепторов в миометрии [1].
На наш взгляд, правомочна еще одна концепция – дизрегуляция контроля процессов пролиферации, дифференцировки, клеточного деления и связанных с ними процессов неоангиогенеза, васкулогенеза, активности воспаления, ремоделирования внеклеточного матрикса и фиброгенеза [2–4].
Все эти процессы регулируются суперсемейством регуляторных биомолекул – цитокинами, хемокинами и ростовыми факторами, образующими сложную регуляторную сеть с аутокринными и паракринными связями; интенсивность продукции цитокинов находится под генетическим контролем [5–7].
Ранее нами были представлены результаты пилотных исследований концентраций биомолекул этой группы из 27 регуляторных факторов в сыворотке крови небольшой группы пациенток с лейомиомой, полученных с использованием набора фирмы Bio-Rad, Bio-Plex Pro (США) методом проточной флюориметрии [8–11]. Эти результаты выявили целый рад статистически значимых отклонений в показателях концентраций регуляторных факторов в сыворотке крови пациенток от аналогичных показателей, характерных для женщин без ММ, и поставили вопрос об интерпретации полученных данных в связи с вариантами течения заболевания.
Цель исследования: проведение сравнительного комплексного анализа концентраций и баланса сывороточных цитокинов, активирующих (интерлейкин (IL)-1β, IL-6) и подавляющих (IL-4, IL-10) активность воспаления у здоровых лиц и пациенток с лейомиомой в целом, с наличием и отсутствием поражения эндометрия.
Материалы и методы
Описание группы пациентов
При формировании группы пациентов за основу приняты диагностические критерии, сформулированные в клинических рекомендациях «Миома матки», одобренных Научно-практическим Советом Минздрава РФ в 2020 г. [1]. Согласно этому нормативному документу, «диагноз миомы матки устанавливается на основании жалоб, анамнестических данных, физикального обследования, данных ультразвукового исследования и МРТ (по показаниям) органов малого таза».
Нами проведены клиническое исследование и хирургическое лечение 109 пациенток в возрасте от 23 до 61 года с диагнозом «миома матки» (D25 по МКБ-10). Это основная группа обследованных, которая далее будет именоваться «пациентки»; описание группы приведено в таблице 1.
Минимальный диаметр миоматозного узла составлял 12 мм (0,7%), а максимальный достигал 300 мм. У женщин с одиночными миоматозными узлами их диаметр колебался от 12 до 300 мм, а с множественными – от 20 до 100 мм. Наиболее часто встречались размеры узлов 40–60 и 80 мм, на долю которых приходилось до 50,8% всех наблюдаемых вариантов размеров узлов.
Наиболее часто встречающимися патологическими процессами, выявленными по результатам гистероскопии, были: хронический эндометрит, полипы эндометрия, внутриматочные синехии, гиперплазия эндоцервикса и гиперплазия эндометрия без атипии.
В период 3 месяцев до миомэктомии 78/109 женщин (71,6%) не использовали гормональные препараты, остальные пациентки (31/109 (28,4%)) принимали их для купирования боли и меноррагий. Чаще всего для этих целей были назначены агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона – 9,3%, левоноргестрел – ВМС (Мирена) – 3,6%, антигестагены – 2,1%, эстрадиол+дидрогестерон (фемостон) – 1,4%. Остальные пациентки (12,1%) самостоятельно выбирали комбинированные оральные контрацептивы, которые не влияют на прогрессирование ММ.
Контрольная группа формировалась из 92 женщин, сопоставимых по возрасту (22–61 года) с группой пациенток без лейомиомы и других гинекологических заболеваний.
Методы определения цитокинов
Концентрации провоспалительных и противовоспалительных цитокинов определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) на анализаторе для планшетов ELx800 (BioTek, Тайвань) с использованием стандартизованных наборов: IL-1β, -4, -6, -10 производства АО «Вектор-Бест» (Россия) по протоколу производителя. Концентрацию исследуемых цитокинов выражали в пг/мл.
Статистический анализ
Обработку и статистический анализ полученных результатов проводили с использованием IBM SPSS Statistics версия 23. Проверку на нормальность закона распределения проводили с помощью W-критерия Шапиро–Уилка. Для показателей, измеренных по интервальным шкалам, при нормальном распределении производился расчет средних значений (М) и стандартного отклонения (SD) с представлением в формате М (SD). Для показателей с нарушенным законом нормального распределения Гаусса, а таковыми оказались ИМТ и концентрации цитокинов IL-1β, -4, -6, -10, рассчитывали медиану (Me) и интерквартильный размах – квартили Q1 и Q3 (Q0,25–Q0,75). Для сравнения количественных показателей в независимых группах применяли ранговый критерий Манна–Уитни. Проводили корреляционный анализ путем вычисления коэффициента ранговой корреляции Спирмена (rs). Статистически значимыми считались различия (α-ошибка) при р<0,05.
Результаты
ИФА выявил значительное превышение концентраций IL-1β в сыворотке крови пациенток с ММ относительно здоровых женщин. Так, содержание этого цитокина в сыворотке крови пациенток составило 51,43 (39,66–62,50) пг/мл, что значительно превышает контрольные значения (почти 6-кратно), полученные при исследовании сывороток крови здоровых женщин как в наших исследованиях (p<0,001), так и в работах других лабораторий при использовании тех же тест-систем фирмы «Вектор Бест» [12, 13]. При исследовании сывороток крови здоровых женщин нами определены «нормативные значения» для данного цитокина – 9,00 (6,32–12,96) пг/мл (табл. 2).
Клинико-иммунологический анализ всей группы обследованных нами пациенток с ММ выявил зависимость уровня концентрации IL-1β в сыворотке крови от состояния эндометрия, установленного по результатам предоперационной гистероскопии. В группу пациенток с патологическими изменениями вошли женщины с установленными признаками хронического эндометрита, полипами эндометрия и гиперплазией эндометрия без атипии (табл. 3).
Из результатов, представленных в таблице 3, следует, что более высокие значения концентрации IL-1β выявляются в группе женщин с различными вариантами патологии эндометрия (p=0,049), что, очевидно, связано с развитием воспалительного процесса при патологических состояниях эндометрия. Хотя нельзя не отметить, что имеет место значительное увеличение концентрации этого цитокина с провоспалительной активностью и при неосложненной ММ, что, вероятно, характеризует повышенную пролиферативную активность самого миометрия.
Из представленных данных следует также, что изменения концентраций в сыворотке крови второго исследованного цитокина с провоспалительной активностью – IL-6 подчинены тем же закономерностям. Значительное возрастание концентрации данного регуляторного фактора во всей группе пациенток с лейомиомой (p<0,001) максимально выражено среди пациенток с патологией эндометрия. Можно с уверенностью констатировать, что более чем 4-кратное превышение концентрации IL-6 в сыворотке крови пациенток над его содержанием в сыворотке крови здоровых женщин свидетельствует о нарастании провоспалительной активности обоих цитокинов при ММ (табл. 2).
Синхронность в изменениях концентраций обоих провоспалительных цитокинов в сыворотке крови подтверждается и результатами корреляционного анализа, показывающего наличие заметной положительной связи между концентрациями IL-1β и IL-6 как у здоровых женщин (rs=0,58, p<0,01), так и, особенно, у пациенток с ММ (rs=0,63, p<0,01).
Как видно из таблицы 2, абсолютное содержание цитокинов с противовоспалительной активностью отличается от нормативных значений в гораздо меньшей степени. Концентрация IL-4 в сыворотке крови пациенток составляет 4,09 (2,36–6,94) пг/мл, что лишь незначительно, хотя и статистически значимо, превышает значения в сыворотке женщин без опухолевых процессов в матке. Эти наши данные подтверждаются и результатами исследований в других отечественных лабораториях, использующих реактивы фирмы АО «Вектор-Бест» [13, 14]. Исключением является лишь концентрация IL-10 в сыворотке крови здоровых женщин, которая составила 8,18 (5,33–10,65) пг/мл, что несколько превышает нормативные значения, опубликованные в работе профессора А.С. Симбирцева [13]. Однако необходимо отметить, что данные нашей лаборатории получены на значительно больших выборках обследованных сывороток крови как здоровых женщин, так и пациенток с ММ.
Характерно, что как в случае с IL-4, так и IL-10 отсутствовали различия в концентрациях обоих представителей противовоспалительной части цитокиновой сети с наличием и отсутствием патологических изменений в эндометрии, что свидетельствует об изолированном преобладании провоспалительной активности над противовоспалительной при ММ.
Корреляционный анализ также выявил наличие прямой связи между концентрациями обоих цитокинов с противовоспалительной активностью как у здоровых женщин (rs= 0,70, p<0,01), так и у пациенток с ММ (rs=0,42, p<0,01).
Обсуждение
Анализ собственных данных при сопоставлении с данными, полученными в отечественных лабораториях с использованием отечественных реагентов одного производителя, позволяет утверждать, что течение доброкачественного опухолевого процесса в матке сопровождается значительным превышением (в 5,2 раза) значений содержания провоспалительных цитокинов IL-1β и IL-6 в сыворотке крови пациенток на фоне менее выраженного повышения (в 1,3 раза) концентраций цитокинов с явной противовоспалительной активностью IL-4 и IL-10.
Необходимо иметь в виду, что повышение уровня провоспалительных цитокинов приводит к целому ряду тканевых эффектов. В частности, IL-1β повышает уровень экспрессии целого ряда цитокинов, хемокинов и факторов роста, активирует матриксные металлопротеиназы и молекулы адгезии, усиливает инфильтрацию тканей лейкоцитами, активацию тромбоцитов, изменение кровотока, инициирует неоангиогенез и многое другое [15].
IL-6 также оказывает решающее плейотропное влияние на ремоделирование мышечной ткани, инициируя острофазовый ответ и процессы кроветворения, преимущественно аутокринным или паракринным путем. Активируя гены-мишени, IL-6 не только служит фактором дифференцировки и роста гемопоэтических клеток, В-клеток, Т-клеток, остеокластов и эндотелиальных клеток, но также играет важную роль в росте, дифференцировке, регенерации и деградации периферических стромальных и эндотелиальных клеток. IL-6 активирует и рекрутирует нейтрофилы и моноциты, стимулирует эндотелиальные клетки сосудов секретировать молекулы адгезии и другие факторы воспаления, а также усиливает местную воспалительную реакцию [16]. Системное и местное повышение концентрации IL-6, индуцированное тканевой гипоксией, приводит к состоянию предтромбоза, которое может индуцировать выработку фактора роста тромбоцитов, фактора роста фибробластов, фактора некроза опухоли (TNF)-α, фактора, стимулирующего колонии макрофагов, и способствовать пролиферации гладкомышечных клеток [17].
Повышение уровня IL-6, в свою очередь, стимулирует продукцию таких противовоспалительных цитокинов, как IL-1ra (антагонист рецептора интерлейкина-1) и IL-10, ингибирует выработку провоспалительного цитокина TNF-α. Снижение экспрессии TNF-α может способствовать пролиферации мышечных клеток за счет ингибирования внешнего пути апоптоза [18].
Полученные нами результаты показывают, что при ММ в крови пациенток наблюдается, хоть и менее значимое, но все же повышение уровней цитокинов IL-4 и IL-10. Последний обычно рассматривается как противовоспалительный цитокин, уровень которого повышается на поздней фазе воспаления и способствует разрешению воспаления [19].
Противовоспалительные иммунные реакции способствуют восстановлению мышц, и наоборот, воспалительная реакция 1 типа вызывает повреждение мышц и контррегулируется противовоспалительными цитокинами, такими как IL-4 и IL-10. IL-4 представляет собой противовоспалительный цитокин, который может индуцировать иммунный ответ 2 типа, который впоследствии может способствовать ангиогенезу, восстановлению и ремоделированию мышечной ткани [20]. Полученные данные указывают на необходимость системного подхода к анализу взаимозависимых изменений состояния цитокиновой сети, находящейся под полигенным контролем, при развитии доброкачественных опухолей репродуктивной сферы.
Заключение
Пролиферация опухолевых миоцитов и развитие компонентов микроциркуляторного русла новой обширной кровеносной и лимфатической сосудистых сетей при ММ происходят на фоне преобладания провоспалительной активности цитокиновой сети и сдвига баланса ее функционального состояния в сторону дизрегуляции контроля над процессами ремоделирования миометрия. Современный уровень развития иммунологии, молекулярной биологии и генетики может позволить, на наш взгляд, уже сегодня использовать имеющиеся данные для более глубокого анализа патогенетической роли выявленных нарушений нормального функционирования цитокиновой сети для разработки прогностических алгоритмов и терапевтических схем коррекции этих нарушений еще до развития патологии.
