Инфекционно-воспалительные заболевания половых органов занимают ведущее место в структуре гинекологической заболеваемости [1]. Неадекватная оценка тяжести течения инфекционного процесса и неправильно разработанная стратегия терапии приводят к развитию аутоиммунной патологии и хронизации воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). При этом острые воспалительные заболевания органов малого таза в 70% случаев сопровождаются анемией [2].
Активация иммунной системы при воспалительных заболеваниях антигенными факторами индуцирует синтез провоспалительных цитокинов: интерлейкина (ИЛ)-1, фактора некроза опухоли (ФНО)-α, ИЛ-6, интерферонов (ИФН) [3], которые в свою очередь приводят к развитию анемии у пациенток с ВЗОМТ.
Сочетание двух патологических процессов способствует развитию торпидности клинического течения острых воспалительных заболеваний женских половых органов, увеличивая вероятность рецидивирования.
Патогенетическим звеном формирования анемии у женщин с ВЗОМТ является некомпенсированная активация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) [2].
В активную фазу воспаления железо катализирует образование разрушительных для тканей активных форм кислорода. Снижение уровня железа сыворотки крови является важным защитным механизмом, позволяющим избежать воспалительных поражений органов. При инфекциях это также часть иммунной стратегии, так как бактерии нуждаются в железе – дефицит железа в сыворотке крови приводит к торможению их роста [4, 5].
Но вместе с тем нельзя не учитывать роль железа в составе трансферрина – фермента, обладающего антиоксидантными свойствами. Возможным путем нивелирования прооксидантных свойств ионов железа (Fe2+) является введение их совместно с веществами, обладающими антиоксидантными свойствами, например аскорбиновой кислотой. Ее антиоксидантные свойства характеризуются широким спектром инактивирующего действия на различные свободные радикалы. Аскорбиновая кислота превосходит другие антиоксиданты плазмы крови в защите липидов от перекисного окисления.
Обращает на себя внимание тот факт, что в присутствии ионов железа или меди аскорбиновая кислота становится мощным прооксидантом [6].
Обоснована и эффективна терапия пациенток с ВЗОМТ с анемией воспаления, включающая в себя два последовательных этапа: противовоспалительный и железовосполняющий, что приводит к стойкому улучшению клинического состояния, нормализации лабораторных показателей анемии, соотношения про- и антиоксидантной активности сыворотки крови и сывороточных про- и противовоспалительных цитокинов. Купирование воспалительного процесса происходит в среднем через 9,2±1,1 дня [2].
Оптимальная суточная доза железа в составе препаратов солей железа составляет для взрослых 200 мг двухвалентного железа в сутки. Применение меньших доз препаратов не дает адекватного клинического эффекта [7].
В настоящий момент препараты железа зачастую применяются без учета степени активности процессов ПОЛ, что приводит к росту прооксидантной активности сыворотки крови и усугублению процесса воспаления.
Задачей нашего исследования было обосновать этапность течения ВЗОМТ в зависимости от проявлений синдрома эндогенной интоксикации и активности процессов свободнорадикального окисления с тем, чтобы своевременно и с наибольшей эффективностью включить в терапию ВЗОМТ препараты, содержащие Fe2+.
С нашей точки зрения актуально исследование обмена железа с целью рационального использования его препаратов в комплексной и поэтапной терапии ВЗОМТ.
С этой целью мы рассмотрели динамику изменений уровня гемоглобина, некоторых показателей обмена железа (железо, ферритин и трансферрин сыворотки крови), а также оценивали изменения малонового диальдегида (МДА), общей антиокислительной активности сыворотки крови (ОАА) для оценки степени активности и противодействия процессам ПОЛ. Принимая во внимание непосредственное участие цитокинов в патогенезе анемии при ВЗОМТ, мы изучили изменения содержания ФНО-α, ИНФ-α, ИНФ-γ, неоптерина, ИЛ-4,ИЛ-8.
Материал и методы исследования
Мы исследовали 128 женщин репродуктивного возраста. Группу контроля составили 40 здоровых женщин – доноров крови, обратившихся на областную станцию переливания крови, средний возраст которых был сопоставим с обследуемой группой и составил 30,4±6 лет. Исследование группы контроля проводили для определения параметров обмена железа в норме. Затем обследовали 88 женщин репродуктивного возраста с диагнозами «острый сальпингоофорит» и «обострение хронического сальпингоофорита».
Критериями включения были боли внизу живота, нарушение менструального цикла, повышение температуры тела, дизурические явления. При гинекологическом осмотре обнаруживали болезненность и увеличение матки, увеличение, болезненность, тяжистость придатков, патологические бели. Также имели место общие симптомы эндотоксикоза (гипертермия, тахикардия, озноб, головная боль, диспепсия, общая слабость и др.). В исследование не вошли пациентки с послеродовыми осложнениями воспалительного характера, пациентки с беременностью на фоне ВЗОМТ, а также с сопутствующими заболеваниями воспалительного характера, системными заболеваниями соединительной ткани и др.
Определение содержания сывороточного железа проводили колориметрически на автоматическом биохимическом анализаторе COBAS INTEGRA с использованием наборов фирмы Roche (Германия).
Уровень трансферрина, ферритина определяли иммунотурбидиметрически на автоматическом биохимическом анализаторе COBAS INTEGRA с наборами реактивов фирмы Roche (Германия).
Для определения общего антиокислительного статуса плазмы крови использовали тест-системы фирмы RANDOX (Великобритания). Изменение параметров окисления субстрата в присутствии плазмы крови регистрировали спектрофотометрически (SABA-18M).
Уровень гемоглобина определяли на гематологическом анализаторе SYSMEX KX-21N. Для анализа использовали капиллярную кровь.
Характеристику параметров ИЛ-4, ИЛ-8, ФНО-α, ИНФ-α, ИНФ-γ и неоптерина проводили методом конкурентного иммуноферментного анализа на полуавтоматическом вертикальном фотометре «Multiskan Ascent» фирмы «Thermo Electron» (Финляндия).
Обработку полученных данных проводили также с помощью стандартных статистических программ Microsoft Excel 2010 с использованием непараметрического Т-критерия Манна–Уитни. Для каждого значения определяли: М – среднее значение показателя; s – стандартное отклонение; расчет коэффициента корреляции – по методу Пирсона.
Результаты исследования
Взяв за основу классификацию степеней тяжести синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) при ВЗОМТ (Краснопольский, 1995) [8], в которой в качестве критериев использовали такие показатели, как степень общей гипертермии, СОЭ, количество лейкоцитов и общего белка, а также оценив клиническую картину воспаления, мы распределили пациенток на группы в соответствии со степенью тяжести течения воспалительного процесса: легкую (n=29), среднюю (n=28) и тяжелую (n=31).
Согласно поставленным задачам, исследование проводилось с определением параметров обмена железа, окислительно-восстановительного обмена, уровня цитокинового статуса, с оценкой как про-, так и противовоспалительных цитокинов, а также неоптерина.
Как видно из данных, представленных в табл. 1, у пациенток с легкими проявлениями эндотоксикоза уровень ОАА был повышен, при средней и тяжелой степенях процесса уровень ОАА снижался. Таким образом, различия между показателями ОАА у больных с разной степенью тяжести были статистически значимыми и демонстрировали снижение способности клетки противодействовать свободно-радикальному окислению.
Согласно рекомендациям ВОЗ предельный уровень гемоглобина у небеременных женщин составляет 119 г/л [9]. В нашем исследовании, анемия (по уровню гемоглобина) диагностировалась в 67% случаев, что согласуется с ранее полученными результатами других исследователей [2]. Как видно из табл. 1, это пациентки со среднетяжелым и тяжелым течением ВЗОМТ.
Достоверное снижение уровня гемоглобина крови по мере утяжеления проявлений СЭИ, при отсутствии кровопотери, подтверждает развитие «анемии воспаления» у данного контингента больных.
Снижение уровня сывороточного железа относительно контрольных значений в зависимости от степени тяжести процесса воспаления свидетельствует о включении защитного механизма, препятствующего дальнейшему повреждению клеток метаболически активным двухвалентным железом.
Рост уровня сывороточного ферритина не имеет статистической значимости у пациенток с легкой степенью воспалительного процесса, при которой клинические проявления СЭИ наименее выражены. В условиях усугубляющегося процесса интоксикации синтез сывороточного ферритина стимулируется ФНО-α, ИНФ-α, ИНФ-γ, неоптерином, ИЛ-4, ИЛ-8, что, в свою очередь, приводит к снижению уровня железа сыворотки крови и концентрации его в депо, реализуя упомянутые выше защитные механизмы (табл. 2).
Прослеживается уменьшение содержания трансферрина в сыворотке крови больных в зависимости от степени тяжести воспалительного процесса. Сочетанное снижение содержания трансферрина и железа в крови характерно для инфекционных процессов. Инфекции, как правило, ведут к быстрому снижению сывороточного железа и к накоплению железа в макрофагах.
Заключение
В настоящем исследовании установлено, что среднетяжелые и тяжелые ВЗОМТ протекают на фоне анемии, которая подлежит коррекции препаратами железа. Оптимально применение препаратов, содержащих Fe2+. Препараты сульфата железа обладают наибольшей биодоступностью.
Патогенетически обосновано применение препаратов железа в период наименьшей активности свободно-радикального окисления, которое определяется значениями ОАА, концентрацией железа, ферритина и трансферрина сыворотки крови.
С этой точки зрения введение препаратов Fe2+ также целесообразно совместно с веществами, обладающими антиоксидантными свойствами.
Большой клинический интерес представляет сорбифер дурулес с высоким содержанием Fe2+ (100 мг) и аскорбиновой кислоты (60 мг). Мощные антиоксидантные свойства аскорбиновой кислоты, а также способность увеличивать биодоступность Fe2+ позволяют рекомендовать препарат на этапе реабилитации пациенток с ВЗОМТ.
