Исполняется ровно год с момента перехода Российской Федерации на новые критерии регистрации живорожденных, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения. Медицинские технологии ведения сверхранних преждевременных родов и выхаживания детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) находятся в нашей стране в стадии разработки и совершенствования. Требуется осмысление тактических решений в различных акушерских ситуациях с целью поиска оптимальной концепции ведения сверхранних преждевременных родов. В статье представлен первый опыт ведения и исходов преждевременных родов, закончившийся рождением детей с экстремально низкой массой тела. Исследование проведено на базе ФГБУ НИИ охраны материнства и младенчества Министерства здравоохранения Российской Федерации в течение 2012 года.
Цель исследования. Оценить тактику ведения сверхранних преждевременных родов и перинатальные исходы детей с ЭНМТ.
В 2012 году всего в институте прошло 2506 родов. Из них 497 родов были преждевременными, что составило 19,83%. Сверхранние преждевременные роды составили 11,9% общего числа родов. Всего за исследуемый период родилось 64 ребенка с экстремально низкой массой тела – до 1000 г.
Материал и методы исследования
Выделено две группы наблюдения: 1-я группа – выжившие дети, рожденные с ЭНМТ, 2-я группа – погибшие дети, рожденные с ЭНМТ. Первую группу составили 44 ребенка, вторую группу – 20 детей.
Исследование проведено методом ретроспективного анализа.
Результаты исследования и обсуждение
В 1-й группе средний возраст матерей составил 31,3±3,6 года, во 2-й – 32,3±4,2 года, р>0,05. Таким образом, группы сопоставимы по возрасту. В 1-й группе наблюдения 43,2% матерей первобеременные и 52,3% женщин повторнобеременные первородящие. Акушерско-гинекологический анамнез отягощен у 54,5% женщин. Во 2-й группе наблюдения более половины женщин повторнобеременные первородящие – 55% (11 женщин) и только 2 пациентки первобеременные – (18,2%). Акушерско-гинекологический анамнез отягощен в 90% случаев (18 женщин).
Таким образом, около половины пациенток из группы выживших детей – первобеременные женщины, в то время как в группе умерших детей первобеременных женщин достоверно меньше – около 20% (р<0,05). Пациентки 2-й группы вступали в данную беременность после неоднократных внутриматочных вмешательств (артифициальные аборты, выкидыши с выскабливаниями, привычное невынашивание беременности). Данный факт имеет большое значение, поскольку каждый случай неразвивающейся беременности принято ассоциировать с хроническим эндометритом как на уровне причины, так и неизбежного следствия [1, 2]. Изменение локального иммунитета в сторону гиперфункции Th1 иммунного ответа, снижение рецептивности эндометрия на фоне хронического воспаления нарушают нормальные межклеточные взаимодействия и могут служить причиной неполноценной имплантации [3–5]. Это, в свою очередь, является одним из триггерных механизмов запуска сверхранних преждевременных родов [6–9]. Внутриматочная инфекция могла послужить причиной рождения детей с врожденной пневмонией или сепсисом. Известно, что внутриматочная инфекция может вызывать прежедевременные роды без видимых признаков наличия инфекции, путем индукции хориодецидуального воспалительного синдрома [10].
Рассмотрим распределение детей в группах наблюдения в зависимости от массы тела при рождении.
С массой тела менее 500 г родились 3 ребенка – 4,7% общего числа детей, рожденных с ЭНМТ: из них выжил 1 ребенок, умерли 2, что составляет в структуре данной весовой категории 33,3 и 66,7% соответственно.
С массой тела от 500 до 750 г родились 29 детей – 45,3% общего числа детей, рожденных с ЭНМТ: из них 16 детей выжили, что составляет в структуре данной весовой категории 55,2%, и 13 умерли – соответственно 44,8%.
С массой тела от 750 до 999 г родились 32 ребенка – 50% всех детей с ЭНМТ: 27 детей выжили – 84,4% и 5 погибли – 15,6% (табл. 1).
Таким образом, наибольшая летальность детей с ЭНМТ отмечалась в весовой категории до 500 г и составила 66,7%. В весовой категории 500–750 г летальность детей составила 44,8%, в весовой категории 750–999 г – 15,6% соответственно. Это согласуется с данными мировых исследований о выживаемости детей с ЭНМТ при рождении (исследование AGA 2002 г. [11], NICHD 2008 г. [12], мета-анализ Laswell 2010 г. [13]). Для младенцев с весом при рождении менее 500 г однолетняя выживаемость составляет около 15%, для младенцев с весом при рождении 500–749 г – около 50%, и для детей с массой тела при рождении от 750–999 г – около 85% [11, 14].
Средний вес детей, рожденных с ЭНМТ, в группе выживших детей составил 814±23 г, что достоверно выше, чем вес в группе умерших детей – 664±47 г, р<0,05.
Рассмотрим распределение детей, рожденных с ЭНМТ, в зависимости от гестационного возраста. В 22–24 недели всего родились 9 детей – 14% общего числа детей с ЭНМТ, из них 1 ребенок выжил – 11,1% и 8 детей погибли – 88,9%. В 24–26 недель всего родились 14 детей (21,9%), из них 5 детей выжили (35,7%) и 9 умерли (64,3%). В сроке 26–27,6 дня родились 23 ребенка (36%), из них 20 детей выжили (86,9%) и 3 погибли (13,1%). В сроке беременности после 27,6 недели родились 18 детей – все выжили (табл. 2).
Средний гестационный срок родоразрешения в группе выживших детей составил 27 недель и 4 дня, что достоверно больше, чем в группе умерших детей, где средний срок родоразрешения составил 24 недели и 4 дня. Полученные данные согласуются с докладом Национального института детского здоровья и развития человека (NICHD), США. В докладе также указаны следующие 4 фактора, которые следует рассматривать в дополнении к гестационному возрасту при определении вероятности благоприятного исхода для жизни детей с ЭНМТ: женский пол, проведенная профилактика СДР плода кортикостероидами, одноплодная беременность и вес при рождении [14, 15].
Среди всех детей, рожденных с ЭНМТ, 43,75% (28 новорожденных) составляли дети от многоплодной беременности. Этот показатель значительно превышает среднепопуляционные значения (0,4–1,6%). Столь высокая частота многоплодия еще раз подтверждает его ключевую роль как фактора риска преждевременных родов, а также объясняется концентрацией в нашем учреждении пациенток с многоплодной беременностью.
В группе выживших детей преобладали дети из одноплодной беременности – 61,4% (27 новорожденных); от многоплодной беременности рождены 38,6% (17 детей). В группе «умерших детей» преобладали дети от многоплодной беременности – 11 детей, что составляет 55%.
В 1-й группе частота детей из монохориальной и бихориальной двойни не отличалась: 52,9% (9 детей) и 47,1% (8 детей) соответственно. В группе погибших детей частота монохориальной двойни достоверно выше – 72,7% (8 детей) против 27,3% (3 ребенка) из бихориальной двойни. Таким образом, монохориальный тип плацентации является дополнительным неблагоприятным фактором в отношении прогноза выживаемости детей с ЭНМТ при рождении. В 50% случаев (4 ребенка) причиной гибели детей из монохориальной двойни являлся синдром фето-фетальной трансфузии (СФФТ). Погибли 2 донора и 2 реципиента.
Рассмотрим причины родоразрешения женщин в группах наблюдения. В группе выживших детей первое место занимает декомпенсированная форма хронической фетоплацентарной недостаточности – в 38,6% случаев. Подавляющее большинство – 86,4% детей в этой группе были рождены в сроке гестации более 26 недель, с тяжелой задержкой внутриутробного развития плода и централизацией кровообращения. В данной когорте отмечается высокий процент выживаемости детей: 87% детей в возрасте после 26 недель гестации и 100% – после 28 недель. Второе место в структуре причин родоразрешения в группе выживших детей занимает преждевременный разрыв плодного пузыря (ПРПП) и хорионамнионит, что составляет 29,6%. В 18,6% случаев родоразрешение происходило в связи с тяжелой соматической патологией женщин либо другими осложнениями беременности (тяжелая преэклампсия, отслойка плаценты, тяжелый гестационный СД). В 13,6% причиной родоразрешения являлся СФФТ при монохориальной двойне.
В группе умерших детей с ЭНМТ при рождении первое место в структуре причин родоразрешения занимает ПРПП и хорионамнионит – в 55% случаев. В 20% случаев пациентки были родоразрешены в связи с СФФТ при монохориальной двойне, в 25% причиной были другие ситуации.
Таким образом, преждевременное излитие околоплодных вод как причина преждевременных родов чаще наблюдалось в группе умерших детей, однако различия в группах недостоверны: 38,6% в первой группе и 50,0% во второй группе, р>0,05. В 1-й группе в 58,8% случаев родоразрешение произведено в первые сутки после излития околоплодных вод, в последующие сутки – в 41,2% случаев. Во 2-й группе родоразрешение в первые сутки после излития околоплодных вод произведено у 20% женщин, в последующие сутки – в 80% случаев.
Наиболее часто ПРПП в группе выживших встречалось в сроке беременности 26–28 недель (52,9%). В 94,1% случаев дети рождены с массой тела 750–999 г. В группе умерших ПРПП в 50% случаев встречалось в сроке беременности 22–24 недели, при этом преобладали дети с массой тела при рождении от 500 до 750 грамм – в 70% случаев. Таким образом, 90% детей, родоразрешеных в сроке до 26 недель, при данном осложнении погибает. Чем больше вес ребенка при ПРПП, тем выше выживаемость новорожденного.
Средний промежуток длительного безводного периода в группе выживших детей составил 5 суток и 5 часов, при этом удельный вес хорионамнионита в данной группе всего 4,5% случаев (у 2 женщин). В группе умерших детей средний промежуток длительного безводного периода был меньше и составил 4 суток и 4 часа, без достоверных отличий от 1-й группы, а вот удельный вес хорионамнионита, осложнившего беременность, достоверно вырос и составил 30% (6 женщин), р<0,05.
При родах через естественные родовые пути в 54,5% случаев женщины вступали в роды самостоятельно, а в 45,5% случаев предпринималась индукция родовой деятельности. Во всех случаях индукция проводилась в сроке до 24 недель беременности: в 80% при ПРПП, из них в 40% с присоединением хориоамнионита и в 20% при СФФТ.
Рассмотрим способ родоразрешения женщин в группах наблюдения.
В 1-й группе абдоминальным путем родоразрешены 42 женщины, что составило 95,5%. В эту когорту отнесены все пациентки с многоплодной беременностью. Через естественные родовые пути были родоразрешены 2 пациентки с одноплодной беремененностью – 4,5% случаев.
Во второй группе способом операции кесарева сечения родоразрешены 9 женщин, что составило 45%. У пациенток с многоплодной беременностью в данной группе абдоминальным путем закончились роды всего в 33,3% случаев (3 женщины). Таким образом, при многоплодной беременности, особенно с монохориальным типом плацентации, в сроках сверхранних и ранних преждевременных родов оптимальным с точки зрения выживаемости новорожденных является абдоминальный способ родоразрешения.
У пациенток с одноплодной беременностью способ родоразрешения не влиял на летальность: 54,5% женщин в группе умершиих детей с ЭНМТ были родоразрешены абдоминальным путем, 45,5% – через естественные родовые пути.
В зависимости от предлежащей части на момент родоразрешения в группе выживших детей 38,6% детей находились в головном предлежании, 43,2% – в тазовом предлежании и 18,2% – в поперечном положении. В группе умерших детей в 55% дети находились в головном предлежании и в 45% случаев зафиксировано неправильное членорасположение плода (тазовое или попереченое). При этом достоверных отличий в зависимости от способа родоразрешения в группе умерших детей нет. Способом операции кесарева сечения родились 44,4% ребенка, находящихся в головном предлежении, и 55,6% детей, имевших неправильное членорасположение.
Таким образом, способ родоразрешения и предлежащая часть плода в сроке беременности менее 26 недель не влияет на благоприятный перинатальный исход.
Выводы
- Внутриматочные вмешательства у пациенток с отягощенным акушерским анамнезом повышают вероятность развития сверхранних преждевременных родов с неблагоприятным перинатальным исходом.
- Увеличение массы новорожденного с ЭНМТ на каждые 250 г снижает летальность в среднем на 25%.
- Способ родоразрешения в сроке до 26 недель беременности существенно не повышает процент выживаемости новорожденных. После 26 недель беременности абдоминальное родоразрешение предпочтительнее, чем ведение родов через естественные родовые пути.
- Применение длительной консервативно-выжидательной тактики в сроке до 26 недель беременности у пациенток с ПРПП не приводит к улучшению перинатальных исходов, а напротив, способствует повышению риска инфекционных осложнений у новорожденных (90% детей, рожденных на фоне ПРПП).
- Наличие хорионамнионита увеличивает летальность детей с ЭНМТ на 25%.
- Критическим сроком относительно выживаемости новорожденных с ЭНМТ является срок гестации менее 26 недель.
