Вазомоторные симптомы различной степени тяжести являются наиболее распространенными менопаузальными симптомами, поскольку встречаются у ¾ женщин среднего возраста и длятся в большинстве случаев от 3 до 5 лет; в последних крупных лонгитудинальных исследованиях было прослежено, что некоторые женщины могут испытывать их до 10–15 лет [1–4]. Приливы возобновляются при каждой попытке прекращения лечения, что крайне негативно влияет на качество жизни (Quality of Life – QoL), сон, физическое и ментальное состояние женщин. В таких случаях особую актуальность приобретает применение эффективных и безопасных для длительного использования методов лечения вазомоторных симптомов.
Менопаузальная гормональная терапия (МГТ), включающая монотерапию эстрогенами (у женщин после гистерэктомии), комбинацию эстрогенов с прогестагенами, тиболон или комбинацию эстрогенов с селективными эстроген-рецепторными модуляторами (СЭРМ), признана наиболее эффективным методом лечения менопаузальных симптомов [5–8]. В кокрейновском систематическом обзоре 24 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) выявлено не только снижение на 75% частоты приливов (95% ДИ 64,3–82,3), но и их тяжести (OР 0,13, 95% ДИ 0,07–0,23) по сравнению с плацебо [9].
После опубликования в 2002 г. предварительных результатов исследования «Инициатива во имя здоровья женщин» (Women’s Health Initiative – WHI) [10] чрезмерная и не всегда обоснованная обеспокоенность женщин потенциальными рисками традиционной МГТ, подогреваемая недостаточно информированными врачами, средствами массовой информации, способствовала росту использования отпускаемых без рецепта растительных препаратов для лечения вазомоторных менопаузальных расстройств, позиционируемых как «негормональные», «натуральные», «безопасные» и др. [11].
В упомянутом выше систематическом обзоре, касающемся эффективности МГТ, частота приливов на фоне плацебо снизилась на 57,7% (95% ДИ 45,1–67,7), поэтому необходимо с осторожностью относиться к показателям эффективности, декларируемым при использовании некоторых альтернативных методов лечения [9]. Важно, что перед выходом таких препаратов на рынок, как правило, не проводится должное клиническое исследование их безопасности. Многие женщины и клиницисты полагают, что отсутствие данных о каком-либо вредном влиянии препаратов – показатель отсутствия проблем с безопасностью и что препараты, которые можно приобрести без рецепта, априори являются безопасными [11].
В 2015 г. были опубликованы руководящие документы по негормональным методам лечения вазомоторных симптомов Североамериканского общества по менопаузе (North American Menopause Society – NAMS) и Европейского общества по менопаузе и андропаузе (European Menopause and Andropause Society – EMAS), к которым относится изменение стиля жизни, физические занятия, диета и пищевые добавки, негормональные медикаментозные препараты, поведенческие воздействия и так называемая дополнительная и альтернативная медицина (англ. «complementary and alternative medicine» – CAM), включающая разнообразные методы лечения и лекарственные средства, не относящиеся к традиционной медицине [12, 13].
Модификация стиля жизни и диетические добавки
Стиль жизни/физические занятия
Согласно последнему кокрейновскому систематическому обзору, включавшему только РКИ, нет достаточных доказательств для четкого подтверждения значимого снижения приливов на фоне регулярных физических занятий по сравнению с MГT или занятиями йогой [14], хотя они важны для улучшения физического состояния, сна, когнитивной функции и QoL в целом.
Растительные препараты
Так называемые «фитоэстрогены», а именно изофлавоны, куместаны и лигнаны, давно предложены в качестве альтернативы MГT для лечения вазомоторных симптомов [15–17]. Эти вещества обладают эстрогеноподобным эффектом и могут снижать частоту приливов на 20%, а их тяжесть – на 26% по сравнению с плацебо, то есть оказывают менее выраженное по сравнению с традиционной МГТ воздействие [15–17]. Наиболее эффективными в отношении приливов являются изофлавоны сои с содержанием генистеина >18,8 мг [16].
Группа европейских экспертов опубликовала консенсус по использованию соевых изофлавонов для лечения менопаузальных вазомоторных симптомов [18], опираясь на заключение Европейского управления по безопасности пищевых продуктов (European Food Safety Authority), в котором отмечается отсутствие отрицательного воздействия этих веществ на молочную железу и эндометрий при потреблении 35–150 мг изофлавонов с пищей или в виде добавок [19]. В этой статье авторы называют эту группу препаратов «фито-СЭРМ», потому что они селективно воздействуют только на эстрогеновые рецепторы-b [18]. Важным преимуществом влияния соевых изофлавонов является отсутствие нежелательного взаимодействия с тамоксифеном или анастрозолом в процессе лечения рака молочной железы, однако эффективность в отношении приливов остается сомнительной. Известно, что только 20–30% жителей Европы и США имеют микробиом кишечника, позволяющий преобразовывать изофлавоны в эквол, который в основном определяет эстрогенное воздействие этих веществ, в отличие от лиц азиатского происхождения (50–60%) [20]. Поэтому клиницисту лучше опираться на представленные ниже рекомендации NICE (2015) и IMS (2016) по данному вопросу [5, 8].
По данным систематического обзора и мета-анализа, применение изофлавонов красного клевера уменьшает тяжесть приливов на 26,2% (95% ДИ: от -42,23 до -10,15, P=0,001) по сравнению с плацебо, однако после 3–4 месяцев эффективность лечения снижается [21].
К сожалению, данные о влиянии фитоэстрогенов нередко настолько противоречивы, что не всегда удается выяснить, есть ли какая-либо реальная выгода для женщин при использовании этих препаратов [22].
Недавний кокрейновский обзор по использованию цимицифуги (Cimicifuga racemosa, Black cohosh), включавший результаты 16 РКИ с участием 2027 женщин, не доказал его эффективность в отношении снижения менопаузальных симптомов по сравнению с плацебо, МГТ, красным клевером и флуоксетином [23].
Продолжает обсуждаться возможная гепатотоксичность препаратов на основе Black cohosh (поражение печени, напоминающее аутоиммунный гепатит), поэтому они должны с осторожностью применяться у пациенток с заболеваниями печени [24]. Остаются противоречивыми данные по вопросу безопасности этих препаратов в отношении рака молочной железы вследствие недостаточно ясной эстрогенной активности. Авторы последнего систематического обзора данных сделали заключение: «…вследствие отсутствия четких данных о безопасности этих препаратов у женщин, имевших рак молочной железы в анамнезе и другие гормонально-чувствительные онкологические заболевания, следует избегать использования препаратов на основе Black cohosh в таких случаях» [25].
В последних рекомендациях IMS (2016) отмечается, что препараты изофлавонов, полученных из сои и красного клевера, показали вариабельную эффективность в сравнении с плацебо в небольших рандомизированных исследованиях и небольших мета-анализах [8]. Терапия препаратами цимицифуги может быть связана с развитием побочных эффектов [23]. В документе NICE (2015 г.) говорится: «Объясните женщинам, что, хотя имеются некоторые доказательства того, что изофлавоны или клопогон кистевидный (цимицифуга) могут уменьшить вазомоторные признаки, их безопасность неизвестна и различные препараты могут отличаться по своему воздействию» [5].
Альтернативные немедикаментозные методы
Согласно мета-анализу, акупунктура снижает частоту, тяжесть приливов и улучшает QoL в домене «вазомоторные симптомы» у женщин с естественной менопаузой [26], хотя данные по этому вопросу остаются противоречивыми. Ранее в кокрейновском обзоре было показано, что акупунктура менее эффективна, чем МГТ, хотя и демонстрировала лучшие результаты по сравнению с плацебо [27].
Доказательные данные, касающиеся влияния на вазомоторные симптомы различных не фармакологических когнитивно-поведенческих вмешательств или методов психосоматической терапии, ограничены [28–30]. Эксперты EMAS считают собранные до сих пор доказательства недостаточными для внесения соответствующих изменений в клиническую практику [21].
Негормональные фармакологические препараты
Систематические обзоры и мета-анализы [31–33] данных, в том числе работ, касающихся женщин, выживших после онкологических заболеваний [34, 35], приводят доказательства того, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) снижают слабые/умеренные приливы у женщин с хирургической или естественной менопаузой. Однако доказательность этих данных зачастую ограничена вследствие вариабельности критериев включения и разнородности исследуемой популяции женщин, дозировки препаратов, продолжительности лечения и оцениваемых результатов. В настоящее время в США зарегистрирован только один препарат, одобренный для лечения вазомоторных симптомов – пароксетин в низкой дозе (7,5 мг/сут) [36]. В нашей стране препараты этих классов не одобрены для лечения приливов у женщин в пери- и постменопаузе.
В документе NAMS по вопросам негормонального лечения вазомоторных симптомов (2015 г.) [22] приводятся следующие уровни доказательности представленных рекомендаций, в том числе касающиеся применения СИОЗС или СИОЗСН: уровень доказательности I – данные РКИ высокого качества и систематические обзоры результатов таких исследований; уровень II – данные РКИ более низкого качества или работы с уровнем доказательности I, но с непоследовательными результатами.
В различных исследованиях с использованием СИОЗС или СИОЗСН снижение частоты приливов колебалось от 25 до 69%, а тяжести приливов – от 27 до 61% (уровень доказательности I или II) [31–33, 36]. Число прямых сравнительных исследований эффективности СИОЗС или СИОЗСН с МГТ ограничено, особенно с учетом типа гормональных компонентов, их дозы и пути введения; в одном из таких исследований было показано, что использование венлафаксина в дозе 75 мг/сут было столь же эффективным, как и низкой дозы перорального эстрадиола (0,5 мг/сут) (уровень доказательности II) [37].
Клиницист должен знать, что у женщин, использующих тамоксифен, одновременное назначение СИОЗС может привести к подавлению фермента, преобразующего его в активный метаболит эндоксифен [38]. Самое мощное подавление этого фермента происходит при приеме пароксетина и флуоксетина, поэтому более безопасным выбором в таком случае являются венлафаксин/десвенлафаксин или эсциталопрам/циталопрам. Возможные риски препаратов этих классов включают повышение риска переломов в результате повышения потери минеральной плотности кости [39].
Отдельные РКИ и мета-анализ данных показывают, что габапентин в дозе 900 мг/сут эффективно снижает приливы, как менопаузальные, так и вызванные тамоксифеном [40, 41] (уровень доказательности I). Хотя процент снижения интенсивности и частоты приливов на фоне низкой дозы трансдермального эстрадиола (25 мкг/сут в течение недели) был несколько выше по сравнению с низкой дозой габапентина (600 мг/сут) (68,2 против 60,6% для интенсивности и 70,1 против 58,9% для частоты соответственно, p>0,05), это различие не было статистически значимым, поэтому препарат может быть рекомендован в тех клинических случаях, когда МГТ противопоказана [42]. Агонист α2-адренорецепторов клонидин менее широко используется для лечения приливов, его эффект проявляется после 3 месяцев использования [43] и является менее выраженным по сравнению с СИОЗС, СИОЗСН и габапентином [31, 34]. Следует помнить, что резкое прекращение терапии клонидином может привести к резкому повышению уровня артериального давления (уровень доказательности II).
Ключевые положения по вопросу использования нейроактивных препаратов для лечения приливов в рекомендациях IMS (2016) следующие: венлафаксин, десвенлафаксин, пароксетин, циталопрам и эсциталопрам эффективно снижают приливы у женщин в постменопаузе (уровень доказательности I); следует избегать применения пароксетина у женщин, получающих тамоксифен (уровень доказательности I); габапентин является эффективным препаратом, но обладает большим количеством побочных эффектов по сравнению с СИОЗС/СИОЗСН (уровень доказательности II) [8]. Эксперты NICE (2015) отмечают: «Не следует рутинно предлагать пациенткам СИОЗС или СИОЗСН в качестве монотерапии первой линии для лечения вазомоторных симптомов. Менопаузальные женщины и их лечащие врачи должны знать, что нет никаких четких доказательств того, что эти препараты будут способствовать улучшению сниженного настроения у женщин без диагностированной истинной депрессии» [5], в то время как МГТ благоприятно влияет на эти проявления, связанные с менопаузой.
Чего ожидать женщинам от применения альтернативных методов лечения?
Результаты обзора данных 56 исследований, в которых критически рассматривались различные методы CAM, применявшиеся для лечения менопаузальных расстройств, показали, что распространенность использования этих средств была высокой среди женщин в пери- и постменопаузе (в 16 исследованиях достигала 53%) [44]. К преимуществам CAM женщины относили их натуральность и безопасность наряду с эффективным лечением вазомоторных симптомов и улучшением общего самочувствия. По мнению участниц, такие препараты имеют незначительные неблагоприятные эффекты или не имеют их вовсе. Примерно 67% женщин из числа использовавших CAM для лечения менопаузальных симптомов сообщили о недостаточной информации об этих препаратах, полученной от врача [44].
Не меньший интерес представляют данные опроса 10 607 женщин в постменопаузе в возрасте от 50 до 65 лет, проведенного в рамках крупного британского исследования United Kingdom Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening [45]. Всего 60,2% когда либо получали МГТ, но 79,3% в последующем отказались от этого лечения, в результате возобновившихся приливов 89,7% женщин вынуждены были обратиться к САМ. Наиболее часто участницы опроса применяли масло вечерней примулы или препараты цимицифуги как более «безопасные и натуральные» препараты, при этом 55% сделали это, не посоветовавшись с врачом. К физическим занятиям обратились 68,2% участниц опроса, а к другим поведенческим мерам и изменению стиля жизни – 13,9% женщин. Были получены неожиданные результаты: 57 и 72% женщин отметили пользу изменения поведения и следования здоровому образу жизни, в то время как эффективность растительных препаратов составила только 28 и 46% соответственно. Среди лекарственных средств наибольшей эффективностью (72,1%) обладали препараты группы СИОЗС, однако их применяли только 10% опрошенных женщин [45].
МГТ или альтернативное лечение
В большинстве случаев у здоровых женщин в пери- или ранней постменопаузе противопоказания для назначения МГТ отсутствуют, и они отказываются от гормонального лечения, опасаясь возможных рисков. После опубликования предварительных результатов WHI было получено множество новых данных в РКИ хорошего качества, подтвердивших безопасность МГТ у женщин в возрасте менее 60 лет или в первые 10 лет постменопаузы [46–48]. Даже авторы WHI признают: «…хотя МГТ связана с определенными рисками, многие женщины с менопаузальными симптомами находят баланс профиля пользы/рисков этой терапии приемлемым» [49]. В настоящее время во главу угла ставится индивидуализация МГТ, предусматривающая дифференцированный подбор лечения с учетом возраста и продолжительности постменопаузы («временная» гипотеза или гипотеза «окна терапевтических возможностей» МГТ), состояния здоровья женщины и сопутствующих заболеваний, а также режима терапии (типа гормонов, дозы, пути введения) и побочных эффектов, так как не существует лечения, которое подходило бы всем женщинам [5–8].
Риски МГТ могут быть минимизированы, а преимущества – максимально повышены путем выбора оптимального режима терапии. Переосмысление результатов WHI способствовало повышению использования парентеральных форм гормонов, особенно трансдермальных эстрогенов и натурального прогестерона (перорально и интравагинально). В новых отечественных рекомендациях подчеркивается неправомочность термина «класс эффектов», поскольку отдельные прогестагены обладают дополнительными характеристиками помимо защиты эндометрия, например, «…дроспиренон обладает доказанным гипотензивным эффектом благодаря сильному антиминералокортикоидному влиянию» [7].
Универсальная рекомендация о необходимости использования самой низкой эффективной дозы отражена во всех последних документах ведущих обществ по менопаузе [5–8]. Появившийся недавно на нашем рынке препарат анжелик микро (17β-эстрадиол 0,5 мг + дроспиренон 0,25 мг) полностью отвечает современным требованиям безопасной МГТ, так как «низко- и ультранизкодозированные пероральные эстрогены имеют наиболее благоприятный профиль безопасности» [7].
Негормональные методы лечения применяются в основном для лечения вазомоторных признаков и не всегда достаточно эффективны или вообще не эффективны при психологических нарушениях (беспокойство, раздражительность, депрессия, нарушения сна и др.) или при генитоуринарных проявлениях (сухость влагалища, диспареуния, учащение мочеиспускания и др.), в то время как МГТ может решить весь комплекс менопаузальных проблем. Своевременно назначенная МГТ снижает риск остеопороза и связанных с ним переломов, атеросклероза/ишемической болезни сердца и нейродегенеративных заболеваний, то есть может повысить связанное со здоровьем качество жизни и общее благополучие на более отдаленную перспективу [5–8]. Согласно данным последнего кокрейновского обзора, у женщин с менопаузой, наступившей не более 10 лет назад, отмечается снижение относительного риска общей смертности (0,70, 95% ДИ 0,52–0,95) и ИБС (0,52, 95% ДИ 0,29–0,96) [50].
Заключение
Наличие в арсенале современного врача множества негормональных методов лечения вазомоторных симптомов расширяет его возможности для оказания помощи женщинам, которым МГТ противопоказана или они по каким-то причинам отказываются от такого лечения. Поскольку эти средства чаще всего назначаются пациенткам с раком молочной железы в анамнезе, следует учитывать представленные в обзоре данные об их безопасности и взаимодействии с другими лекарственными препаратами в этой популяции женщин, чтобы сделать правильный выбор.
