Дефицит эстрогенов — не приговор

Взгляд гинеколога

Тон обсуждению задала докт.мед.наук, проф., гинеколог-эндокринолог НМИЦ АГиП им. В.И. Кулакова Светлана Юренева. Она подчеркнула, что снижение выработки эстрогенов повышает риск развития коморбидных состояний. И именно в этот момент перед гинекологом зачастую встает вопрос о направлении пациентки к смежным специалистам.

Дефицит эстрогенов запускает комплекс нервно-психических, вегетососудистых и обменно-трофических нарушений, затрагивающий многие органы и системы. При этом исключительно на приливы, симптомы урогенитальной атрофии и сексуальной дисфункции жалуется лишь 30% женщин. У остальных климактерический синдром выражается еще и в когнитивной дисфункции, бессоннице, депрессии, тревоге.

Помимо снижения эстрогенов постменопауза ассоциирована и с другими важными гормональными изменениями и характеризуется состоянием относительной гиперандрогении. Еще один патологический механизм — реактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) за счет снижения прогестерона — предрасполагает к артериальной гипертонии, атеросклеротическим изменениям и сердечно-сосудистым заболеваниям.

Профессор Юренева озвучила, что, согласно международным и российским клиническим рекомендациям, МГТ является «золотым стандартом» терапии климактерических симптомов. Показана она и в качестве профилактики постменопау­зального остеопороза: есть данные, что применение МГТ в течение года в самой низкой дозе обеспечивает защитный эффект на несколько лет. При этом МГТ должна быть индивидуально подобранной с учетом анамнеза пациентки (в том числе семейного), результатов исследований и предпочтений самой женщины.

Выбирая тот или иной препарат, необходимо учитывать его дозу и состав, включая эстрогенный и гестагенный компоненты. В числе используемых для МГТ гестагенов докладчик выделила дроспиренон, обладающий двумя важными эффектами: антиандрогенным и антиминералокортикоидным.

«Комбинация эстрадиола и дроспиренона в составе препарата Анжелик® способна воздействовать на все проявления метаболического синдрома у женщин в постменопаузе, может оказывать благоприятное влияние на липидный спектр и углеводный обмен, уменьшает количество приливов. Препарат помогает компенсировать дефицит эстрогена, недостаток прогестерона, избыток андрогена и снижает активацию РААС», — выразила убеждение Юренева.

По мнению лектора, начинать МГТ в постменопаузе следует с низкодозированной терапии (Анжелик®), а через три-пять лет переходить на ультранизкодозированную (Анжелик® Микро) в качестве поддержки (с возможностью возвращения к прежней дозировке, если симптомы во­зобновятся). Прекращать гормональную терапию необходимо постепенно, так как многие женщины испытывают синдром отмены. Что же касается длительности приема, то на сегодняшний момент нет четких ограничений применения МГТ, и вопросы длительности терапии решаются индивидуально врачом и пациенткой.

Взгляд кардиолога

Чем женщинам в постменопаузе могут помочь кардиологи и что они думают о МГТ, рассказала докт.мед.наук, проф. Пермского государственного медицинского университета им. Е.А. Вагнера Наталья Козиолова. В этой связи она обозначила стоящие перед медициной демографические вызовы. С увеличением среднего возраста популяции растет и число женщин в постменопаузе, когда запускается патологический каскад реакций, вызываемый климактерическим синдромом. Причем, если до менопаузы их предотвращает эстроген, то в возрастной категории 40—59 лет показатели смертности женщин от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) не отличаются от показателей мужчин. Эта тенденция характерна не только для России, ежегодно от ССЗ в мире умирают 8,6 млн женщин.

Опираясь на данные исследований, проф. Козиолова проанализировала риски развития ССЗ, ишемической болезни сердца (ИБС), в зависимости от возраста наступления менопаузы и МГТ.

Профессор Козиолова привела результаты исследований, подтверждающих возможное влияние МГТ на снижение рисков ИБС и общей смертности женщин моложе 60 лет с длительностью менопаузы менее 10 лет. Об этом же свидетельствуют и основные положения IMS (2016) относительно различных влияний МГТ.

Сравнив преимущества и риски эстрогенов и прогестагенов, лектор отдала предпочтение дроспиренону, который блокирует минералокортикоидные рецепторы и препятствует реактивации РААС, тем самым снижая риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

«Терапия менопаузальных симптомов дроспиреноном в составе препарата Анжелик® может способствовать снижению как систолического, так и диастолического артериального давления у женщин с артериальной гипертензией, не оказывая отрицательного влияния на его параметры у женщин с низким АД. Кроме того, своевременное назначение МГТ с дрос­пиреноном, по данным исследования EURAS HRT, характеризовалось меньшим риском артериальных сердечно-сосудистых событий по сравнению с другими комбинациями МГТ, при том, что риск венозных осложнений не был выше», — сослалась на данные исследований проф. Козиолова.

В заключение Козиолова перечислила ситуации, когда гинеколог, принимая решение о назначении МГТ, должен направить пациентку к кардиологу. В первую очередь это наличие факторов сердечно-сосудистого риска (дислипидемия, гипергликемия, ожирение, повышение АД), ССЗ и хронической болезни почек, а также относительных противопоказаний к МГТ, связанных с тромбозом глубоких вен и тромбоэмболией легочной артерии в анамнезе.

Взгляд психиатра*

Профессор Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, докт.мед.наук Юрий Сиволап начал свое выступление с данных о распространенности депрессии. А согласно статистике, хотя бы один раз в жизни с нею сталкивается каждый седьмой человек в мире. При этом женщины — в два раза чаще, чем мужчины.

Депрессия является сопутствующим заболеванием для многих патологий, в частности таких, как инсульт, ишемическая болезнь сердца. Расстройства настроения характерны и для пациенток акушеров-гинекологов. В этом ряду — послеродовая депрессия, предменструальная дисфория, менопаузальная депрессия.

Гормональный фон может играть важную роль в проявлении менопаузальной депрессии, поэтому важно это учитывать при лечении и консультации пациенток. По данным исследований, МГТ может влиять на нейропсихическую сферу, оказывая благоприятное воздействие на настроение, уменьшая тревогу, улучшая когнитивные функции, нормализуя сон, усиливая либидо и в целом улучшая физическое самочувствие. Вместе с тем докладчик отметил, что полноценному лечению пациенток зачастую препятствуют бытующие в обществе предубеждения и страхи, в частности, перед гормональной терапией и антидепрессантами.

«Но что будет, если менопаузальную депрессию не лечить? Вполне возможно, что пациентка проживет меньше, с более низким качеством жизни и повышенным риском развития болезни Альцгеймера», — с сожалением констатировал проф. Сиволап.

Говоря о селективных ингибиторах обратного захвата серотонина (СИОЗС), которые служат препаратами первой линии в лечении климактерических расстройств при противопоказаниях к гормональной терапии, лектор предостерег врачей от назначения трициклических препаратов, призвав выбирать современные и безопасные антидепрессанты.

____________________
*Анжелик® и Анжелик® Микро не используются в качестве средств для лечения менопаузальной депрессии.
Показания к применению Анжелик® Микро: Заместительная гормональная терапия для лечения вазомоторных симптомов средней и тяжелой степени, связанных с менопаузой, у женщин с неудаленной маткой.
Регистрационный номер: ЛП-002845, актуальная версия инструкции от 04.07.2019.
Показания к применению Анжелик®:
- Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) расстройств, обусловленных дефицитом эстрогенов у женщин в постменопаузе с интактной маткой, не ранее чем через 12 месяцев после последней менструации.
- Профилактика остеопороза у женщин в постменопаузе с высоким риском переломов, при непереносимости или противопоказании к применению других лекарственных препаратов для профилактики остеопороза.
Регистрационный номер: П N016029/01, актуальная версия инструкции от 17.09.2019.

Если до 2000 года гормональная терапия применялась исключительно для лечения симптомов менопаузы, то в настоящее время рекомендуется придерживаться так называемой временной гипотезы: начатая до 60 лет МГТ оказывает защитный эффект от многих причин смертности, включая сердечную и ИБС.

Дефицит эстрогенов запускает комплекс нервно-психических, вегетососудистых и обменно-трофических нарушений, затрагивающий многие органы и системы. При этом исключительно на «приливы», симптомы урогенитальной атрофии и сексуальной дисфункции жалуются лишь 30% женщин. У остальных климактерический синдром выражается еще и в когнитивной дисфункции, бессоннице, депрессии, тревоге.

НА ПРАВАХ РЕКЛАМЫ
PP-ANG-RU-0146-1
Автор: Елена Яковлева
Фото: Олег Кирюшкин