Введение
Одним из возможных решений проблемы формирования полноценного рубца на матке является использование продуктов жизнедеятельности самих клеток – экстрацеллюлярных микровезикул (ЭМВ), известных своей способностью переносить биологически активные вещества, включая белки и генетический материал, между клетками организма.
Эти микровезикулы (экзосомы) привлекают особое внимание исследователей благодаря доказанной в экспериментальных исследованиях способности проникать в миометрий и модулировать репаративные процессы. Это позволяет использовать их для улучшения заживления операционного рубца. Исходя из имеющихся научных данных, мы выдвинули предположение, что применение ЭМВ способно существенно снизить риск осложнений после хирургического вмешательства и увеличить вероятность успешных самостоятельных родов в дальнейшем.
Цель исследования: проведение ретроспективного анализа течения послеоперационного периода и последующего родоразрешения у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения, прошедших терапию ЭМВ мезенхимальных стромальных клеток (МСК).
Материал и методы
Всего обследованы и родоразрешены 760 пациенток, разделенных на три группы.
Основная группа (60 пациенток): женщинам во время кесарева сечения вводили ЭМВ в зону наложенного шовного материала после завершения основного этапа операции. Все пациентки подписали информированное согласие на введение экзосом.
2-я группа (1-я контрольная): 600 женщин с рубцом на матке после кесарева сечения, у которых проведен ретроспективный анализ их повторного родоразрешения.
3-я группа (2-я контрольная): 100 пациенток с рубцом на матке без экзосомной поддержки.
Основные характеристики пациенток всех групп оказались сопоставимы: средний возраст составил около 27 лет. Статистический анализ возрастных показателей продемонстрировал отсутствие существенных различий между тремя рассматриваемыми подгруппами, что подтверждает однородность выборки относительно этого параметра.
Кроме того, согласно данным предварительного анкетирования и изучения медицинских карт участников, среди пациенток выявлена высокая частота хронических заболеваний воспалительного характера органов репродуктивной сферы, повышающих риски бесплодия. По итогам обследования уровень инфертильности составил порядка 10% среди обследованных женщин, при этом каждая седьмая представительница основной группы сталкивалась с проблемами наступления беременности.
Методология выделения ЭМВ заключалась в следующем: МСК выделяли из пуповины, полученной после кесарева сечения у здоровых женщин. Клетки культивировали в среде DMEM/F12 с добавлением фетальной бычьей сыворотки, антибиотиков и L-глутамина. ЭМВ собирали методом ультрацентрифугирования, проводили количественную и морфологическую оценку. Полученные частицы имели средний размер 124,2 нм и концентрацию 4,1×1010 частиц/мл.
Результаты исследования
Показатели оперативного вмешательства
Плановое кесарево сечение выполнено у 43,3% пациенток основной группы, экстренное – у 56,7%. Показания к операции включали ягодичное предлежание (80,8%), краевое предлежание плаценты (19,2%), дистресс плода (30%), слабость родовой деятельности (23,3%). Структура показаний в контрольных группах была схожей.
Процедура внутриматочного введения ЭМВ осуществлялась непосредственно во время хирургической операции. Для остальных пациенток применялись традиционные методики проведения оперативных вмешательств. Продолжительность самих операций, объемы кровопотерь сопоставлялись между всеми группами. Значимых отличий выявлено не было.
При сравнении периода нахождения в условиях стационара после проведенных операций обращалось внимание на существенное сокращение срока пребывания в больнице пациенток, прошедших процедуру экзосомной поддержки. У пациенток основной группы продолжительность послеоперационного койко-дня составила 4,35±0,51 сут. против 5,41±1,11 (2-я группа) и 5,15±1,64 (3-я группа) (p <0,05). Уровень лейкоцитов при выписке в основной группе был ниже: 10,9±1,79×109/л против 13,2 и 13,1×109/л в контрольных группах (p <0,05).
У пациенток основной группы, несмотря на достоверно больший безводный промежуток, не было послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений, тогда как у родильниц 1-й контрольной группы были зафиксированы осложнения течения послеродового периода: у 56/600 (9,3%) – в 33/600 (5,5%) диагностировался эндометрит и в 23/600 (3,8%) – лохиометра. Во 2-й контрольной группе также прослеживалась подобная динамика: в 6/100 (6%) случаях был зарегистрирован эндометрит и в 2/100 (2%) случаях – лохиометра.
Оценка состояния рубца
Мониторинг состояния рубцов после хирургического вмешательства выявил положительную динамику толщины мышечного слоя матки в области шва у пациенток, получивших лечение с применением экзосом.
Ультразвуковая диагностика подтвердила преобладание качественного однородного миометрия среди женщин, лечившихся с помощью ЭМВ-терапии. По данным УЗИ через 6 мес.:
- толщина миометрия в области рубца у пациенток с ЭМВ составила 7,86±0,91 мм против 6,73±0,46 и 6,9±1,02 мм;
- у 86,7% женщин основной группы рубец имел гомогенную структуру, без признаков истончения или «ниши»;
- в контрольных группах локальное истончение до <2 мм и эхонегативные включения зафиксированы у 23–25% пациенток.
МРТ показала аналогичные данные: толщина рубца – 8,14±1,04 мм (1-я группа) против 6,76±1,07 и 6,7±2,09 мм (p <0,01) в контрольных группах.
Родоразрешение при повторной беременности
Повторные беременности наступили у 8 женщин из основной группы, 60 – из 2-й группы, 40 – из 3-й группы. Самопроизвольные роды через естественные пути прошли у 5/8 (62,5%) пациенток с ЭМВ против 8,75 и 20% в контрольных группах. Повторное кесарево потребовалось в 91,2% (2-я группа) и 80% (3-я группа) случаев. Ни одного случая аномальной плацентации в группе с ЭМВ не зафиксировано.
Заключение
Интраоперационное введение ЭМВ МСК улучшает течение послеоперационного периода, способствует морфологически полноценному заживлению рубца на матке и достоверно повышает вероятность успешного самопроизвольного родоразрешения при повторной беременности. Отсутствие инфекционных осложнений, увеличение толщины рубца по данным УЗИ и МРТ, а также снижение потребности в повторных кесаревых сечениях подтверждают эффективность и клиническую значимость метода. Применение ЭМВ может стать перспективным направлением в акушерской терапии.
Список литературы по запросу в редакции.
____________________
*Подготовка и сокращение материала: Мубаракшина О.А., к.м.н., доцент кафедры клинической фармакологии, Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко, Воронеж
