– Расскажите о современных трендах развития акушерства. Какие технологии в диагностике и лечении применимы в настоящее время?
– Современное акушерство больше направлено на развитие перинатальной медицины, т.е. медицины плода. В настоящее время появились возможности проведения обследования и лечения еще не рожденному ребенку для того, чтобы улучшить перинатальные и неонатальные исходы. Ключевой составляющей успеха является своевременная диагностика осложнений беременности и аномалии развития плода. И уже после правильно выставленного диагноза мы можем проводить внутриутробное лечение, которое бывает консервативным (при помощи лекарственных препаратов, назначаемых беременной) и хирургическим.
– Каковы современные методы диагностики осложнений беременности и аномалий развития плода на ранних сроках?
– В основном это методы визуализации. Прежде всего следует назвать ультразвуковую диагностику (УЗИ). Также сейчас широко внедряется магнитно-резонансная томография (МРТ) плода. Благодаря этим методам, уже начиная с I триместра беременности у врача есть возможность диагностировать аномалии развития.
Также используются методики генетического обследования плода. Они могут быть инвазивными или неинвазивными. Начиная с I триместра беременности есть возможность проведения неинвазивного генетического скрининга. Берется кровь матери, определяется ДНК плода, и эти данные позволяют исследовать наиболее часто встречаемые хромосомные аномалии.
– При каких осложнениях беременности, нарушениях состояния или аномалиях развития плода возможно проведение внутриутробного лечения?
– В наше время спектр патологий, при которых возможно проведение внутриутробного лечения, расширяется. Консервативное лечение применяется, как правило, при нарушениях ритма сердца плода. Важно понимать, что это фатальные осложнения и, если не проводить внутриутробное лечение, ребенок может погибнуть. Беременная женщина принимает препараты, направленные на стабилизацию ритма сердца плода. Это позволяет без инвазивного вмешательства выровнять ритм сердца будущего ребенка, а иногда даже полностью вылечить его внутриутробно.
Если говорить про хирургическое лечение, то его развитие началось с применения пункционных методик, лечения кордоцентезом и внутриутробным переливанием эритроцитарной массы плоду при гемолитической болезни плода. Хирургические методики начали развиваться с 1990-х гг. при осложнениях монохориального многоплодия, таких как фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС), синдром обратной артериальной перфузии (СОАП), синдром анемии-полицитемии (САП). Это специфические осложнения монохориального многоплодия, когда проводится фетоскопическое лечение. Тончайшими эндоскопическими инструментами диаметром 3 мм входят в амниотическую полость одного из плодов и коагулируют патологические анастомозы плаценты.
Также внутриутробная хирургия применятся при аномалии формирования нервной трубки плода Spina bifida. Врач может внутриутробно закрыть сформировавшийся дефект в позвоночнике и коже, который оголяет спинной мозг.
Как пункционные, так и фетоскопические методики применяются и при таких аномалиях, как крестцово-копчиковая тератома, при кистозно-аденоматозном пороке легких, для улучшения состояния плода внутриутробно. При помощи внутриутробной хирургии лечат диафрагмальные грыжи, нарушения формирования мочеполовой системы, некоторые аномалии развития сердца.
В современном мире показания для внутриутробного вмешательства с каждым готом расширяются. Появляется больше возможностей, совершенствуется оборудование. Главное, что врачи и пациенты уже готовы к этому. Если двадцать лет назад многие боялись внутриутробных вмешательств, не понимали, иногда даже прерывали беременность, то сейчас смотрят на это совсем по-другому. Количество операций увеличивается с каждым годом.
– Расскажите, какие методы внутриутробного лечения применяются в вашем отделении.
– У нас применяются все современные методы, поскольку наш Центр является флагманом акушерства в России. Мы имеем самые широкие возможности, и главное, у нас есть желание проводить такие сложные операции.
Важно отметить, что внутриутробная хирургия плода – это мультидисциплинарная работа. Так, например, у нас в отделении много пациентов с нарушениями ритма сердца. Их мы ведем совместно с неонатальными кардиологами.
Внутриутробная коррекция Spina bifida осуществляется совместно с нейрохирургами. Это открытая, лапаротомическая операция, при которой делается разрез на матке при беременности на сроке 24–25 нед., спинка плода выводится в рану, а затем нейрохирурги закрывают дефект. После этого ребенок обратно погружается в полость матки, матку зашивают, излившиеся околоплодные воды замещают подогретым физиологическим раствором, зашивают переднюю брюшную стенку и далее беременность вынашивается до максимального срока. У нас сложилось эффективное сотрудничество и надежное партнерство с высококвалифицированными нейрохирургами и неврологами из НИКИ педиатрии им. акад. Ю.Е. Вельтищева. Мы сотрудничаем с ними с 2019 г. и уже провели более 50 совместных операций.
В нашем отделении проведено более 500 операций по осложнениям монохориального многоплодия. Этот показатель сопоставим с ведущими мировыми клиниками.
Конечно, ведется работа и по другим аномалиям развития. Мы осуществляем пункции и установку шунтов при кистозно-аденоматозном пороке легкого. Проводим цистоскопии, операции по шунтированию мочевого пузыря при клапане задней уретры. Также у нас осуществляется хирургическое вмешательство при таком патологическом состоянии, как амниотические тяжи. Это формирование соединительнотканных тяжей в амниотической полости плода, которые мешают развитию ребенка. Они запутывают ножки, ручки, иногда вплоть до ампутации. Для того чтобы не было стягивания, их необходимо разрушить. Это деликатная, кропотливая работа. Используются очень тонкие инструменты. Врач действует максимально осторожно. При этом слишком долгая продолжительность операции может привести к прерыванию беременности. Поэтому при всей осторожности необходимо работать по возможности быстро.
– Какие преимущества дает внутриутробное лечение по сравнению с лечением после рождения?
– В некоторых случаях внутриутробное лечение необходимо, для того чтобы спасти ребенка. Например, если речь идет об осложнениях монохориального многоплодия, без своевременной операции беременность либо прервется, либо дети погибнут сразу после рождения.
При обструкции нижнего мочевого тракта мочеполовой системы у плода нет нормального оттока мочи. Это приводит к тому, что почки фатально повреждаются. Ребенок родится с тяжелой почечной недостаточностью, которая потребует трансплантации. Если вовремя сделать внутриутробную операцию и восстановить пассаж мочи, ребенок родится с сохранившейся функцией почек.
При кистозно-аденоматозном пороке легкого образуются большие кисты в легких, смещающие сердце. Развивается сердечная недостаточность и неиммунная водянка плода, что тоже может привести к гибели. Пунктируя кисты, ставя в них шунты, мы сохраняем работу сердца плода. Состояние ребенка внутриутробно нормализуется, и он рождается без такого серьезного осложнения, как неиммунная водянка.
Операции, которые проводятся при Spina bifida, позволяют существенно улучшить неврологический прогноз. Открытый дефект позвоночника приводит к тому, что нарушается отток ликвора и развивается вентрикуломегалия, что после рождения приводит к гидроцефалии и тяжелым нарушениям состояния головного мозга. Внутриутробная операция позволяет остановить ликворею и предотвратить отрицательное влияние околоплодных вод на корешки спинного мозга. Состояние ребенка либо нормализуется, либо стабилизируется (перестает ухудшаться). Вентрикуломегалия не нарастает, после рождения ребенку нет необходимости проводить операцию по закрытию дефекта и шунтированию гидроцефалии, тем самым мы улучшаем неврологический прогноз для ребенка.
