В рамках секционного заседания «Технологии, меняющие качество жизни, – аппаратные методы в эстетической гинекологии» выступила президент европейского отделения в Стамбуле Ассоциации институтов сексуального здоровья, генеральный секретарь Ассоциации психосоматической гинекологии и акушерства, д.м.н. Селжен Бахадыр (Турция). Свой доклад она посвятила применению вагинального эстрогена в ультранизких дозах при генитоуринарном менопаузальном синдроме (ГУМС).
Что происходит после менопаузы
В начале выступления Селжен Бахадыр напомнила, что климактерический период занимает достаточно продолжительное время, в течение которого постепенное снижение уровня эстрогенов вызывает системные изменения в урогенитальных тканях. Уже в 40–45 лет в организме могут начаться процессы, ведущие к вульвовагинальной атрофии. В постменопаузе происходит существенное снижение уровня эстрогенов, что неизбежно ведет к целому ряду изменений. В это время женщина сталкивается с такими неприятными симптомами, как сухость влагалища, болезненный половой акт, снижение либидо, приливы, бессонница, тревожность, повышенная потливость и др.
Снижение уровня эстрогенов ведет к изменениям во влагалище, вульве, уретре, мочевом пузыре. Со временем симптомы только прогрессируют, поэтому женщине необходимо своевременное адекватное лечение. Дефицит эстрогена приводит к истончению слизистой, повышению pH влагалища, снижению уровня гликогена. Все это негативно влияет на самочувствие. Признаками атрофии слизистой влагалища являются сухость, диспареуния, зуд, жжение и проблемы с мочеиспусканием. Многие женщины также страдают от рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей и недержания мочи.
Селжен Бахадыр отметила, что термин «вульвовагинальная атрофия» недостаточно точно отражает процессы, происходящие в организме женщины в постменопаузе. В настоящее время медики называют данное состояние «генитоуринарный менопаузальный синдром» (ГУМС), поскольку он связан также с сексуальной дисфункцией и проблемами с мочеиспусканием. Этот термин полнее описывает проблему и позволяет точнее подобрать терапию. Данное изменение терминологии поддерживается Североамериканским обществом по менопаузе (North American Menopause Society, NAMS)1.
ГУМС влияет не только на сексуальное здоровье, но и на состояние женщины в целом. Поэтому, даже если пациентка не живет половой жизнью, ей необходимо своевременное лечение2.
С ГУМС сталкиваются около 80% женщин1. К сожалению, этот синдром часто остается недиагностированным. Женщины нередко считают проявления ГУМС естественным следствием старения. И даже на приеме у врача они могут не рассказать о симптомах, если их специально об этом не спросить. При этом исследования показали: примерно только каждый третий врач задает пациенткам вопросы по поводу их сексуальности. Для своевременной диагностики ГУМС необходим более проактивный подход3.
Селжен Бахадыр представила результаты исследования AGATA4, в которое были включены 913 женщин в возрасте 59,3±7,4 года. У 79,1% из них был диагностирован ГУМС. В результате сделан вывод, что данный синдром достаточно широко распространен у женщин в постменопаузе и необходимо принять меры по улучшению его своевременной диагностики и надлежащего лечения.
Чем поможет эстриол?
Одним из препаратов, применяемых при атрофическом вагините для снижения сухости влагалища, является вагинальный гель «Блиссель»5. Он содержит эстриол в дозировке 50 мкг/г. Селжен Бахадыр подчеркнула, что использует данный препарат в своей практике и получает хорошие результаты от его применения.
Преимуществами эстриола можно назвать высокую селективность к бета-рецепторам, низкое системное действие. Эстриол обладает относительно низким сродством к рецепторам в эндометрии и тканях молочной железы. При местном вагинальном введении препарат действует непосредственно на чувствительные к эстрогену ткани нижних отделов мочеполовой системы, облегчая симптомы вагинальной атрофии.
Международные эксперты рекомендуют местное лечение вагинальными эстрогенами при ГУМС. В частности, NAMS и Европейское общество по менопаузе и андропаузе (European Society for Menopause and Andropause, EMAS) согласны в том, что местное использование низких доз эстрогена – «золотой стандарт» лечения вагинальной атрофии.
В соответствии с рекомендациями EMAS, применение местных эстрогенов в низких дозах может позволить не только снизить симптомы вульвовагинальной атрофии, но и улучшить мочеиспускание и снизить риск проникновения инфекций. При благоприятных результатах терапии применение местных эстрогенов возможно длительное время. При этом нет необходимости постоянно контролировать толщину эндометрия или использовать прогестерон для его защиты6.
Международная федерация акушерства и гинекологии (International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO) в своем позиционном документе от 2024 г. закрепила среди стандартных форм первой линии менопаузальной гормональной терапии применение вагинального геля с эстриолом в дозировке 50 мкг/сут.7
Проверено на практике
Селжен Бахадыр упомянула исследование, в котором сравнивалась фармакокинетика и действие вагинальных препаратов с эстриолом. В исследование входили 36 женщин, которые случайным образом были поделены на группы, использующие вагинальные гели с эстриолом в дозировке 50 мкг/г, 1 мг/г или плацебо8. В результате препарат с дозировкой 50 мкг/г оказал сопоставимое с другими дозировками действие в плане лечения вагинальной атрофии. При этом он продемонстрировал благоприятный профиль безопасности и низкую системную абсорбцию эстриола.
Вагинальные средства гормональной терапии при менопаузе (закреплены документом FIGO-2024 как стандарт клинической практики)7:
- вагинальные таблетки с эстрогеном (эстрадиол), 10 мкг
- вагинальное кольцо с эстрогеном (эстрадиол), 7,5 мкг/24 ч
- крем с эстриолом, 500 мкг/сут.
- гель с эстриолом, 50 мкг/сут.
- вагинальные капсулы с проместриеном, 10 мг
- вагинальные суппозитории с прастероном (дегидроэпиандростерон), 6,5 мг
Другое исследование было посвящено изучению действия эстриола в дозировке 50 мкг/г. В него входили 167 женщин, которые были разделены на две группы: 114 получали препарат, а 53 – плацебо. После 12 нед. терапии было показано превосходство эстриола по сравнению с плацебо. У женщин уменьшилась сухость влагалища, улучшились показатели pH, снизились симптомы вагинальной атрофии. При этом побочные эффекты в обеих группах были сопоставимы9.
Компания проводила пострегистрационные клинические испытания, которые были направлены на изучение роли препарата в поддержании женского здоровья и влияния на качество жизни (BLISSAFE10, BLISSURE11, BLISSET12). Исследования показали, что препарат способствует снижению диспареунии, сухости, жжения и зуда (иногда уже после первого применения), уменьшению риска развития инфекций мочевыводящих путей, при этом имеет благоприятный профиль безопасности. Применение данного геля оказало позитивное влияние на сексуальное здоровье и качество жизни женщин в постменопаузе13. Блиссель разработан в соответствии с последними рекомендациями международных обществ по менопаузе.
Удобство применения и точность дозировки
Препарат «Блиссель» вводят во влагалище с помощью аппликатора, который состоит из одноразовой канюли и многоразового поршня. Это делают вечером, перед сном. Метка на канюле позволяет точно отмерять одну дозу, содержащую 50 мкг эстриола. Препарат применяют в соответствии с назначением врача. В начале лечения рекомендуется вводить одну дозу в сутки в течение трех недель. Поддерживающая терапия может включать применение по одной дозе два раза в неделю. Продолжительность лечения определяет врач. Оно может быть достаточно длительным.
Селжен Бахадыр отметила, что мы все привыкли к эффективности Овестина, но часто задаемся вопросом о необходимости дозы в 500 мкг. Блиссель содержит всего 50 мкг эстриола, что в 10 раз меньше, а значит, вы можете быть уверены в минимальном системном воздействии и максимальной безопасности для ваших пациенток, особенно при длительной терапии. При этом благодаря уникальной мукоадгезивной формуле гель прилипает к слизистой, обеспечивает длительный контакт и медленное высвобождение эстриола, а его эффективность сравнима с препаратами с более высокой дозой. И что особенно важно: отсутствие влияния на эндометрий подтверждено клиническими исследованиям, что дает нам научное обоснование для выбора и защищает от рисков гиперплазии.
Уникальная технология позволяет достигать выраженного терапевтического эффекта даже при революционно низкой дозе в 50 мкг. Это умная доставка в действии: «Эта технология кардинально меняет подход к лечению ВВА. Это не просто еще один эстриол, это фармакокинетическая инновация!»
Завершая свое выступление, Селжен Бахадыр подчеркнула, что Блиссель – это первая линия патогенетической терапии ВВА/ГУМС, и применение вагинального эстриола в современных ультранизких дозах действительно может изменить жизнь многих женщин к лучшему.
Литература
1 The NAMS 2020 GSM Position Statement Editorial Panel. The 2020 genitourinary syndrome of menopause position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2020 Sep;27(9):976-992.
2 Lester J., Pahouja G., Andersen B., Lustberg M. Atrophic Vaginitis in Breast Cancer Survivors: A Difficult Survivorship Issue. J Pers Med. 2015;5(2):50-66.
3 Zéler A., Troadec C. Doctors Talking About Sexuality: What Are the Patients' Feelings? Sex Med. 2020 Dec;8(4):599-607.
4 Palma F., Volpe A., Villa P., Cagnacci A.; Writing group of AGATA study. Vaginal atrophy of women in postmenopause. Results from a multicentric observational study: The AGATA study. Maturitas. 2016 Jan;83:40-4.
5 Инструкция ЛП-№(003792)-(РГ-RU).
6 Hirschberg A.L., Bitzer .J, Cano A. et al. Topical estrogens and non-hormonal preparations for postmenopausal vulvovaginal atrophy: An EMAS clinical guide. Maturitas. 2021 Jun;148:55-61.
7 Genazzani A.R., Divakar H., Khadilkar S.S. et al. Counseling in menopausal women: How to address the benefits and risks of menopause hormone therapy. A FIGO position paper. Int J Gynaecol Obstet. 2024 Feb;164(2):516-530.
8 Delgado J.L., Estevez J., Radicioni M. et al. Pharmacokinetics and preliminary efficacy of two vaginal gel formulations of ultra-low-dose estriol in postmenopausal women. Climacteric. 2016 Apr;19(2):172-80. doi: 10.3109/13697137.2015.1098609. Epub 2015 Nov 19. Erratum in: Climacteric. 2016 Apr;19(2):ii.
9 Cano A., Estévez J., Usandizaga R. et al. The therapeutic effect of a new ultra low concentration estriol gel formulation (0.005% estriol vaginal gel) on symptoms and signs of postmenopausal vaginal atrophy: results from a pivotal phase III study. Menopause. 2012 Oct;19(10):1130-9.
10 Hirschberg A.L., Sánchez-Rovira P., Presa-Lorite J. et al. Efficacy and safety of ultra-low dose 0.005% estriol vaginal gel for the treatment of vulvovaginal atrophy in postmenopausal women with early breast cancer treated with nonsteroidal aromatase inhibitors: a phase II, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Menopause. 2020 May;27(5):526-534.
11 Muiños Fernández N., Martínez Salamanca J.I., Pardo González de Quevedo J.I. et al. Efficacy and safety of an ultra-low-dose 0.005 % estriol vaginal gel in the prevention of urinary tract infections in postmenopausal women with genitourinary syndrome of menopause: A randomized double-blind placebo-controlled trial. Maturitas. 2024 Dec;190:108128.
12 Lázaro-Carrasco de la Fuente J., Cuerva González M., González Rodríguez S. et al. Early Effect of 0.005% Estriol Vaginal Gel on Symptoms and Signs of Vulvovaginal Atrophy. J Menopausal Med. 2022 Aug;28(2):60-69.
13 Caruso S., Cianci S., Amore F.F. et al. Quality of life and sexual function of naturally postmenopausal women on an ultralow-concentration estriol vaginal gel. Menopause. 2016 Jan;23(1):47-54.
