Пренатальная диагностика эмбриональных грыж у плода, обычно не вызывает трудностей и позволяет выявить порок на ранних сроках. Частота их встречаемости может колебаться от 0,6 до 5 на 10 000 беременностей. Грыжи подразделяются по размеру (малые, средние и большие). По состоянию грыжевых оболочек осложненные и неосложненные. Сочетание дивертикула Меккеля и омфалоцеле малых размеров достаточно редкое, требующее внимательности неонатологов.
Дивертикул Меккеля представляет собой выпячивание тонкой кишки, которое развивается по причине неполной облитерации желточного или омфаломезентериального протока между 7-й и 8-й неделями беременности2. Пренатальная диагностика данной патологии может быть затруднена из-за неспецифичности ультразвуковой картины3.
Анатомически дивертикул Меккеля является истинным дивертикулом, содержащим все слои тонкой кишки. Его слизистая оболочка часто представляет гетеротопический тип ткани. Это могут быть ткани желудка, поперечной ободочной или двенадцатиперстной кишки (80–88%), а также поджелудочной железы. Поскольку слизистая желудка вырабатывает соляную кислоту и пепсин, это может стать предпосылкой для возникновения пептической язвы в подвздошной кишке и дивертикуле, а также привести к осложнению в виде перфорации или кровотечения.
Клиническое наблюдение
Доношенный крупновесный (3820 г) мальчик у женщины 29 лет от второй беременности, протекавшей без осложнений. Пренатальный скрининг I, II и III триместров не выявил отклонений в развитии. Роды произошли самопроизвольно и своевременно. Состояние новорожденного было оценено на 8–9 баллов по шкале Апгар. Ребенок приложен к груди в родильном блоке.
При клиническом осмотре в родильном зале обнаружено кистозное образование в основании пуповины, которое к первым суткам жизни увеличилось в размере в 1,5 раза.
При пальпации кистозного образования в его составе обнаружена тяжистая структура и возникающее ощущение урчания под руками. Живот мягкий, безболезненный. Нарушения толерантности к энтеральной нагрузке нет. Стул самостоятельный, без примесей.
При ультразвуковом исследовании мягких тканей в толще пуповинного остатка определяется цилиндрическая структура протяженностью 17–18 мм, эхографическая картина соответствует спавшейся петле кишечника с минимальным количеством газа в просвете.
Учитывая риски возможных осложнений, ребенку выполнено оперативное лечение: ревизия органов брюшной полости; резекция участка подвздошной кишки, несущей дивертикул Меккеля; илео-илео анастомоз; пластика передней брюшной стенки местными тканями.
Оболочки грыжевого мешка иссечены по границе с кожей. Выделены и перевязаны сосуды пуповины.
Обнаружен урахус. Последний прошит, перевязан, погружен кисетным швом. К оболочкам пуповины подпаяна подвздошная кишка с дивертикулом Меккеля. Выполнена клиновидная резекция дивертикула. Наложен илео-илео анастомоз однорядным узловым серозно-мышечным швом. Анастомоз герметичен, проходим. Петли погружены в брюшную полость. Мобилизованы апоневроз и мышцы передней брюшной стенки. Дефект передней брюшной стенки ушит. В поперечном направлении узловыми швами выполнена укрепляющая мышечно-апоневротическая дубликатура. Рана ушита внутрикожным кисетным швом с формированием кожного пупка.
После операции ребенок на протяжении 35 ч находился на искусственной вентиляции легких. На 22-е сутки жизни он был выписан на амбулаторный этап.
Выводы
Во избежание осложнений в подобных случаях необходимо проводить внимательный осмотр пуповины в родильном зале. Осуществлять наложение зажима на 10–15 см дистальнее образования пуповины. Важно обеспечить пребывание ребенка в подразделениях центра до полного отпадения пуповинного остатка. «Золотым стандартом» диагностики является ультразвуковое исследование образований пуповины. Большую роль играет междисциплинарное взаимодействие и преемственность структурных подразделений центра.
____________________
1 Meckel J.F. Über die Divertickel am Darmkanal. Archiv für die Physiologie, Halle. 1809;9:421-453.
2 Трифонова Н.С., Александров Л.С., Ищенко А.И. и др. Кистозные образования брюшной полости у плода: сложности диагностики. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2024;23(5):136–140. DOI: 10.20953/1726-1678-2024-5-136-140.
3 Кржижановский А., Kондрацка А., Cтупак А., Квасьневска А. Пренатальная диагностика дивертикула Меккеля у плода. Акушерство и гинекология. 2017;5:144-51.
