Частота врастания плаценты возрастает по мере увеличения числа оперативных родоразрешений в анамнезе. Рубец на матке является анатомической зоной, в которой нарушены условия нормальной децидуализации и создаются предпосылки для инвазии трофобласта в миометрий. Именно поэтому сочетание рубца и низкой локализации плаценты следует рассматривать как ситуацию высокого риска, требующую активного исключения PAS еще на антенатальном этапе.
Клиническая значимость врастания плаценты определяется не самим фактом аномального прикрепления плаценты, а его последствиями. Наиболее опасными осложнениями являются массивная кровопотеря, необходимость массивной гемотрансфузии, повреждение соседних органов, а также гистерэктомия у женщины репродуктивного возраста. В связи с этим подозрение на PAS должно возникать до начала родовой деятельности и до появления симптомов кровотечения.
Первым этапом диагностики является экспертное ультразвуковое исследование. К наиболее значимым эхографическим признакам PAS относятся множественные плацентарные лакуны, истончение или отсутствие визуализируемого миометрия в зоне имплантации, нарушение четкой границы между плацентой и маточной стенкой, а также атипичная васкуляризация при цветовой допплерографии(ЦДК). В то же время отсутствие типичных ультразвуковых признаков не исключает врастание плаценты при сохраняющемся высоком клиническом риске.
Магнитно-резонансная томография используется для уточнения диагноза и степени врастания. Она может быть полезна при неясной ультразвуковой картине, а также при подозрении на врастание плаценты в мочевой пузырь, параметрий или другие смежные структуры. Вместе с тем МРТ не должна подменять экспертное УЗИ и не является методом первичного скрининга у всех пациенток с рубцом на матке.
При подозрении на PAS пациентка должна быть направлена в стационар III уровня (перинатальный центр/акушерский стационар высшей группы), где возможны мультидисциплинарное ведение, готовность к массивной трансфузии, участие уролога, сосудистого хирурга, анестезиолога-реаниматолога и трансфузиолога. Ключевым принципом является плановое родоразрешение до начала родовой деятельности и кровотечения. Выжидательная тактика до начала родовой деятельности или развития кровотечения недопустима ввиду резко возрастающего риска неотложного хирургического вмешательства.
В современной практике все большее значение приобретает органосохраняющая хирургическая тактика. В ряде клинических ситуаций предпочтение отдается донному кесареву сечению с метропластикой, что позволяет сохранить матку и репродуктивный потенциал пациентки. Однако такой подход оправдан только при наличии опыта у хирургической команды, надлежащего оснащения и условий специализированного центра. При недостаточном объеме ресурсов гистерэктомия остается безопасной и обоснованной альтернативой.
Наряду с совершенствованием хирургической тактики при PAS обсуждаются и дополнительные методы снижения интраоперационной кровопотери. Одним из таких подходов является REBOA – временная баллонная окклюзия аорты. Имеющиеся данные свидетельствуют, что эта технология может быть полезна у тщательно отобранных пациенток, однако она требует технической готовности, обученной команды и четко выстроенного анестезиологического протокола. REBOA следует рассматривать не как замену базовой тактики, а как вспомогательный инструмент в специализированном центре.
После родоразрешения пациентка нуждается в динамическом наблюдении, особенно при органосохраняющем подходе. В раннем послеоперационном периоде необходимо контролировать объем кровопотери, признаки инфекционных осложнений и состояние матки по данным ультразвукового исследования. Не менее важно подробно информировать пациентку о риске отсроченных осложнений и тщательно документировать объем выполненного вмешательства, поскольку риск PAS в последующих беременностях остается повышенным.
Таким образом, женщина с рубцом на матке и предлежанием или низким расположением плаценты должна рассматриваться как пациентка с подозрением на PAS до тех пор, пока экспертное ультразвуковое исследование не исключит этот диагноз. Решающее значение имеют раннее распознавание риска, правильная маршрутизация и выполнение родоразрешения в учреждении, располагающем необходимыми кадровыми и техническими ресурсами. Именно такой алгоритм позволяет снизить частоту тяжелых материнских осложнений и сохранить репродуктивную функцию в тех случаях, где это клинически оправдано.
Список литературы по запросу в редакции.
