Клинический случай
На прием обратилась пациентка М., 38 лет, с жалобами на аномальные маточные кровотечения (АМК) до 10 дней, бесплодие. Обращало на себя внимание большое число сопутствующих заболеваний: акромегалия, гипофизарный гигантизм, макроаденома гипофиза, болезнь Гиппеля–Линдау, множественные кисты печени, щитовидной железы, ангиомы кожи, эпилепсия, поликистозная болезнь почек. Из анамнеза известно, что с менархе АМК, а также постепенное увеличение носа, асимметричное увеличение руки и ноги. В 2019 г. по МРТ головного мозга выявлено объемное образование селлярной области 12 мм. Однако на прием пациентка обратилась лишь спустя 1,5 года, когда впервые было выявлено повышение соматотропного гормона (СТГ) и инсулиноподобного фактора роста (ИФР-1), что позволило установить диагнозы «акромегалия», «соматотропинома». Предложена медикаментозная терапия, которую пациентка не начала. В тот же период проведена миомэктомия с максимальным размером узла 82 мм, однако АМК не изменились.
К 2021 г. беременность не наступила, а АМК персистировали, по поводу чего проведена гистероскопия (ГС), раздельное диагностическое выскабливание (РДВ). По гистологическому заключению выявлены полипы эндометрия (ПЭ). После операции объем АМК не изменился, и пациентке были назначены КОК, что также не уменьшило АМК, отменила через 6 мес. В конце 2021 г. инициирована медикаментозная терапия акромегалии октреотидом и каберголином, а затем повторная ГС, РДВ – выявлен рецидив ПЭ и гиперплазия эндометрия (ГЭ). Назначены препараты агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ) на 6 мес. на фоне аменореи, однако после отмены снова АМК, после очередной ГС, РДВ выявлен рецидив ГЭ и ПЭ. Далее пациентка вступила в программу вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) с донорским ооцитом, трижды проведен перенос эмбриона, однако беременность не наступила.
В июне 2023 г. снова ГС, РДВ, снова рецидив ГЭ, после чего возобновила аГнРГ и обратилась на прием в отделение гинекологической эндокринологии (ОГЭ) НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова. Таким образом, перед специалистами стояла задача найти причины АМК и рецидивирующей патологии эндометрия, предотвратить их, улучшить качество жизни и возобновить планирование беременности.
При обследовании установлено: цикл регулярный, дисменорея и тазовые боли отсутствуют. По УЗИ органов малого таза выявлены субсерозно-интерстициальные узлы миомы малых размеров 10, 22 мм, эндометрий и яичники без особенностей. Стандартный гинекологический гормональный профиль, включая ФСГ, ЛГ, эстрадиол, ТТГ, пролактин, тестостерон общий, в пределах референсных значений. Индекс массы тела на нижней границе нормы – 19,3. То есть факторы риска ГЭ (олигоменорея и избыточная масса тела) не выявлены у данной пациентки. Далее были проанализированы причины АМК согласно международной классификации PALM-COEIN. Категорией исключения остались АМК-Е, нарушения, связанные с молекулярными изменениями эндометрия. Для выявления потенциальной связи с данными нарушениями была проанализирована соматическая патология пациентки. У пациентки отмечено несколько заболеваний, ассоциированных с гиперпролиферацией, но наиболее значимой представляется соматотропинома – аденома гипофиза, взывающая избыточную секрецию соматотропина (СТГ) – гормона роста. Гиперпродукция СТГ стимулирует синтез в печени ИФР-1, вызывающий чрезмерный рост костей, хрящей и других тканей, включая эндо- и миометрий. Помимо секреции в печени, ИФР-1 вырабатывается локально в эндометрии, стимулирует синтез эстрогеновых рецепторов, тем самым потенцируя действие эстрогенов. ИФР-1 также через ИФР-1-рецепторы в эндометрии индуцирует сигнальные пути PI3K/Akt, MAPK, усиливающие пролиферацию, ангиогенез, малигнизацию. Неконтролируемая активность ИФР-1, аналогичная неконтролируемому действию эстрогена, может привести к чрезмерной пролиферации эндометрия и способствовать развитию ГЭ и раку эндометрия (РЭ). Женщины с соматотропиномой часто испытывают нарушения менструального цикла, включая как олиго-, аменорею, так и АМК (до 40–80,9%), миомы матки больших размеров (33–42%), аденомиоз (14–25%), гиперплазию эндометрия (11–15%).
Проанализировав результаты предыдущих обследований, отмечено отсутствие контроля СТГ, ИФР-1 и МРТ гипофиза, пациентке рекомендована оценка данных показателей. В то же время единственным эффективным лечением АМК оказались препараты группы аГнРГ, назначавшиеся коротким курсом. Назначение дольше 6 мес. сопряжено с риском потери костной массы и климактерическим синдромом (КС), ввиду чего терапия прекращалась. Нами было рекомендовано продолжить аГнРГ до уточнения диагноза и назначение add-back-терапии эстрадиола гемигидрат 0,5 мг + дидрогестерон 2,5 мг, что позволит предотвратить КС и потерю костной ткани.
При контрольном исследовании установлено: уровень ИФР-1 сохранялся повышенным, а соматотропинома увеличилась с 12 до 18 мм. Учитывая прогрессирование аденомы, рецидивирующие АМК и гиперпластические процессы эндометрия, вероятно связанные с соматотропиномой, не поддающиеся медикаментозной коррекции, пациентка направлена на консультацию нейрохирурга. В феврале 2024 г. проведено удаление аденомы гипофиза. После периода восстановления у пациентки отмечаются менструации умеренного объема по 5 дней через 28–40 дней. При контрольном исследовании показатели половых гормонов в норме, по УЗИ патологии эндометрия не выявлено.
Заключение
Учитывая длительный период без АМК, нормальные показатели контрольного обследования, можно полагать, что основной причиной АМК и рецидивирующей патологии эндометрия выступала соматотропинома. Тщательный анализ соматических и эндокринных заболеваний позволил выявить причины гинекологической патологии, а длительный период назначения диферелина с add-back-терапией позволил купировать АМК, предотвратить повторные гистероскопии, анемию и улучшить качество жизни до удаления соматотропиномы.
Литература
1. Sekulovski N. et al. Insulin signaling is an essential regulator of endometrial proliferation and implantation in mice. FASEB J. 2021 Apr;35(4):e21440. DOI: 10.1096/fj.202002448R.
2. Liu F.T. et al. The Potential Role of Growth Hormone on the Endometrium in Assisted Reproductive Technology. Front Endocrinol (Lausanne). 2020 Feb 14:11:49. DOI: 10.3389/fendo.2020.00049.
3. Singh S. et al. Effect of octreotide on endometriosis in acromegaly: Case report with review of literature. Indian J Endocrinol Metab. 2014 Mar;18(2):241-4. DOI: 10.4103/2230-8210.129122.
4. Dai C. et al. Insulin-like growth factor 1 regulates growth of endometrial carcinoma through PI3k signaling pathway in insulin-resistant type 2 diabetes. Am J Transl Res. 2016 Aug 15;8(8):3329-36.
5. Луценко А.С. и др. Патогенетическая связь метаболических нарушений и гинекологической патологии при акромегалии: представление клинического случая. Ожирение и метаболизм. 2017;14(3):59-63. DOI: 10.14341/omet2017359-63.
