О новом качестве современной медицины
Заместитель Министра здравоохранения РФ, профессор Татьяна Владимировна Яковлева приветствовала участников конгресса от имени Минздрава и поблагодарила врачей за достижения, которые с их помощью демонстрирует сегодняшняя медицина. Материнская смертность за 4 месяца 2016 года впервые достигла исторического минимума: в некоторых регионах она равна нулю, в среднем по России составляет 10,1%. Младенческая смертность составляет 6,1%, причем в большинстве регионов эта статистика приблизилась к европейскому уровню. Однако, как отметила замминистра, гинекологам России еще есть над чем работать, поскольку 52% всех выявляемых онкозаболеваний – это рак женских половых органов. Профессор Яковлева призвала медиков мотивировать женщин к диспансеризации. «Каким будет женское здоровье – таким станет будущее России», – резюмировала замминистра здравоохранения РФ.
Академик РАН, профессор, директор ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Геннадий Тихонович Сухих начал свое выступление с демонстрации видео о визите в новый корпус Центра Президента России В.В. Путина накануне Дня защиты детей. Президент осмотрел отделение реанимации, новые операционные блоки, поздравил рожениц с выпиской и поблагодарил академиков Г.Т. Сухих и Л.В. Адамян за их работу. Геннадий Тихонович Сухих, в свою очередь, выразил особую признательность руководству страны, правительству и Минздраву за помощь, которую они оказывают Институту, назвав ее «большими кредитами, которые предстоит отработать».
В своей речи Геннадий Тихонович напомнил коллегам о том, что сегодня мы живем в «постгеномную эру». Он назвал эпигенетическое профилирование той частью молекулярной биологии, которая имеет рефлексию в абсолютно все виды гинекологической патологии.
Вита Сеникас, профессор акушерства и гинекологии Университета МакГилла в Канаде, выступила с лекцией о вспомогательных репродуктивных технологиях и их положительном и отрицательном влиянии на акушерство. Она отметила, что в Европе продолжает расти процент женщин, делающих ставку сначала на карьеру и только к 45 годам желающих забеременеть. Пары, имеющие трудности с зачатием ребенка (а из-за распространения позднего материнства их становится все больше), обращаются к помощи медицины, чтобы родить желанного ребенка. Поэтому доля рождений, получаемых только от одной техники ЭКО, не прекращает расти в течение последних 20 лет, увеличиваясь с каждым годом. Таким образом, дети, родившиеся методом ЭКО, стали национальной проблемой государств Европы и США. «Надо искать баланс между ЭКО и естественным зачатием, рассматривать ЭКО как последнее, а не первое средство для того, чтобы забеременеть, – сказала профессор Сеникас, – ведь никакие самые высокие технологии никогда не заменят Мать Природу».
Эндометриоз – мультидисциплинарное заболевание
Главную тему первого дня конференции – эндометриоз – озвучила академик РАН, профессор, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии, заместитель директора по научной работе НЦАГиП им. В.И. Кулакова Лейла Владимировна Адамян, рассказавшая о проблемных аспектах лечения этого заболевания: «Эндометриоз – проблема серьезная и мультидисциплинарная. В ее решении участвуют и эндокринологи, и иммунологи, и хирурги. Количество случаев эндометриоза растет. Но несмотря на то, что сегодня у нас есть возможность наблюдать практически за всеми вариантами эндометриоза, мы не смогли его до конца изучить и с ним справиться. Это заболевание поражает преимущественно женщин репродуктивного возраста, частота его очень высока: в общей популяции – 10%, у 70% женщин с тазовыми болями и у каждой второй женщины с бесплодием. Сегодня известны случаи эндометриоза даже у новорожденных детей и у детей с менархе. В нашем Центре из 55 тыс. больных более 8 тыс. находятся с диагнозом «эндометриоз», и из 25 хирургических операций половина делается в связи с этим диагнозом. Причем большинство этих пациентов переживают тяжелую форму заболевания. Эндометриоз вызывает тревожность, депрессию и ухудшение качества жизни. И не так давно мы обнаружили морфологический субстрат боли: воспаление и фиброз в очагах эндометриоза способствуют накоплению альгогенов, что приводит к развитию соматогенного болевого синдрома, а хроническое повреждение нервных волокон – к нейропатическому болевому синдрому».
Профессор Адамян продемонстрировала аудитории конгресса видео, сделанные во время операций, связанных с эндометриозом, и дала комментарии к практическим действиям хирургов.
Школу бельгийских хирургов и репродуктологов на конгрессе представил Почетный профессор акушерства и гинекологии Гастуисбергского университетского госпиталя, Университетов Рима и Оксфорда профессор Филипп Конинкс. Он заметил, что за последнее время эндометриоз приобретает не только более агрессивные формы, но и с каждым годом становится все моложе.
В своей лекции об эпидемиологии определения эндометриоза он привел один из примеров исследований, связанный с фенотипом женщин, страдающих этим заболеванием. Исследование было направлено на очередные попытки определить патогенез эндометриоза. По мнению профессора, возможно, определенный фенотип женщин с ректовагинальным эндометриозом может являться показателем конкретных генных полиморфизмов, которые связаны с более серьезными формами эндометриоза.
Международный взгляд на проблему
Президент Германо-Российского общества акушеров и гинекологов, профессор, преподаватель университетской клиники Берлина Шарите Андреас Эберт посвятил свою лекцию болям при эндометриозе. Он напомнил, что все чаще гинекологи обращают внимание на то, что эндометриоз – нейропатологическое заболевание. У женщин с эндометриозом, как правило, наблюдается ряд тазово-брюшных болевых симптомов, включая дисменорею, диспареунию, тяжелые менструальные кровотечения, неменструальные боли в области таза, боли при овуляции, дисхезию и дизурию, а также хроническую усталость.
Однако попытки врачей ликвидировать абсолютно все очаги заболевания часто приводят к неудаче. А в послеоперационном периоде данные попытки могут привести к длительному присутствию боли. Кроме того, при инфильтративном эндометриозе желание «убрать все любыми путями» технически трудновыполнимо и часто приводит к осложнениям. Профессор Эберт заметил, что гинекологи порой пропускают неопределенные боли (озвученные пациентками как «сильная боль где-то в животе») и часто не связывают их именно с эндометриозом. Однако непонимание сложного патогенеза боли при эндометриозе приводит к тому, что женщины годами вынуждены жить с этой проблемой, лечить ее у самых разных специалистов, обращаясь к гинекологам в самую последнюю очередь. Наличие очагов эндометриоза с денервацией и реиннервацией может приводить к сопутствующим нарушениям со стороны центральной нервной системы, обусловливая хронический болевой синдром.
Доктор Эберт обратил внимание коллег на то, что лечение боли необходимо начинать как можно раньше, чтобы предотвратить неблагоприятные последствия формирования синдрома хронической тазовой боли.
«Глубокий инфильтративный эндометриоз прямой кишки – лучшее хирургическое лечение?» – с этого вопроса начал свой доклад профессор Кристард Кёлер, главный врач отделения специализированной онкохирургической гинекологии в клинике «Асклепиос Харбург». Профессор Кёлер напомнил о том, что около 10% женщин с инфильтративной формой заболевания страдают поражением кишечника. Поэтому при поступлении пациентки с глубоким инфильтративным эндометриозом c вовлечением тех или иных отделов кишечника врач должен задуматься перед тем, как выбрать тактику лечения. Ведь при такой форме заболевания женщина не только испытывает сильную боль, но, кроме того, при хирургическом вмешательстве у нее существует риск осложнений. Какие же моменты являются главными при выборе врачом метода лечения женщины с инфильтративной формой заболевания? Насколько выражены клинические проявления, как они влияют на качество жизни пациентки, морфологические характеристики – все это следует тщательно изучить, прежде чем выбрать хирургическое вмешательство. И если медикаментозное лечение оказывается неэффективным, если проявления заболевания особенно тяжелы – тогда стоит предпочесть хирургический метод лечения. При этом полное иссечение пораженного участка кишечника является самым адекватным решением.
Профессор Антонио Сетубал, директор отделения гинекологии и акушерства в Госпитале да Луз в Португалии, поделился с участниками конференции исследованиями в области осложнений глубокого эндометриоза во время ЭКО или беременности. Профессор Сетубал сообщил, что, по его мнению, такие осложнения встречаются достаточно часто, хотя в специализированной литературе подобных сведений недостаточно, и поэтому их истинная частота занижена. По наблюдениям д-ра Сетубала, поводом для осложнений во время ЭКО, а также для перфорации кишечника или кишечной непроходимости во время беременности у женщин с глубоким инфильтративным эндометриозом стала стимуляция овуляции. Эндометриоз следует считать фактором акушерского риска, требующим соответствующего ведения беременности. Поэтому, когда речь идет о выборе ЭКО, женщину необходимо информировать о рисках, связанных с прогрессированием заболевания.
Перед тем, как профессор Йошиаки Ота, главный врач отделения акушерства и гинекологии Медицинскогой центра Курашики, прочел свою видео-лекцию «Глубокий инфильтративный эндометриоз: гинекологические перспективы», академик Сухих озвучил цитату из выступления этого японского коллеги на конгрессе в 2014 году: «В брюшную полость при эндометриозе можно войти только один раз». Эти слова Геннадий Тихонович назвал «самой мощной ссылкой на великие победы хирургии». «Нам бы очень хотелось дожить до того времени, когда лозунг нашего японского коллеги был бы реализован», – сказал Г.Т. Сухих.
Говоря о глубоком инфильтративном эндометриозе, профессор Ота остановился на классификации этого заболевания, напомнив о том, что он бывает ретроцервикальным и ректосигмоидным. Профессор Ота продемонстрировал несколько видео хирургических операций у пациенток с эндометриозом, сделанных в Медицинском центре Курашики с его участием, и прокомментировал свои действия. При этом он озвучил следующие выводы: эндометриоз – хроническое заболевание, которое должно лечиться хирургическим способом. Однако при таком выборе врач должен обращать внимание на возраст пациентки и на длительность заболевания. «Сегодня, когда даже подростки принимают противозачаточные средства, мы должны быть внимательны к данному факту. И чтобы избежать рисков, после хирургического вмешательства наблюдение за женщиной должно продолжаться вплоть до периода менопаузы», – резюмировал профессор Ота.
Специалисты, выступающие на конгрессе, пришли к выводу, что сегодня эндометриоз является не только личной болью пациентки, но и социальной проблемой, поскольку данное заболевание значительно снижает и экономическую, и семейную продуктивность женщины.
От первого лица
Геннадий Тихонович Сухих, академик РАН, профессор, директор ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова»
– Наука, начиная с Ньютона, прошла два великих этапа развития. Первым был редукционизм. Вторым – понимание того, что наше классическое восприятие материи не является верным, поскольку мир и человек – не машины, а сложные системы. Поэтому явления ньютоновской физики не совсем подходят для анализа и развития современной биологии и медицины. Редукционизм дал возможность разложить живую материю на части – молекулы и атомные структуры. И это позволило нам прикоснуться к сложной иерархии живой материи, подарить миру таргетную терапию. Однако биологическая система строится не на принципах ньютоновской физики, а на принципах многогранности, функциональности, системности. И в этом плане медицина обязана не только учитывать факторы времени и пространства, синергизма, но и рефлексировать все это на конкретного пациента.
Геном человека – это 30 тысяч генов, огромное количество транскриптов, больше миллиона белков. Благодаря этому пониманию возникла системная биология. Сегодня с помощью сложных систем мы можем выделить некие кластеры молекул, ростовых факторов, гормонов, которые ответственны за биологические процессы и за патологии. Все это позволяет иначе подойти к определению фенотипа и персонализированной медицины.
С начала ХХ века, когда Эйнштейн написал свою знаменитую формулу, мы стали понимать, что мир не так материален, каким он нам кажется. Мы поняли, что атом – не частица, а поле энергии. Человек – также поле энергии. Поэтому современный этап развития медицины принципиально отличается от того, что мы знаем и к чему привыкли. Уже есть понимание того, что квантовая медицина – это медицина энергии и электромагнитных колебаний. И все процессы, которые затем направляются в генетику, являются подсознательными. Наши мысли, наша медитация, наши настроения материальны, все они влияют на наш геном.
Поэтому нано-технологии и технологии современной квантовой физики – это попытка понять, что управляет нашими биологическими системами, рассмотреть ту область, которая отвечает за бессознательное. Мы с коллегами уже более 10 лет выстраиваем матрицу множества функциональных состояний, благодаря которой можем наблюдать определенные пики состояний человека. Знание того, где и что происходит в данной матрице – это возможность нового терапевтического подхода, возможность влияния на величину, параметры или функцию любого человеческого органа. Когда мы проводим подобные исследования при опухолях или гиперплазических процессах, величины этой матрицы ведут себя по-разному: к примеру, в случае эндометриоидного поражения яичника или при опухоли яичника она показывает разные потенциалы. Ведь любой атом, молекула или орган имеют свою индивидуальную частоту колебаний, свой резонанс. На этой специфике и будет строиться новая медицина.
