В период беременности происходит серьезная перестройка женского организма, затрагивающая все органы и системы. К сожалению, влияние беременности на венозную систему в большей мере носит негативный характер. Это связано с рядом причин.
- Механический фактор. Со второй половины гестации растущая матка все больше и больше сдавливает нижнюю полую и подвздошные вены. Компрессия забрюшинных вен достигает максимума к концу беременности. С помощью ультразвукового обследования было показано, что в сроки 35–40 недель в положении беременной на спине беременная матка практически полностью перекрывает просвет нижней полой вены, что приводит к выраженному застою крови в малом тазу и нижних конечностях. В такой ситуации быстрый переход в вертикальное положение может привести к ортостатическому перераспределению крови с развитием коллапса. Это состояние в акушерской практике известно как постуральный шок.
- Кровообращение. По мере увеличения срока беременности объем циркулирующей крови (ОЦК) возрастает на 15–25%. Этот общеизвестный факт связан с необходимостью обеспечения плацентарного кровообращения. Увеличение ОЦК в свою очередь вызывает дополнительную нагрузку на сердце и сосудистое русло, в особенности на его венозную часть. В частности, отмечается повышенное кровенаполнение с компенсаторной дилатацией и преходящей клапанной недостаточностью поверхностных, а иногда и глубоких вен нижних конечностей. Гипертензия в системе нижней полой вены может усиливаться при развитии относительной недостаточности трехстворчатого клапана, выявляемой у 10–15% беременных.
- Гормональные факторы. Увеличение уровня половых гормонов во время беременности вызывает ряд изменений, затрагивающих венозную систему. Так, на фоне повышенной секреции эстрогенов развивается дилатация венул, утолщаются их внутренний и средний слои. В интиме начинают накапливаться иммунные комплексы, вызывающие асептическое воспаление по типу флебитов. Прогестерон оказывает расслабляющее действие на гладкомышечные волокна. Результатом этого является прогрессирующий флебостаз. Кроме прямого воздействия на венозную стенку эстроген и прогестерон вызывают целый каскад изменений в системе гемостаза, которые суммарно можно охарактеризовать как гиперкоагуляцию.
- Гемостаз и геморреология. Увеличение коагуляционного потенциала происходит уже в I триместре беременности. Именно в этот период отмечают увеличение уровня фибриногена со снижением концентрации важнейших проантикоагулянтов – антитромбина III и протеина S. Этим можно объяснить тот факт, что до 30% различных венозных тромбоэмболических осложнений (тромбофлебиты, тромбозы глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии) возникают именно в I триместр беременности. К III триместру значительно снижается фибринолитическая активность крови и увеличивается ее вязкость. Депрессия антикоагуляционных механизмов достигает максимума. Отмечается значительное возрастание концентрации VII, VIII, IX, X, XII и снижение синтеза XI факторов.
- Диспротеинемия. Во время беременности снижается уровень альбуминов крови, что нарушает коллоидно-осмотическое равновесие. Вода не удерживается в просвете сосуда и выходит в паравазальное пространство. В результате развиваются разной степени выраженности ортостатические отеки.
Особенности диагностики
Таким образом, беременность, особенно многократная, служит одним из важнейших факторов риска развития и прогрессирования хронических заболеваний вен (ХЗВ). Вот почему перед, во время и после беременности целесообразна динамическая оценка состояния венозной системы со своевременной коррекцией возникающих нарушений.
Первыми признаками развивающегося ХЗВ являются нарастающие к концу дня чувство тяжести и жара в икроножных мышцах. Несколько позже появляются отеки голеней. Сначала женщины ощущают их по изменению размера ноги. Обувь, комфортная в течение всего дня, вдруг начинает жать вечером. По мере прогрессирования отечный синдром становится более явным. На коже голени и стопы долго остаются вдавления от резинки носков, ремешка туфель или просто от компрессии пальцем. Характерным признаком нарастающей слабости венозной стенки и застоя крови становятся синюшные телеангиоэктазии (сосудистые «звездочки»), появляющиеся на бедрах, голени и стопах. По мере увеличения срока беременности могут появиться и выступающие над кожей варикозные вены.
Следует четко понимать, что на классические симптомы ХЗВ могут наслаиваться признаки других патологических процессов, происходящих в организме беременной женщины. Так, отек нижних конечностей нередко связывают с нефропатией, в то время как он может быть обусловлен прогрессирующим ХЗВ, и наоборот. Нередко при усилении болей в икроножных мышцах врач безапелляционно ставит диагноз ХЗВ и назначает соответствующее лечение, не учитывая тот факт, что ослабление связочного аппарата стопы на фоне гормональных колебаний и увеличения массы тела приводит к быстрому развитию и прогрессированию плоскостопия, а также снижению стабильности позвоночного столба. В результате первопричиной нарастания ХЗВ и усиления болевого синдрома становятся типичные для беременности изменения в опорно-двигательной системе: ослабление связочного аппарата и ухудшение рессорной функции стопы, компрессия межпозвоночных дисков и др. То есть, проводя клинический осмотр, следует не только оценивать видимые глазом признаки ХЗВ, но и учитывать возможные изменения в других органах и системах. В связи с этим при обследовании беременных женщин с симптомами ХЗВ возникает необходимость в применении дополнительных, неинвазивных инструментальных методов. Здесь непреходящее значение имеет ультразвуковое исследование бассейна нижней полой вены. Только сопоставив выявленные изменения в венозной системе нижних конечностей с характером жалоб и выраженностью симптомов, можно установить связь последних с ХЗВ или другой патологией.
Профилактика и лечение
Важнейшим методом профилактики и лечения ХЗВ во время беременности является создание внешнего каркаса вокруг измененных вен с помощью эластических бинтов или специального медицинского компрессионного трикотажа. Компрессионная терапия особенно актуальна для беременных женщин с уже имеющимся ХЗВ. Обычно рекомендуют нарастающий режим компрессии. То есть в первой половине гестации, когда в основном превалируют гормональные изменения, назначают компрессионные гольфы профилактического или 1-го компрессионного класса. Во второй половине беременности по мере ухудшения флебогемодинамики компрессионные гольфы заменяют на чулки или колготы, а также увеличивают класс компрессии до 2-го. Кроме этого, со второй половины беременности для декомпрессии нижней полой вены рекомендуют ношение бандажей, приподнимающих матку.
После I триместра в случае прогрессирования ХЗВ, о чем свидетельствует появление судорог в икроножных мышцах, распирающих болей и отека целесообразно назначение флеботропных лекарственных препаратов, улучшающих упруго-эластические свойства венозной стенки. Во время беременности разрешен прием флеботропных препаратов на основе диосмина и троксерутина. Прием флеботропных препаратов возможен непосредственного до родов. На период грудного вскармливания его прекращают.
При невозможности или нежелании прибегать к фармакологическому лечению беременным женщинам с ХЗВ можно рекомендовать прием натуральных биофлаваноидов. Их большое количество содержится в гречке. Целесообразно 1 раз в день съедать 1 столовую ложку предварительно промытой и перемолотой в кофемолке гречневой крупы. Кроме этого могут быть использованы стандартные сборы трав, традиционно применяющихся для лечения ХЗВ и геморроя. В их состав входят смородиновый лист, лист лимонника, мята, толокнянка, зверобой и шиповник. Сбор заваривают кипятком, отстаивают в течение 30 минут. Суточная доза такого отвара, в зависимости от выраженности симптомов ХЗВ, составляет ½–1 стакан.
Отдельного обсуждения заслуживают особенности диеты. С точки зрения профилактики и лечения ХЗВ в суточном рационе беременных должно содержаться большое количество растительной клетчатки, легкоусвояемого белка и микроэлементов. Важно помнить, что дополнительным негативным фактором риска развития и прогрессирования ХЗВ выступают запоры, характерные для второй половины беременности. Кроме того, необходима коррекция авитаминоза. Здесь предпочтение следует отдавать сбалансированным комплексам, включающим в свой состав кроме традиционных витаминов, фолиевую кислоту и такие микроэлементы, как цинк, медь и магний.
Наряду с компрессионной и медикаментозной терапией беременным женщинам рекомендуют режим, исключающий длительные статические нагрузки и подъем тяжестей, а также тщательный контроль массы тела. Для улучшения венозного оттока из нижних конечностей беременным женщинам целесообразно перед сном выполнять комплекс разгрузочных упражнений из положения «лежа»: «ножницы», «велосипед», «березка» или просто круговые движения в голеностопных и коленных суставах. Для уменьшения давления беременной матки на забрюшинные вены рекомендуется спать на правом боку, а также приподнимать ножной конец кровати на 15–20 градусов.
Важные требования предъявляют к одежде. Не следует носить узкое нижнее белье и брюки, а также обувь на высоком каблуке. В случае появления признаков плоскостопия необходимо использовать специальные супинаторы.
Во время беременности для снятия неприятных ощущений в нижних конечностях допускается эпизодическое использование различных флебологических мазей, гелей и аэрозолей. Вместе с тем злоупотреблять этими препаратами не стоит. Дело в том, что входящие в их состав летучие вещества (спирт, ксероформ, эфирные масла и др.) могут попадать в кровоток и вызвать негативные побочные реакции как у матери, так и будущего ребенка. Кроме этого, при их длительном применении появляется высокая вероятность развития кожных аллергических реакций.
Возможности хирургического лечения ХЗВ во время беременности ограничены. Вот почему консультация хирурга целесообразна лишь в случае быстрого нарастания явлений венозной недостаточности, прогрессирования варикозного расширения вен, а также при появлении таких осложнений, как флебиты и тромбофлебиты. Нерожавшим или женщинам с ХЗВ, планирующим беременность в ближайшем будущем, также проводят консервативную терапию. Исключение составляют случаи выраженной варикозной болезни, чреватые возможными осложнениями во время беременности. Здесь выбор лечебной тактики осуществляют совместно с сосудистым хирургом.
Острый тромбофлебит и беременность
У беременных женщин острый тромбофлебит (воспаление поверхностной вены и ее тромбоз) может возникать, как в интактных поверхностных венах нижних конечностей, так и на фоне их варикозной трансформации. В последнем случае правомочен диагноз варикотромбофлебит.
Клинически острый тромбофлебит проявляется классической триадой воспаления – боль, отек, покраснение кожи. Воспаленная тромбированная вена пальпируется в виде плотного болезненного тяжа. Кожа над ней гиперимирована. Обычно тромбофлебит возникает в бассейне большой подкожной вены по внутренней и передней поверхности бедра и голени. Реже патологический процесс локализуется по задней поверхности голени и в подколенной ямке – бассейн малой подкожной вены.
В силу яркости симптоматики диагностика тромбофлебита, как правило, не вызывает затруднений. Проблему представляет определение истинных границ тромботического процесса, которые могут быть значительно шире визуальных и пальпаторных. Вот почему во всех случаях тромбофлебита беременным женщинам необходимо проведение ультразвукового исследования глубоких и поверхностных вен на обеих нижних конечностях. Следует четко понимать, что развитие тромбофлебита отражает серьезное нарушение в системе гемостаза, на фоне которого тромбообразование, нередко бессимптомное, может происходить и в системе глубоких вен. Очевидно, что в последнем случае возникают серьезные риски развития венозных тромбоэмболических осложнений, ставящих под угрозу беременность, здоровье и даже жизнь матери.
В идеале, кроме обязательного УЗИ вен нижних конечностей, при тромбофлебите, особенно рецидивирующем, беременным женщинам необходимо провести стандартное исследование системы гемостаза, а также анализ на наличие генетически детерминированных тромбофилий.
В рутинной флебологической практике лечение тромбофлебитов наряду с обязательной компрессионной терапией подразумевает системное и местное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС), а также антикоагулянтов. Очевидно, что беременность вносит серьезные коррективы в регламент консервативной терапии. В частности, в силу известных побочных реакций беременным женщинам независимо от срока гестации назначать системные НПВС не рекомендуется.
Комплексная консервативная терапия острого тромбофлебита у беременных женщин включает рекомендации по изменению образа жизни, компрессионную и медикаментозную терапию. При остром тромбофлебите нет необходимости значительно корректировать социальную и бытовую активность беременной женщины. Ходьба служит важным фактором, ускоряющим кровоток по глубоким венам и снижающим кровенаполнение поверхностных вен. В обязательном порядке назначают ношение компрессионного бандажа или индивидуально подобранного медицинского трикотажа 2-го класса компрессии (20–30 мм рт.ст. на уровне лодыжек). С целью более быстрого подавления тромботического процесса беременным женщинам рекомендуют парентеральное введение низкомолекулярного гепарина, но в профилактической дозировке. Распространенный или мультифокальный (локализованный в разных анатомических областях или на обеих нижних конечностях) тромбофлебит, а также выявленный при УЗИ тромбоз глубоких вен служит показанием к назначению лечебных доз гепарина.
Компрессионную и антикоагулянтную терапию у беременных женщин дополняют местным лечением. Хорошие результаты дают комбинированные поочередные аппликации гелей с высокой концентрацией гепарина (не менее 500 МЕ в 1 г) и гелей с НПВС. Для уменьшения болевого синдрома и подавления местной воспалительной реакции рекомендуют локальную гипотермию с помощью специальных термогелей или банального пузыря со льдом.
При остром восходящем тромбофлебите в системах большой или малой подкожных вен, угрожающим переходом тромба на глубокую венозную систему под местной анестезией выполняют операцию разобщения. В некоторых случаях для более быстрого купирования воспаления проводят флебоцентез с эвакуацией тромботических масс.
Выводы
Беременность служит значимым фактором риска развития и прогрессирования хронических заболеваний вен, а также их осложнений. Вот почему ведение беременных женщин с сопутствующей патологией венозной системы требует участия не только врачей акушеров-гинекологов, но и сосудистых хирургов и/или гемостазиологов.
