Вульвоскопия – это диагностический метод, при котором с помощью специальной оптической техники производится осмотр вульвы, преддверия влагалища, малых и больших половых губ и клитора.
В 1925 г. немецкий ученый Ганс Гинзельман создал первый в мире прибор – кольпоскоп, с помощью которого можно детально исследовать шейку матки, влагалище и вульву. Прибор быстро обрел популярность среди врачей, стал неотъемлемой частью гинекологического обследования женщин всех возрастных категорий со всем спектром заболеваний мочеполового тракта. Ганс Гинзельман говорил, что во время каждого кольпоскопического исследования необходимо сначала осматривать вульву, особенно если у женщины есть жалобы на зуд.
Выделяют простую и расширенную вульвоскопии. Последняя предполагает применение специальных растворов для улучшения визуализации подозрительных участков. Однако необходимо помнить, что реакция на уксусную кислоту не всегда сопоставима с реакцией на шейке матки, следовательно, не всегда достоверно отражает степень поражения. В связи с этим врач должен с особой настороженностью относиться к любым подозрительным участкам в области вульвы [1].
Вульвоскопия требует высокой квалификации врача, так как имеет ряд важных особенностей. Во-первых, область вульвы крайне индивидуальна и богата на всевозможные образования, складки, пигментные пятна, что зачастую принимается врачом за патологию, в связи с этим возможна обратная ситуация, и врач может пропустить патологическое образование. Во-вторых, в области вульвы располагается стык слизистой оболочки вульвы и кожи промежности, а как известно, любая переходная зона наиболее подвержена онкологическому поражению, что требует от врача особой онконастороженности. В-третьих, как мы уже писали, стандартные растворы, применяемые в классической кольпоскопии, не дают реакций, сопоставимых с теми, что мы привыкли видеть при проведении кольпоскопии.
Например, при обработке раствором Люголя в норме на малых половых губах определяется вульвовагинальная линия Харта – Hart’s line (рис. 1). Линия Харта является медиальной границей малых половых губ, это зона перехода в слизистую оболочку [1].
И наконец, вульва – это эстетическая зона с большим количеством нервных окончаний, определяющих качество сексуальной жизни наших пациенток (рис. 2).
Показания для проведения вульвоскопии [1–3]:
- жалобы на зуд или жжение в области вульвы;
- вульводиния;
- хронические воспалительные заболевания вульвы (рецидивирующий кандидозный вульвовагинит, аэробный вульвовагинит);
- дискомфорт при мочеиспускании и дефекации, недержание мочи, аммонийный дерматит;
- генитоуринарный менопаузальный синдром и другие состояния, сопровождающиеся атрофией вульвы (склерозирующий лихен);
- новообразования в области наружных половых органов (папилломы, спайки, рубцы, эрозии);
- обильные выделения из половых путей с неприятным запахом;
- кровянистые выделения, не связанные с менструальным циклом;
- рак половых органов в анамнезе;
- подозрение на VIN;
- контроль эффективности консервативного и оперативного лечения заболеваний вульвы;
- сомнительный результат мазков на цитологию;
- аномалии развития половых органов;
- постлучевой дерматит в области вульвы.
В рамках онконастороженности и в качестве скрининга заболеваний вульвы желательно, чтобы вульвоскопия всегда предшествовала кольпоскопии.
К простой вульвоскопии противопоказаний нет. К расширенной вульвоскопии противопоказаниями являются аллергические реакции на растворы, которые применяются для визуализации патологических очагов, травмы вульвы и острые воспалительные процессы с обильной экссудацией.
Лучше всего проводить вульвоскопию за 1–3 дня до менструации или через 1–3 дня после ее окончания в связи с минимальной секрецией в интересующей нас зоне. За 3–4 дня до осмотра женщина должна исключить половые контакты и другие раздражающие воздействия: использование средств интимной гигиены (за исключением гипоаллергенных), спринцевания, вагинальные свечи, мази. Удалить волосяной покров (следует состричь ножницами, нежелательно вызывать раздражение области вульвы эпиляцией или бритьем). В день приема не следует пользоваться в качестве средства интимной гигиены мылом или простым гелем для душа, можно использовать только специальный гипоаллергенный гель для интимной гигиены, например, Pleyana® professional, Lactacyd®new.
Перед началом процедуры проводится подготовка необходимых изделий медицинского назначения. Пациентке объясняются цель и способ проведения процедуры, необходимо получить письменное информированное согласие, уточнить наличие у женщины аллергии на лекарственные препараты и на растворы, которые будут использоваться во время процедуры. Вульвоскопию следует выполнять в стерильных медицинских перчатках.
Сначала врач тщательно осматривает область наружных половых органов без оптической техники (рис. 3). Затем начинает осмотр с минимального увеличения (7,5 раза), чтобы иметь возможность оценить общее состояние данной области.
Необходимо помнить, что наиболее частое расположение пораженных участков – внутренняя поверхность нижней трети малой половой губы, до 50% случаев – это мультифокальные поражения по всей вульве, в 35% – мультицентрическое поражение вульвы совместно с шейкой матки и влагалищем, клитор поражается только в 9% случаев. 75% очагов располагаются вне волосяного покрова [4].
Затем при необходимости врач прицельно оценивает подозрительные участки и фиксирует их с помощью специальной функции, которую предусматривают современные цифровые кольпоскопы, или же с помощью фотоаппарата или камеры смартфона.
Расширенная вульвоскопия предполагает проведение специальных проб, как описано выше.
Проба с уксусной кислотой [5]
На поверхность вульвы наносится 3% раствор уксусной кислоты (рис. 4, 5). Патологические ткани приобретают белесый оттенок в связи со специфической сосудистой реакцией. Надо отметить, что экспозиция раствором уксусной кислоты увеличивается до 3–5 минут по сравнению с таковой на шейке матки и слизистой влагалища. На данном этапе возможно применение цветокодированных методик (DySIS map), которые нам позволяют применить современные кольпоскопы, однако они, к сожалению, недостаточно информативны и специфичны, так как изначально были разработаны для диагностики степени поражения шейки матки.
Проба Шиллера [5]
Проба Шиллера не является специфичной для вульвоскопии. Она заключается в нанесении на слизистую вульвы раствора Люголя (рис. 6). Проба основана на способности гликогена, который содержится в здоровых клетках эпителия, окрашиваться йодом, в патологических же клетках гликогена мало, и они практически не меняют цвет.
Тест Коллинза
Также применяется проба с 2% толуидиновым синим – ядерным красителем, фиксирующим ядра. Он наносится ватным тампоном на 2–3 минуты, а затем удаляется 3% раствором уксусной кислоты (рис. 7). С нормальных тканей краситель легко смывается, на пораженных тканях из клеток с аномальными ядрами краситель остается и дает синее окрашивание. Однако при паракератозе незрелые клетки могут обеспечивать ложноположительный результат.
Все вышеописанные тесты помогают врачу выбрать место для биопсии, но не отражают степень и глубину поражения [6].
Биопсия вульвы
Это крайне болезненная процедура в связи с очень хорошей иннервацией и высокой чувствительностью вульвы, поэтому необходима анестезия. Чаще всего используется подкожное введение 2% раствора лидокаина с помощью инсулиновых шприцов, как наиболее атравматичных. Иногда также используются анальгетики в виде крема, геля или аэрозоля, например, крем EMLA (eutectic mixtures of local anastatic).
Биопсия сама по себе – довольно травматичная процедура, и ее необходимо выполнять бережно и прицельно, особенно у пациенток с атрофией, ткани которых характеризуются чрезвычайной хрупкостью и истончением.
Существует множество методик проведения биопсии: с помощью скальпеля, специальных щипцов, электропетли. Наиболее щадящей считается циркулярная биопсия с помощью кругового скальпеля (Keyes punch), который бывает разных диаметров для участков разных размеров (рис. 8). Скальпель устанавливается на место предполагаемой биопсии, врезается вращательными движениями с небольшим нажимом, затем участок приподнимается с помощью пинцета и отсекается (рис. 9).
При биопсии вульвы с помощью радиоволновой петли после подкожного введения анестетика ткань, подлежащая биопсии, приподнимается иглой того же шприца. Далее под иглу заводится радиоволновая петля электрода, и с ее помощью забирается необходимый участок ткани обязательно с подлежащей стромой. Образовавшаяся раневая поверхность обрабатывается раствором бриллиантового зеленого.
Также существует 2 методики использования биопсийных щипцов (рис. 10): первый способ схож с методикой выполнения биопсии с помощью электропетли, когда интересующий нас участок ткани приподнимается на игле шприца, которым была выполнена анестезия, рабочая часть щипцов подводится к этому участку, и происходит прицельное взятие ткани с участком стромы. При втором способе раскрытые щипцы погружают в ткань так, что биопсийный участок оказывается между рабочими браншами щипцов, после чего так же легко биоптируется. Раневая поверхность также обрабатывается раствором бриллиантового зеленого.
Необходимо помнить, что подтвердить диагноз может только полноценное гистологическое исследование.
Вульвоскопическая классификация
В настоящий момент нет общепринятой вульвоскопической классификации поражений вульвы, однако Международное общество по изучению болезней вульвы и влагалища (ISSVD) предлагает пользоваться классификацией аномальных поражений вульвы соответственно цвету поражения: белые, красные, темные [7].
Красные поражения вульвы (Red Lesion)
Причинами гиперемии вульвы могут быть:
- расширение сосудов вследствие иммунной или воспалительной реакции (дерматиты, экзема);
- истончение эпителия (атрофия вульвы);
- дерматозы (красный плоский лишай (рис. 11), псориаз (рис. 12) и др. (рис. 13–15));
- неоваскулярная неоплазия (VIN, болезнь Педжета, рак вульвы).
Диффузная гиперемия более характерна для доброкачественных процессов, в то время как очаговые локализованные поражения могут свидетельствовать о злокачественных поражениях.
Белые поражения вульвы (White Lesion)
Причинами белых поражений вульвы могут быть:
- кератинизация (физиологическая реакция в ответ на любой раздражитель, лейкоплакия вульвы);
- слабая васкуляризация и ацетобелая реакция (ВПЧ-инфекция (рис. 16), склерозирующий лихен (рис. 17), VIN);
- депигментация (витилиго (рис. 18), лейкодерма на фоне рубца).
Темные поражения вульвы (Dark Lesion)
Причинами гиперпигментации вульвы могут быть:
- повышение концентрации меланина после травматизации, локального применения эстрогенов, на фоне приема гормонов;
- экзофитные кондиломы (рис. 19);
- гемангиомы (рис. 20);
- VIN (рис. 21);
- злокачественная меланома;
- врожденные невусы (рис. 22), лентиго, себорейный кератоз.
Пигментированные поражения могут быть интрадермальными или интраэпителиальными.
Другие патологии вульвы (рис. 23–27)
Вульвоскопия является важной частью диагностического процесса, первым этапом кольпоскопии. Каждый врач акушер-гинеколог должен владеть техникой проведения вульвоскопии и уметь диагностировать патологию вульвы.
Примeчание. Все фотоматериалы являются частью архива отделения эстетической гинекологии и реабилитации ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова».
