Задачи на будущее
Г.Т. Сухих в своем выступлении обратил внимание на то, что в современном мире особое значение начинает приобретать прецизионная (точная) медицина. Основная ее цель – разработка индивидуальных способов лечения пациентов, борьба с шаблонными подходами. На сегодняшний день в США этому направлению уделяется большое внимание. В частности, Национальные институты здравоохранения (NIH) США признают данный проект самым крупным и амбициозным исследованием в истории. Для проведения исследований о влиянии генома, образа жизни и окружающей среды на состояние здоровья человека было привлечено около 1 млн добровольцев. Прецизионная медицина отрывает большие возможности использования в клинической практике данных молекулярной генетики и биологии. Она позволит выявлять наиболее эффективные методы персонифицированной терапии, а также осуществлять более точное определение патогенеза заболеваний. Можно сказать, что в медицине наступает новая эра, при которой пациенты, исследователи и поставщики лекарств будут совместно работать над развитием индивидуализированных методов лечения.
В неблагоприятных исходах беременности существенную роль играют различные проблемы с плацентой. В частности, это могут быть предлежание и врастание плаценты, нарушение ее морфологии, опухолевые процессы. Плацента является иммунным регуляторным органом. Факторы, которые приводят к неблагоприятным исходам беременности, формируются задолго до их проявления. Ранние плацентарные рестрикции могут привести к нарушениям роста и развития плода. Неблагоприятные исходы беременности, безусловно, негативным образом влияют на потомство. Помимо заболеваний, напрямую связанных с ними (нейромоторная дисфункция, бронхопульмональная дисплазия, ретинопатия недоношенных), возникают также проблемы, к которым ведет нездоровое программирование развития (сердечно-сосудистые заболевания, метаболические и психофизиологические нарушения). Также неблагоприятные исходы беременности влияют и на здоровье матери. В частности, они могут стать причиной инсультов, почечной недостаточности, хирургических заболеваний. Многие болезни матери и ребенка в большой степени зависят от того, как протекала беременность. Исследование плаценты открывает широкие перспективы в плане обеспечения благоприятного исхода беременности и программирования здорового развития ребенка.
Г.Т. Сухих также в своем выступлении отразил основные задачи, которые стоят перед акушерством, гинекологией и перинатологией на ближайшие 10 лет. В частности, необходимо начать разработку подробного руководства по аномалиям развития, которое будет выключать в себя данные многих организмов и описание молекулярных путей геномной и эпигенетической регуляции на всех этапах развития плода. Должна быть создана библиотека плюрипотентных клеток, из которых развиваются ткани и органы с дальнейшей возможностью применения в клинической практике. Необходимо добиться прогресса в создании систематического биобанка плацент. Он должен быть связан с генетическими и эпигенетическими данными, периодическим и стандартизированным фенотипированием потомства. Также необходим прогресс в создании актуальных молекулярных инструментов для проведения тонкого анализа экспрессии генов и генетических путей. Следует начать разработку многоцентрового исследования о воздействии на здоровье, рост и развитие в нескольких поколениях. Оно должно содержать данные об индивидуальных генотипах с геномной структурой и индивидуальной последовательностью генов, о фенотипах, эпигенетических изменениях, а также факторах внешней среды. Необходимо развивать методы характеристики женских и мужских зародышевых линий клеток на разных стадиях развития. Предстоит прийти к пониманию того, как меняется микробиом в переходные периоды репродукции и как эти процессы влияют на здоровье. Важно определить, какие генетические, эпигенетические и экологические взаимодействия лежат в основе развития наиболее значимых гинекологических заболеваний. В заключение своего выступления Г.Т Сухих вспомнил слова известного физика Стивена Хокинга: «Среди всех систем, которые у нас есть, самые сложные – это наши собственные тела».
Основа качественной помощи – грамотная организация
Директор Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения РФ, профессор, д.м.н. Елена Николаевна Байбарина выступила с докладом «Организационные аспекты повышения доступности и качества помощи женщинам и детям». В начале своего выступления она поблагодарила акушеров-гинекологов и смежных специалистов за их работу, благодаря которой удалось добиться прогрессирующего снижения материнской и младенческой смертности в нашей стране. Однако здесь есть над чем работать, поскольку за 2015 год более половины материнских смертей и примерно треть младенческих были признаны предотвратимыми или условно предотвратимыми.
Недавно Правительством РФ была принята долгосрочная программа стратегического развития здравоохранения. Она является логическим продолжением национального проекта «Здоровье». Программа включает в себя пять основных направлений. Первое из них – совершенствование организации медицинской помощи матерям и детям. Второе – повышение доступности медицинской помощи. При этом особое внимание уделяется развитию санавиации и обновлению парка скорой медицинской помощи. Третье направление – повышение кадрового потенциала. Необходимо достичь высочайшего уровня подготовки специалистов. Четвертое направление –информатизация медицины. Ведение всей медицинской документации должно осуществляться в электронном виде. Пятое направление – повышение качества лекарственных препаратов. Это должно происходить путем улучшения системы контроля за оборотом лекарственных средств и борьбы с контрафактной продукцией.
Е.Н. Байбарина подчеркнула, что краеугольным камнем повышения качества медицинской помощи являются клинические рекомендации. Они выполняют три основные функции: лечебно-диагностическую (практическое руководство для врачей), образовательную (материал для формирования программ дополнительного профессионального образования) и контрольную (критерии оценки качества медицинской помощи). На сегодняшний день разработано и утверждено 1200 клинических рекомендаций. Из них 850 касаются оказания медицинской помощи взрослому населению, 350 – детям. Все они размещаются на официальных сайтах некоммерческих профессиональных организаций, а также в Федеральной электронной медицинской библиотеке.
Е.Н. Байбарина обратила внимание собравшихся на Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 июля 2016 года № 250н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Этот приказ зарегистрирован в Министерстве юстиции РФ, и следовательно, он обязателен к исполнению. Приказ вступает в силу 1 июля 2017 года. Критерии подразделяются на три большие группы: временные показатели, критерии процесса и исход. Конечно, не все результаты зависят от действия врача. Имеют значение также особенности организма, течение заболевания и др. Специалисты, которые работали над документом, прописали в нем именно те критерии, которые максимально зависят от правильности действий медицинского персонала. Приказ еще не достаточно объемен, он будет расширяться по мере накопления новых данных.
Со стороны медицинских работников было много нареканий по поводу того, что трудно найти нужные клинические рекомендации. В связи с этим ведется работа над формированием реестра (рубрикатора). Для удобства пользователей будет создана система поиска по классу заболевания в соответствии с МКБ-10, по наименованию заболевания, а также по названию организации, которая разработала рекомендацию. По каждой клинической рекомендации будет отображен алгоритм действий врача в той или иной ситуации.
В настоящее время сама система разработки клинических рекомендаций требует усовершенствования и упорядочивания. Пока не существует реальных юридических рычагов для управления этим процессом. Поэтому подготовлен соответствующий законопроект. В частности, будет составлен перечень групп заболеваний и состояний, для которых обязательно необходимы клинические рекомендации. Будет утверждена типовая форма и прописан порядок разработки этих документов.
Особенности перинатального акушерства
Президент Российского общества акушеров-гинекологов, академик РАН, д.м.н., профессор Владимир Николаевич Серов посвятил свое выступление особенностям современного акушерства. До сих пор периодически возникают дискуссии о том, хорошо ли это, что современное акушерство существенно отличается от классического. Для классического характерно большое число родов, высокая детская смертность, выжидательная акушерская тактика. Мнение врача при этом доминировало. Перинатальное акушерство связано с уменьшением количества родов и снижением детской смертности. В нем особое внимание уделяется ребенку, преобладает активная тактика. Мнение врача здесь уже не является доминирующим. Врач становится «партнером». Если в классическом акушерстве основной инструмент – акушерские щипцы, то в перинатальном – кесарево сечение.
В 70-е годы ХХ века кесарево сечение составляло всего лишь 1,5% всех родов. При этом материнская смертность достигала 70 на 100 000 живорождений, а младенческая – 28–30‰. Сейчас количество операций кесарева сечения выросло до 27%. Это привело к значительному сокращению материнской (10,3) и младенческой (6–8‰) смертности. Если бы кому-то сейчас пришло в голову уменьшить количество кесаревых сечений до уровня 70-х годов, общество бы это категорически отвергло. Врач работает в социуме и должен соответствовать его запросам.
Однако кесарево сечение не может полностью решить проблему перинатальной смертности. Поэтому получает свое развитие совершенствование перинатальной и неонатальной помощи. В частности, развивается антенатальная диагностика, хирургия плода и новорожденного, интенсивная терапия больных и недоношенных детей, совершенствуются методики определения пороков развития плода по крови матери. Что влияет на снижение материнской смертности? В первую очередь улучшение оказываемой медицинской помощи, которое происходит в значительной степени за счет более высокой квалификации врачей. Поэтому необходимо уделять особенно большое внимание повышению профессионального уровня медицинских работников.
Абсолютно необходимо совершенствование кесарева сечения. Снизить риск при операции позволяет ограничение эндотрахеального наркоза и преобладающее применение спинальной анестезии. Реинфузия крови дает возможность одновременно удалять миоматозные узлы, а также проводить операции при отслойке, предлежании, плотном прикреплении и врастании плаценты. Аутодонорство и гемодилюция снижают вероятность кровопотери. Грамотная профилактика тромбоэмболии уменьшает риск послеоперационных тромбозов.
Говоря о рекомендациях и стандартах лечения, В.Н. Серов обратил внимание на то, что в России на сегодняшний день 30% акушерских учреждений – первого уровня. Оказывать помощь в полном объеме в соответствии со всеми современными рекомендациями в них просто невозможно. Создание крупных перинатальных центров не может решить эту проблему в полной мере. Идеально, если акушерское отделение входит в состав многопрофильной больницы. Долгое время шла борьба за то, чтобы ликвидировать изолированность акушерства. Сейчас эта дисциплина прочно вписывается в общую медицинскую сеть. Акушеры работают совместно с другими специалистами – терапевтами, хирургами, анестезиологами.
Одним из дискуссионных вопросов является роль тромбофилии в акушерстве. По ряду причин эта роль недооценена. Невынашивание, синдром потери плода, тяжелая преэклампсия, кровотечения, тромбозы и другие проблемы часто бывают связаны с генетическими или приобретенными формами тромбофилии. Наличие этой патологии заставляет отнести беременную к группе риска. Когда гемостаз уже нарушен, лечение малоэффективно и не всегда позволяет предотвратить возможный негативный исход беременности. Поэтому беременных женщин из группы риска необходимо лечить, пока они здоровы.
Еще один дискуссионный вопрос касается приема витаминных препаратов. Уже доказано, что применение фолиевой кислоты благотворно влияет на развитие плода. Но как быть с остальными витаминами? Известно, что большинство беременных женщин испытывают дефицит основных витаминов, магния, железа, йода. Восполнить этот недостаток только при помощи продуктов питания не удается. Та же фолиевая кислота теряет свою эффективность, если в организме беременной недостаточно витаминов группы В. Поэтому важно обеспечить поступление всех необходимых элементов за счет приема соответствующих препаратов.
В заключение своего выступления В.Н. Серов подчеркнул, что перинатальное акушерство отличается более гуманным отношением к беременным, роженицам и новорожденным. Его научной основой становятся молекулярная биология и генетика.
Новый век – новые возможности
Главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Министерства здравоохранения РФ, академик РАН, д.м.н., профессор Лейла Вагоевна Адамян выступила с докладом «Гинекология XXI века». Среди 25 величайших открытий XX века только семь были в области медицины. Это открытие рентгеновского излучения, группы крови, пенициллина, структуры спирали ДНК, стволовых клеток, разработка методики ЭКО и клонирование. В нынешнем веке эти открытия продолжают развиваться и расширяться. Достижения последнего времени, которые касаются гинекологии – это секвенирование генома, модифицирование генома человеческих эмбрионов и трансплантация матки. На сегодняшний день уже пятеро детей были рождены после такой трансплантации.
В нынешнем веке лидерами заболеваемости в гинекологии являются воспалительные заболевания органов малого таза, миома матки и эндометриоз. В связи с этим большое внимание уделяется совершенствованию методов диагностики и лечения этих заболеваний. Очень большое значение в репродуктивной медицине имеет вирус папилломы человека. Его трудно переоценить. С ним связаны поражения матки, патологии плаценты, невынашиваемость. Носительство этого вируса плохо влияет на качество спермы, нарушает морфологическую структуру сперматозоидов, приводя к бесплодию.
Всемирная организация здравоохранения обновила свои рекомендации в отношении ВИЧ-инфекции. Одно из основных изменений – необходимость проведения постконтактной профилактики младенцев, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. Для таких детей из групп высокого риска ВОЗ рекомендует применять комбинацию из двух препаратов. В отношении ЭКО ключевую роль играет поддержка государства. Это не просто метод лечения. Он имеет огромное государственное и социальное значение. Доступность ЭКО для населения помогает не только улучшить демографические показатели, но и дать возможность многим женщинам обрести радость материнства. Современная медицина, технический прогресс, фармакологические исследования, прорывы в области генетики, нанотехнологиях, исследованиях микромира человеческого организма – это инструменты, без которых жизнь уже кажется немыслимой.
Актуальные и нерешенные вопросы
Главный внештатный неонатолог Министерства здравоохранения РФ, ректор ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» д.м.н., профессор Дмитрий Олегович Иванов рассказал об актуальных и нерешенных вопросах неонатологии. При анализе данных младенческой смертности можно заметить, что только 14% детей родились с массой тела меньше 1000 г. Примерно 60% имели вес более 2000 г. В ряде случаев нет возможности адекватно оценить количество потенциально предотвратимых смертей из-за некорректно сформулированных диагнозов.
Для того чтобы обеспечить дальнейшее снижение младенческой смертности, необходимо вести работу в нескольких направлениях. Следует улучшить антенатальную диагностику врожденных пороков развития плода. Необходимо также добиться жесткого соблюдения маршрутизации беременных женщин. Важно уменьшить количество перегоспитализаций новорожденных с тяжелой перинатальной патологией. Огромную роль в снижении младенческой смертности играет профессиональный уровень врачей и среднего медицинского персонала, который должен постоянно повышаться. Кроме того, большое значение имеет внедрение федеральных клинических рекомендаций. Следует уделить особое внимание наблюдению на участке за детьми, перенесшими тяжелую перинатальную патологию. Необходимо провести повторный аудит качества медицинской помощи новорожденным и детям первого года жизни.
