Наличие инородного тела во влагалище (ИТВ), как правило, клинически проявляется длительными гнойными и/или кровяными выделениями из половых путей, не поддающимися антибактериальной терапии, у девочек допубертатного возраста.
Влагалищное кровотечение у девочек допубертатного возраста в практике гинеколога детского возраста встречается относительно редко, однако требует тщательного обследования. Дифференциальный диагноз крайне многообразен, в связи с чем необходим скрупулезный сбор анамнеза и физикальное обследование пациенток (см. таблицу).
Частота обнаружения ИТВ в когорте подобных пациенток составляет, по данным мировой и отечественной литературы, 4–10% [1].
В доступной литературе найдены лишь 4 клинических наблюдения девочек в возрасте 7–11 лет, у которых инородное тело находилось во влагалище от 4 до 9 лет (США, 1993; Китай, 1995; Япония, 2001; Индия, 2002) [2–4]. В иностранных источниках указано, что лучшим методом диагностики ИТВ является магнитно-резонансная томография (МРТ) (M. Kihara, 2001) [3]. Из последствий длительного существования инородного тела описаны хронический вагинит, тазовые боли, стриктура влагалища, перфорация стенки влагалища, формирование вагинально-пузырных и вагинально-ректальных свищей, а в будущем – распространение воспалительного процесса на внутренние половые органы, формирование внутриматочных сращений, спаечного процесса в малом тазу и даже злокачественных новообразований влагалища [2, 5, 6].
Пациентка А., 12 лет
В клинико-диагностический центр ФГБУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова обратилась пациентка А., 12 лет, с жалобами на гнойные выделения из влагалища с неприятным запахом с 3 лет.
По месту жительства неоднократно проводилось обследование, местное и системное противовоспалительное лечение с кратковременным неполным эффектом. В ноябре 2015 г. обратилась в поликлинику детской больницы с жалобами на периодические грязно-коричневые и гнойные выделения из половых путей в течение последнего года. Проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, заключение: Гипоплазия матки. По данным МРТ от 19.11.2015 г. обнаружено: тело матки 2,2×1,0×0,8, шейка матки длиной 1,5 см, структура без особенностей, цервикальный канал не расширен. М-эхо – 2 мм, яичники 3,0×2,9×1,7 см и 2,5×1,2×1,9 с мелкими фолликулами. Заключение: Гипоплазия матки. Госпитализирована в отделение гинекологии детской больницы (13.11.2015 г. – 26.11.2015 г.) с диагнозом: Хронический вульвовагинит. Согласно выписке из стационара, при вагиноскопии визуализировался полип шейки матки, произведена полипэктомия. Гистологическое заключение: грануляционная ткань с гнойным воспалением. После операции проводилась антибактериальная, противовоспалительная терапия в течение 14 дней с кратковременным эффектом. Спустя 2 недели после завершения терапии вышеуказанные жалобы возобновились.
Самостоятельно обратились для консультации в НЦАГиП 23.12.2016 г. По представленным результатам обследования гормональный статус соответствует допубертатному уровню.
При осмотре: половое развитие соответствует женскому полу и 1-й стадии развития по Таннеру (В1Р1); слизистая вульвы бледно-розовая, признаков травмы наружных половых органов не выявлено, гимен полулунный, из влагалища жидкие желтоватые выделения с резким ихорозным запахом. При вагиноскопии с использованием детского зеркала Куско № 2 визуализация шейки матки затруднена в связи с наличием множественных сращений стенок и скоплений грануляционной ткани в средней трети влагалища. При УЗИ органов малого таза: размеры и степень зрелости внутренних половых соответствуют допупертатному возрасту, подозрение на инородное тело во влагалище (трубчатое образование в левом своде влагалища 2,0×1,0 см) (рис. 1).
При ретроспективном анализе записи данных МРТ органов малого таза от 19.11.2015 г. специалистами НЦАГиП обнаружено: в сагиттальном, аксиальном и фронтальном срезах на уровне верхней трети влагалища в проекции свода слева определяется трубчатое образование, заполненное воздухом, 2,0×1,0 см (рис. 2).
Госпитализирована во 2-е гинекологическое отделение для уточнения диагноза (19.01.2016 г. – 26.01.2016‑г.). Произведена вагиноскопия под наркозом. В ходе операции обнаружено: на уровне 2,0 см от входа во влагалище имеются множественные сращения стенок влагалища, между которыми определяются ходы, заполненные грануляционной тканью. При продвижении тубуса гистероскопа в ход, находящийся ближе к левой стенке влагалища, на глубине 4,0 см, визуализируется инородное тело желтого цвета с гладкой поверхностью. Хирургический диагноз: Стриктура влагалища. Инородное тело влагалища. К инородному телу подведены эндоскопические щипцы. Образование захватить не удалось в связи с интимным сращением инородного тела со стенкой влагалища. Тупым и острым путем инородное тело отделено от стенки и извлечено из влагалища, на стенку влагалища наложены отдельные викриловые швы. Инородным телом оказался колпачок от фломастера.
В послеоперационном периоде проводилась ежедневная санация влагалища с целью устранения анаэробного вагинита, воздействие на слизистую влагалища высокополяризованным светом и обработка кремом с депантенолом для улучшения регенерации. Девочка выписана на 7-е сутки под наблюдение гинекологом по месту жительства с рекомендациями повторного обращения в поликлинику НЦАГиП через 1 месяц для контрольного осмотра и вагиноскопии.
Спустя месяц (15.03.2016 г.) в условиях 2-го гинекологического отделения НЦАГиП произведена контрольная жидкостная вагиноскопия: слизистая влагалища бледно-розового цвета, складчатость не выражена, левый свод влагалища свободен, имеются немногочисленные рыхлые сращения в нише правого свода влагалища, образованной инородным телом. В центральной части влагалища определяется шейка матки с щелевидным наружным зевом. При прохождении тубусом гистероскопа за наружный зев определяются неизмененные крипты слизистой цервикального канала.
Выводы
Таким образом, во всех случаях наличие длительных или повторных гнойных и кровяных выделений у девочек допубертатного возраста является показанием к проведению УЗИ половых органов и жидкостной вагиноскопии для исключения ИТВ как первой линии диагностического алгоритма, что позволит избежать описанной клинической ошибки. Проведение МРТ считаем целесообразным в трудных диагностических случаях, при длительном существовании ИТВ, а также для исключения осложнений (перфорация, формирование свищей, малигнизация).
