Правительством Российской Федерации и Министерством здравоохранения Российской Федерации, в том числе, традиционно приоритетное внимание уделяется вопросам, связанным с проблемами демографической ситуации в государстве. Очень показателен в этом отношении один из последних документов, размещенных на официальном сайте Министерства – «Об итогах работы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в 2011 году и задачах на 2012 год», – содержащий большой блок информации, посвященной анализу достижений в этом направлении и определению многочисленных задач, которые еще предстоит решить в ближайшем будущем. Как отмечается в вышеуказанном докладе, численность населения в России достигла 143 млн человек. Тем не менее, сложность выполнения конечной цели, поставленной «Концепцией демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года» – достижение численности населения в количестве 145 млн. человек, ни в коей мере не уменьшается. Для этого есть свои объективные причины. В силу особенностей структуры современного российского населения наблюдавшееся в последние годы увеличение уровня рождаемости было в значительной степени обусловлено достижением репродуктивного возраста представителями крупной когорты, родившейся в период восьмидесятых годов прошлого века. В настоящее же время население страны стоит перед закономерным снижением уровня рождаемости, обусловленным уменьшением на 2 млн женщин активного репродуктивного возраста от 20 до 29 лет.
В статье 52 Федерального Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. № 323, вступившего в законную силу с 01.01.2012 года, декларированы права беременных женщин и матерей в сфере охраны здоровья. В п. 1 данной статьи провозглашается, что «материнство в Российской Федерации охраняется и поощряется государством». А в п. 2 – что «каждая женщина в период беременности, во время родов и после родов обеспечивается медицинской помощью в медицинских организациях в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».
В концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. в качестве одного из основных принципов формирования государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи определена связь финансовых показателей с качеством оказания медицинской помощи. Удовлетворенности населения оказанной медицинской помощью, как одному из критериев качества, в этой связке отводится первостепенная роль. Важнейшим источником информации о степени удовлетворенности, оказанной медицинской услугой, являются письменные обращения населения. Вполне логично, что они в основном связаны с проявлением той или иной степени неудовлетворенности пациента. Но именно отрицательная направленность обращений и позволяет в первую очередь исправить негативные явления, до настоящего времени имеющиеся в отрасли [1–4].
Согласно итогам переписи населения 2010 г., почти три четверти россиян проживают в городах. В этой связи проблема качества оказания акушерско-гинекологической помощи населению крупных городов приобретает особое значение. Одним из наиболее крупных городов, так называемых городов-миллионников, является Нижний Новгород, занимающий пятое место в стране по численности проживающего населения. Вместе с этим приходится констатировать достаточно высокий уровень показателей общей, материнской, младенческой и перинатальной смертности этого мегаполиса, что настоятельно свидетельствует об острой необходимости повышения качества данного вида медицинской услуги.
Целью нашего исследования стал поиск возможных путей повышения качества акушерско-гинекологической помощи на основании анализа письменных обращений граждан (на примере Нижнего Новгорода).
Материал и методы исследования
Материалом нашего исследования послужили письменные обращения граждан в Департамент здравоохранения администрации г. Н. Новгорода, так как все письменные обращения нижегородцев, в какую бы инстанцию они не были адресованы, на определенном этапе делопроизводства обязательно проходят регистрацию в соответствующем отделе Департамента здравоохранения. Такой регламент прохождения письменных обращений позволяет достичь полноты охвата анализируемого материала. Кроме того, выбор базы исследования был обусловлен возможностью получения информации о результатах проведенных расследований, инициированных обращениями граждан, и, соответственно, тех последствиях, которые имели место для медицинских работников города. Исследование проводилось методом выкопировки, обработка материалов осуществлялась с использованием программы Microsoft Excel 2007.
Результаты исследования
Всего за период 2008–2011 гг. в Департамент здравоохранения поступило 2547 письменных обращений нижегородцев, связанных с оказанием акушерско-гинекологической помощи, 182 (8,0%) из них выражали недовольство по поводу качества оказанной услуги. Последние были расценены как жалобы. В основном жалобы адресовались руководителю Департамента здравоохранения (89,0% писем), однако в 8,8% случаев нижегородцы обратились непосредственно в прокуратуру города, а в 2,2% – прямо в приемную Президента Российской Федерации.
Как правило (80,7%), авторами жалоб являлись сами пациентки, в 5,0% – их матери, в 10,2% – мужья, в 2,8% – другие родственники, в 1,0% – иные лица.
Причиной 98,0% жалоб была деятельность сотрудников муниципальных учреждений здравоохранения, 2,0% – коммерческих медицинских центров. В 93,5% случаев нижегородцы выражали недовольство акушерской службой и только в 6,5% – гинекологической.
Большинство жалоб (83,0%) были вызваны одной конкретной претензией, однако достаточно часто – в 17,0% случаев, кроме ведущей причины жалобы, в письмах содержалась информация о каких-либо дополнительных, имевших место, по мнению граждан, нарушениях прав пациента.
Необходимо отметить, что более чем в половине случаев (54,3%) обратиться с письменным обращением к руководству здравоохранения и даже в прокуратуру города, пациенток или их близких заставили крайне тяжелые осложнения родовспоможения. Так, каждое пятое обращение (20,3%) в качестве основной причины имело смерть новорожденного, 8,8% – тяжелое состояние здоровья ребенка после родов, 1,0% – гибель роженицы, а в 12,1% – прочие тяжелые осложнения медицинских вмешательств. Особого внимания заслуживают 12% жалоб (в 5,5% это была единственная причина письма, а в 6,5% – сочеталась с другими жалобами), поступивших в результате отказа персонала от оказания медицинской помощи – действие или бездействие медицинских работников, подлежащие в соответствии с российским законодательством, уголовному наказанию (ст. 124 УК РФ).
Другая категория поступивших жалоб (25,2%) по своим причинам значительно отличалась от предыдущей. Так, 18,7% авторов писем субъективно посчитали качество оказанной медицинской помощи не достаточно высоким, что, однако, не привело к существенному вреду здоровью, а 6,5% имели свое мнение о тактике проводимого лечения, не совпадающее с действиями медицинского персонала.
Отдельно была выделена группа жалоб, причина которых не зависела от деятельности конкретных медицинских работников, непосредственно осуществлявших лечебно-диагностический процесс: 7,1% респондентов высказывали неудовлетворенность материальной базой лечебно-профилактического учреждения; 4,3% жаловались на очереди на прием к врачу; 2,2% были недовольны оформлением документации; 1,6% респондентов не получили положенный, как они считали, подарочный комплект белья для своего новорожденного.
Достаточно редкой причиной жалобы было исключительно нарушение права пациента на уважительное и гуманное обращение (2,2%), на автономию пациента, в том числе разглашение врачебной тайны (менее 1%) или факты вымогательства со стороны медицинских работников (5,5%). Однако как сопутствующие жалобы они, к сожалению, были чрезвычайно часты: более половины дополнительных жалоб была связаны именно с грубостью медицинских работников (54,9%), и 16,1% из них содержали информацию о настоятельной рекомендации медицинских работников об их материальном вознаграждении.
Каждое из исследованных нами письменных заявлений было проанализировано, а их причины расследованы как сотрудниками администрации Департамента здравоохранения г. Нижнего Новгорода с привлечением наиболее компетентных специалистов региона, так и руководителями лечебно-профилактического учреждения. Решение о необходимости комиссионного разбора принималось специалистами органа управления здравоохранением города. Процедура рассмотрения жалоб осуществлялась на основании принципов, изложенных в законе Российской Федерации от 2 мая 2006 года № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации». При решении вопроса об обоснованности жалобы, наличии или отсутствии дефектов в оказании медицинской помощи и целесообразности применения санкций к персоналу медицинских организаций, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь, специалисты руководствовались: Приказом министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 октября 2009 года № 808-н «Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи», Приказом министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 июня 2010 года № 409-н «Об утверждении порядка оказания неонатологической медицинской помощи», Приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 12 ноября 2007 года №34-осн «Об утверждении стандартов оказания медицинской помощи населению Нижегородской области» и др.
Согласно результатам расследования, каждый из которых оформлялся в виде заключения, 63,3% жалоб были признаны необоснованными. В 38,0% случаев такое решение стало результатом комиссионного разбора, по итогам которого действия врачей были признаны как полностью отвечающие требованиям современных нормативных документов и стандартам оказания медицинской помощи. В 16,0% случаев комиссионного разбирательства не потребовалось, так как по имеющимся фактам руководителями лечебно-профилактических учреждений были даны респондентам исчерпывающие разъяснения о правомерности действий врачей, в 9,3% анализ жалоб выявил незначительные нарушения в действиях медицинских работников (чаще всего – оформление документации) при общем правильном подходе к проведению лечения. Заключения по результатам комиссионного разбора и ответы, направленные заявителям главными врачами лечебно-профилактических учреждений (в случае отсутствия необходимости комиссионного разбирательства), регистрируются и хранятся в отделе организации медицинской помощи матери и ребенку.
Более четверти обращений по результатам проведенного расследования были признаны обоснованными, ставшими результатом некачественно оказанной медицинской помощи. Как результат, итогом каждой четвертой жалобы (24,7%) стало вынесение дисциплинарного взыскания врачебному персоналу, а в 1,1% случаев были даже возбуждены уголовные дела, в 0,5% направлено объяснение прокурору.
Таким образом, проведенный анализ письменных обращений граждан по поводу неудовлетворенности оказанной акушерско-гинекологической помощью показал, что в 42,2% случаев жалобы были следствием серьезных проблем, возникших в состоянии здоровья женщины или даже трагедии, произошедшей в нижегородской семье. Вместе с тем, основной формой выражения недовольства нижегородцев, даже при возникновении таких ситуаций, были попытки рассмотрения прецедента во внесудебном порядке исключительно с целью наказания виновных.
Подавляющее большинство жалоб было вызвано результатами работы родильных домов государственной системы здравоохранения, что вполне объяснимо, учитывая несопоставимость объема оказываемой помощи государственными и частными медицинскими организациями, в которых практически не оказываются услуги по родовспоможению. Кроме того, в коммерческих медицинских организациях, как правило, отработан механизм финансового урегулирования конфликтов на уровне организации.
Структура жалоб свидетельствует о необходимости приоритетного внимания руководителей отрасли к качеству медицинской помощи, оказываемой родильными домами. Вместе с тем, нельзя забывать и о роли женской консультации, призванной обеспечить мониторинг состояния здоровья женщины, так как именно на этом этапе могут скрываться причины, в значительной степени обусловившие развитие вышеприведенных печальных последствий. Сотрудники же родильного дома в любом случае будут являться «группой риска» по выражению недовольства населения как в виде жалоб, так и в виде уголовных и гражданских правовых исков, независимо от первопричины развившихся осложнений [5–10].
Следует отметить, что многие жалобы не были связаны напрямую с деятельностью медицинских работников, а выражали недовольство пациентов материально-технической базой, кадровым обеспечением лечебно-профилактического учреждения, недостаточным информированием населения о порядке оказания медицинской помощи и объеме своих прав. Отсутствие такой информации у населения может быть причиной крайне тяжелых обвинений в адрес медицинских работников. К таковым, в частности, следует отнести жалобы на отказ в оказании медицинской помощи. Как установило расследование, отказ был связан с отсутствием объективных показаний к госпитализации и направлением для лечения в другие лечебно-профилактические учреждения. Этой же причиной можно объяснить и тот факт, что более половины жалоб (как показали результаты анализа или комиссионного рассмотрения) необоснованно поставили под сомнение правомерные действия медицинских работников.
Таким образом, как показал анализ письменных обращений нижегородцев, связанных с неудовлетворенностью оказанной акушерско-гинекологической помощи, в целях повышения ее качества считаем необходимым:
- Повышение квалификации специалистов, участвующих в ведении беременности, родоразрешении и помощи новорожденному, включая краткосрочные циклы тематического усовершенствования по узконаправленным вопросам.
- Повышение правовой грамотности медицинских работников, в том числе путем расширения круга вопросов по медицинскому праву, входящих в учебные программы усовершенствования и послевузовской подготовки специалистов отрасли. Четкое знание прав пациента в значительной степени способствовало бы снижению количества жалоб, в первую очередь связанных с деликтной ответственностью персонала организаций родовспоможения.
- Расширение разъяснительной работы среди населения как на профессиональном – отраслевом уровне, так и силами средств массовой информации о функционирующей в России Программе государственных гарантий системы обязательного медицинского страхования населения Российской Федерации в аспекте объемов бесплатной медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в ее реализации.
