Тяжелая преэклампсия и ее осложнения – одна из основных причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире.
По данным мировой литературы и ВОЗ преэклампсия развивается во 2-й половине беременности у 2–8% женщин [1–3]. Отечественная статистика частоты преэклампсии крайне вариабельна – от 13 до 28% в стационарах высокого риска [4], что лишний раз свидетельствует о нерациональной диагностике и классификации указанного осложнения беременности. Так, по официальным данным Росстат (2012 г), отмечается увеличение частоты преэклампсии за последние годы (с 11,1% в 1991 г. до 21,6% в 2005 г.), в 2010 г. частота преэклампсии составила 18,1%. Особенно обращает на себя внимание рост частоты возникновения тяжелых форм преэклампсии и эклампсии (0,19% в 1991 г., 1,44% в 2010 г.). Увеличение частоты преэклампсии можно объяснить снижением общего уровня здоровья беременных в России [5].
Частота развития судорожного приступа эклампсии значительно отличается в разных странах мира. В развитых странах Европы, в США эклампсия имеет место в 2–3 случаях на 10 000 родов, в развивающихся странах в 8–20 раз чаще (16–69 случаев на 10 000 родов). Частота эклампсии во многом зависит от возраста матери, паритета, количества плодов и гестационного срока: в 8 раз чаще эклампсия развивается в сроки до 32 недель по сравнению с гестационными сроками 37–42 недели и после родов, в 2 раза чаще судорожные приступы имеют место при многоплодной беременности по сравнению с одноплодной [6].
По данным разных авторов, при развитии тяжелой преэклампсии и эклампсии в 3–25 раз возрастает риск таких осложнений, как кровоизлияния и отек головного мозга, отслойка плаценты, ДВС-синдром, HELLP-синдром, кровоизлияние и разрыв капсулы печени, отек легких, респираторный дистресс-синдром взрослых, острая почечная недостаточность и смерть матери [1, 6]. В последующие годы жизни у таких выживших женщин чаще регистрируются хроническая артериальная гипертензия, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, кардиомиопатия, неврологические заболевания, венозная тромбэмболия [1, 7].
Смерть матери чаще всего происходит на фоне тяжелого состояния, однако прогрессирование преэклампсии от умеренной до тяжелой может быть быстрым и неожиданным. Максимальный риск смерти отмечен при развитии эклампсии до 28 недель беременности [1]. Опасность, связанную с высоким систолическим артериальным давлением, особенно в сочетании с тромбоцитопенией, как правило, недооценивают в отношении риска внутримозгового кровоизлияния [1]. Крайне важно учитывать наличие предсуществующей патологии, сопровождающейся повреждением эндотелия (хронический воспалительный процесс, васкуло- и иммунопатия, мальформация сосудов). На этом фоне появление тромбоцитопении и внезапные изменения артериального давления являются высоким риском церебральных осложнений у женщин с преэклампсией [1].
Эклампсия сопряжена с высоким риском перинатальной заболеваемости и смертности. Перинатальная смертность при тяжелых формах преэклампсии достигает 25–30‰. Ранняя неонатальная смертность по данным разных авторов составляет в среднем 7,5 на 1000 живорожденных [6]. Другие неблагоприятные исходы для новорожденных включают критически ранние преждевременные роды до 28 недель беременности (отношение шансов (ОШ) 5,6, 95% доверительный интервал (ДИ) 4,5–7,0), ранние преждевременные роды – в 29–33 недели беременности (ОШ 4,6, 95% ДИ 4,1–5,2), респираторный дистресс-синдром (ОШ 5,1, 95% ДИ 4.1–6.3), перевод в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОШ 2,8, 95% ДИ 2,4–3,2), малый для гестационного срока вес новорожденных (ОШ 2,6; 95% ДИ 2,3–3,0), сепсис (ОШ 2,4, 95% ДИ 1,7–3,4), неонатальные судороги (ОШ 2,2, 95% ДИ 1,3–3,8) и длительное пребывание в стационаре (в 2 раза выше, чем новорожденные от матерей без преэклампсии) [6].
Дети, родившиеся у матерей с преэклампсией, особенно маловесные, не соответствующие гестационному сроку, имеют повышенный риск развития раннего атеросклероза, инсульта, ишемической болезни сердца и метаболического синдрома во взрослой жизни [8, 9].
Проведенные в последние годы мультицентровые исследования определили факторы высокого риска развития тяжелой преэклампсии и эклампсии. К ним относятся: возраст матери старше 40 и моложе 18 лет, первая беременность (ОШ 2,3, 95% доверительный интервал 2,0–2,6), предсуществующие болезни сердца и сосудов (ОШ 4,8, 95% ДИ 2.9–7.3), системная красная волчанка (ОШ 2,9 при 95% ДИ 1.1–8.0), артериальная гипертензия (ОШ 2,3, 95% ДИ 2,0–2,7), преждевременная отслойка плаценты в анамнезе (ОШ 2,2, 95% ДИ 1,6–3,0), сахарный диабет (ОШ 1,5, 95% ДИ 1,2–1,8) и хронические инфекции мочевыводящих путей (ОШ 1,5, 95% ДИ 1,1–2,2) [6]. Кроме того, в последние годы документально зафиксирован рост числа женщин группы высокого риска в отношении преэклампсии и эклампсии после ЭКО, с наличием поликистозных яичников, гиперстимуляции яичников, с нейроэндокринным бесплодием [5].
Этиология и патофизиология преэклампсии в настоящее время остается предметом большого числа исследований. И если конкретный этиологический фактор до сих пор не найден, то вопросы патогенеза изучены достаточно широко. Это недостаточность инвазии цитотрофобласта с последующим неадекватным ремоделированием маточно-плацентарных артерий, гиповаскуляризация и ишемия плаценты, окислительный стресс, поражение эндотелия сосудов с развитием системной эндотелиальной дисфункции, дисбаланс ангиогенных и антиангиогенных факторов, иммунологические нарушения [10–15].
При развитии гестационной эндотелиальной дисфункции происходит функциональный сдвиг в сторону вазоконстрикции, гиперкоагуляции, провоспалительного и антиангиогенного состояния, угнетения репарации поврежденных клеток и тканей, повышенной адгезии и агрегации форменных элементов крови [8, 16].
Попытка объяснить развитие симптомов преэклампсии только во второй половине беременности, по-видимому, должна быть основана на изучении особенностей пренатального онтогенеза плода. Эти сроки (20–24-я неделя гестации) характеризуются в первую очередь развитием коры головного мозга в соответствии с программой генетического развития центральной нервной системы плода. Происходит стратификация полей, дифференцировка нейронов, астроцитов и олигодендроглиоцитов, образование множества контактов между нейронами, усиление апоптоза для ликвидации клеток, не соответствующих генетической программе. При этом усиливается продукция нейроспецифических белков и ферментов, которые в норме отделены от клеток иммунной системы гематоэнцефалическим барьером (ГЭБ) и в значимых количествах не определяются в кровотоке у матери и плода при нормальном течении гестационного процесса [17].
Одним из наиболее изученных белков, определяемых при нарушении проницаемости ГЭБ, является NSE (нейроспецифическая енолаза) – белок, специфичный для дифференцированных, «зрелых» нейронов, используемый в диагностике целого ряда заболеваний нервной системы [17].
Как известно, эклампсия является одной из критических форм прогрессирующей преэклампсии с преимущественным поражением головного мозга, неврологической симптоматикой, развитием судорожного синдрома и комы. Многими авторами отмечается, что эклампсия клинически подобна синдрому задней обратимой лейкоэнцефалопатии (PRES); последняя обнаруживается при нейровизуализации у 97,9% пациенток с эклампсией [18, 19].
В патогенезе развития судорожного приступа традиционно рассматриваются два основных механизма – вазоспазм и форсированная вазодилатация. В первом случае – резкий и значительный подъем артериального давления сопровождается вазоспазмом с последующим ишемическим повреждением центральной нервной системы и «прорывом» ГЭБ. Однако при «перенапряжении» ауторегуляторной вазоконстрикции возникает форсированная вазодилатация [20]. В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения тот факт, что при эклампсии имеет место нарушение мозговой перфузии и повреждение ГЭБ [21].
Основную роль в поддержании барьерной функции ГЭБ играет эндотелий капилляров головного мозга, клетки которого в норме плотно контактируют друг с другом, образуя так называемые «плотные соединения (контакты)», препятствуя проникновению различных веществ в направлении кровь-головной мозг, а также в противоположном – мозг-кровь [17]. Системное повреждение эндотелия при преэклампсии затрагивает и сосуды ГЭБ, при этом возникает возможность проникновения нейроспецифических белков и антител в обоих направлениях.
Соответственно, целью настоящего исследования стало всестороннее изучение клинических и иммуноморфологических особенностей тяжелых форм преэклампсии и эклампсии, основанное на анализе материнской смертности в Москве, Московской области и в отдельных регионах России за последние годы (с 1995 г.).
Материалы и методы исследования
Проведен ретроспективный анализ 176 историй беременности и родов, патологоанатомических протоколов вскрытий погибших от преэклампсии и ее осложнений в Москве, Московской области и отдельных регионах России за последние годы.
Иммуногистохимическое исследование органов-мишеней проведено у 8 женщин, погибших от эклампсии в родильных домах Москвы.
Выявление NSE в органах и тканях погибших пациенток проводилось с использованием мышиных моноклональных антител к γ-NSE фирмы «Novocastra» (клон 5Е2) в готовом разведении. После депарафинирования срезов их инкубировали с вышеуказанными первичными антителами в течении 15 мин при температуре 25°С с последующим выявлением их на срезах с помощью системы детекции Kit (NCL-RTU-D) по стандартной технологии. Работа выполнена в ФГБУ НИИ морфологии человека РАМН, в лаборатории патологии женской репродуктивной системы.
Результаты исследования
Возраст погибших женщин составил от 18 до 46 лет (в среднем 28,8±7,1 года), из них 45,3% – первородящие, 54,7% – повторнородящие. Число первобеременных составило 43,2%, повторнобеременных – 56,8% (p>0,05).
При изучении соматического анамнеза только у 9 (5,1%) погибших женщин не было выявлено никакой экстрагенитальной и гинекологической патологии (так называемый «чистый гестоз»), в остальных случаях (94,9%) «гестоз» был сочетанный (до настоящего времени в большинстве родильных домов Москвы и некоторых регионах России сохранен термин «гестоз», несмотря на отсутствие этого термина в МКБ-10 и регламентирующих документах Минздрава России).
Более трети погибших пациенток (35,2%) страдали заболеваниями сердечно-сосудистой системы, каждая пятая – заболеваниями почек (17,6%), 26,1% – нейрообменно-эндокринными заболеваниями, в 4% в выявлены онкологические заболевания различной локализации. Анемия диагностирована у 21,6%. В 103 (58,5%) наблюдениях имело место сочетание 2 и более заболеваний, то есть крайне отягощенный соматический анамнез.
При клиническом анализе особенностей течения преэклампсии у погибших женщин («гестоза» – в соответствии с формулировкой в отчетных формах) выявлено, что только у 103 (58,5%) из них тяжесть «гестоза» оценена как тяжелая. Соответственно, более чем у трети (41,5%) при поступлении в стационар был установлен диагноз «гестоз» средней или даже легкой степени.
Ретроспективный анализ длительности течения «гестоза» с момента манифестации первых симптомов до родоразрешения или смерти удалось провести у 95 женщин. Установлено, что у 92 (96,8%) пациенток она составила более 3–4 недель, у 68 (71,6%) – более 6–7 недель, при этом у 34 (35,8%) из этих женщин тяжесть «гестоза» оценена как легкая или средней степени, что и стало решающим критерием в обосновании дальнейшего пролонгирования беременности и лечения.
Время появления первых симптомов «гестоза» также оценено у 95 погибших женщин. У 79 из них (83,2%) отмечено раннее появление первых клинических симптомов, а также развитие наиболее тяжелых осложнений (до 34 недель беременности). Так, у пациенток этой группы антенатальная смерть плода на фоне преэклампсии зафиксирована у 30 женщин, у 19 из них (63,3%) – в сроки до 34 недель беременности. HELLP-синдром развился в эти сроки у 5 из 17 женщин (29,4%), преждевременная отслойка плаценты – у 12 из 19 (63,2%), эклампсия – у 15 из 47 (31,9%). Начало преэклампсии в сроки 22–28 недель зарегистрировано у 16 погибших (16,8%), в 29–33 недели – у 63 (66,3%), в 34–37 недель – у 16 (16,8%).
Начальными признаками «гестоза» у большинства женщин были отеки и патологическая прибавка веса (у 46 пациенток – 48,4%), несколько реже артериальная гипертензия – у 39 пациенток (41,1%), у 10 (10,5%) – протеинурия.
Критическая гипертензия (170/110 мм рт. ст. и выше) при тяжелой преэклампсии (в документах «гестоз») имела место только в 44,2%, выраженная протеинурия (свыше 1,0 г/л) – в 61%, генерализованные отеки – в 64,2%. В то же время у каждой пятой погибшей пациентки (20,5%) артериальное давление не превышало 150/100 мм рт. ст., в 13,6% – протеинурия не более 0,132 г/л, в 14,2% отмечались умеренные отеки (только верхних и нижних конечностей).
При анализе клинической картины, на фоне которой развивалась эклампсия у погибших пациенток, выявлено:
- в 71,9% в момент приступа судорог или незадолго до него артериальное давление превышало критический уровень (свыше 170/110 мм рт. ст.), в 21,9% оставалось в пределах 150–170/100–110 мм рт. ст., в 6,3% не превышало 140–145/100 мм рт. ст.;
- в 78,1% наблюдались генерализованные отеки (анасарка), в 21,9% – присутствовали отеки только нижних или верхних конечностей;
- протеинурия имела место в 100% наблюдений, однако в 48,9% уровень протеинурии не превышал 1 г/л, в 25,5% – от 1 до 3 г/л и в 25,5% – свыше 3 г/л.
Анализ сроков родоразрешения показал, что беременность закончилась преждевременными родами у 110 (62,5%) погибших; в 63 (35,8%) наблюдениях беременность пролонгировали до доношенного срока, а у 3 (1,7%) роды были запоздалыми. Каждая 4 пациентка (27,3%) родоразрешена в сроки менее 33 недель беременности.
Отмечен высокий процент оперативного родоразрешения (76,1%): кесарево сечение в 129 (73,3%) наблюдениях, акушерские щипцы – в 3 (2,3%), плодоразрушающие операции – в 1 (0,6%). У 40 (22,7%) пациенток роды проведены через естественные родовые пути. У 2 (1,1%) беременных смерть произошла дома до приезда бригады «скорой помощи» в связи с эклампсией и отслойкой плаценты.
Среди множества осложнений у погибших пациенток анализируемой группы ведущее место занимает полиорганная недостаточность: отек легких и острая дыхательная недостаточность (49,4%); острая почечная и печеночная недостаточность (27,3 и 31,3% соответственно); острая сердечно-сосудистая недостаточность (34,1%). Заслуживают внимания патоморфологические данные о высокой частоте отека головного мозга с дислокационным синдромом (в 72,7%), массивных кровотечений и острого развернутого ДВС-синдрома (в 55,7%), а также гнойно-септических осложнений на фоне длительной интенсивной терапии (в 45,5%). Остается высокой частота осложнений анестезиологических пособий и реанимационных мероприятий (13,6%).
Преждевременная отслойка плаценты имела место у каждой пятой (в 22,2%), внутриутробная смерть плода фиксирована у каждой третьей пациентки (в 31,5% с учетом двоен).
Возникновение эклампсии отмечено у 47 (26,7%) погибших женщин. В большинстве наблюдений судорожный приступ развился во время беременности (78,7%), у 12 (25,5%) – в послеродовом/послеоперационном периоде; у 1 (2,1%) – во время родов. В 10 наблюдениях (20,8%) отмечены неоднократные судороги, как во время беременности, так и в послеродовом периоде.
Учитывая 11 многоплодных беременностей, общее число новорожденных составило 187. Средний вес новорожденных в анализируемой группе в целом составил 2189 ± 845 г. Антенатальная смерть плода зарегистрирована в 59 наблюдениях (31,5%), из них 5 двоен. 64,4% родившихся живыми имели признаки гипотрофии различной степени; 4,1% – диабетической фетопатии. В то же время в 33 наблюдениях (17,7%) не отмечено корреляции между тяжестью преэклампсии и состоянием новорожденного.
Интересными оказались данные, полученные при иммуногистохимическом исследовании органов-мишеней у погибших женщин.
Головной мозг – один из основных органов-мишеней при тяжелой преэклампсии и эклампсии. Макроскопически у всех умерших обнаружены резко выраженный отек, ишемические очаги, субарахноидальные и внутримозговые кровоизлияния. При микроскопическом исследовании коры головного мозга выявлены обширные области периваскулярного и перицеллюлярного отека, гибели нейронов. Иммуногистохимическая визуализация NSE позволила четко определить тяжелую патологию нейронов и других клеток коры мозга: в наружном зернистом слое выявляются лишь безъядерные контуры пирамидных клеток с некоторым накоплением NSE; наружный пирамидный и внутренний зернистый слои содержат единичные пирамидные и зернистые клетки со слабой иммуноэкспрессией NSE в виде мелкогрануллярных скоплений; наиболее важный, внутренний пирамидный (ганглионарный) слой содержит лишь единичные крупные нейроны – клетки Беца (стрелки) (рис. 1А).
При больших увеличениях (рис. 1Б) более детально видны разные этапы гибели нейронов (вплоть до полного некроза), в которых практически отсутствует экспрессия NSE. Характерно, что NSE как бы «уходит» из нейронов в матрикс коры. Тяжелое ишемическое повреждение затрагивает также и другие клетки (астроциты и олигодендроциты).
Важным фактом является обнаружение интенсивной экспрессии NSE в эндотелии мозговых капилляров. При этом эндотелиоциты десквамированы и сгруппированы комками внутри просветов сосудов в результате выраженного окружающего отека (рис. 2). Подобное распределение иммуноэкспрессии свидетельствует о том, что мозговой белок NSE проходит через резко отечную базальную мембрану и накапливается в эндотелиоцитах, сохраняя иммуноэкспрессию даже при столь выраженном эндотелиозе.
Таким образом, иммуногистохимические особенности головного мозга у погибших от эклампсии свидетельствуют о наличии тяжелого эндотелиоза капилляров головного мозга, «прорыве» ГЭБ матери, накоплении NSЕ в поврежденном эндотелии и ее распространении в центральном и периферическом кровотоке матери. Создается впечатление, что преэклампсия начинается с повышенной проницаемости ГЭБ плода, откуда изучаемые нейроспецифические белки проникают в кровоток и органы-мишени материнского организма, вызывая тяжелое повреждение эндотелиоцитов органов-мишеней (почки, печень, легкие, плацента) и заканчивается «прорывом» ГЭБ матери, повреждая головной мозг (эклампсия) или в большей степени почки (острая почечная недостаточность, анурия) или печень (HELLP-синдром, острая печеночная недостаточность). Плод при этом страдает в значительно меньшей степени, чем мать, так как нейроспецифические белки для него являются собственными, а для матери – всегда аллогенны.
Не менее интересны данные исследования ткани печени у погибших женщин. В 40% она имела характерный внешний вид («эклампсическая печень») с крупными ландкартообразными поверхностными кровоизлияниями, на разрезе – очаги некроза, застойное полнокровие. Масса печени в 100% превышала норму на 80–120 г. Иммуногистохимическое исследование печеночной ткани на NSE обнаружило резкое увеличение звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (рис. 3). Выраженная иммуноэкспрессия NSE более заметна в ядрах и чуть меньше – в цитоплазме этих клеток. Поскольку основная функция ретикулоэндотелиоцитов – макрофагальная, то столь значительное увеличение их числа у женщин, погибших от преэклампсии и эклампсии, свидетельствует о поглощении избытка NSE, циркулирующей в крови портальной системы.
Иммуногистохимическое исследование NSE в клубочках и околоклубочковом комплексе почек позволило выявить новые механизмы патогенеза преэклампсии. Во всех наблюдениях, помимо типичных шоковых изменений, определяется увеличение мезангиальных клеток в составе капиллярной сети клубочков и юкстагломерулярного комплекса. Эти клетки – видоизмененные гладкомышечные элементы средней оболочки приносящей артериолы, содержащие ренин. На большом увеличении (рис. 4) четко визуализируются мезангиальные клетки в составе коллабированного клубочка и юкстагломерулярные клетки с разной степенью иммуноактивности NSЕ. Эти ренинсинтезирующие клетки способствуют системному повышению артериального давления, стимулируя образование ангиотензина I, из которого в капиллярах легких образуется ангиотензин II, инициирующий выработку альдостерона в надпочечниках.
Выявленное увеличение количества мезангиальных и особенно юкстагломерулярных клеток в почках отражает важный патогенетический механизм стабильного, рефрактерного к терапии повышения артериального давления у пациенток с тяжелыми формами преэклампсии.
Другой важной находкой, выявленной с помощью иммуновизуализации NSE, стало обнаружение тотальной десквамации эндотелиального слоя приносящих и выносящих артериол, указывающее на крайнюю степень эндотелиоза у погибших женщин (рис. 5).
Обсуждение
Данные, полученные при анализе материнской смертности от наиболее тяжелых форм преэклампсии, позволяют сформулировать следующие положения:
Смерть пациенток во всех наблюдениях связана с очень тяжелыми, неуклонно прогрессирующими формами преэклампсии при развитии полиорганной недостаточности (почти в 50%), отека головного мозга (72,7%), острого ДВС-синдрома и массивных кровотечений (55,7%), отека легких (49,4%), декомпенсированной плацентарной недостаточности (внутриутробная смерть плода в 31,5%, отслойка плаценты в 22,2%). При этом клиническая оценка, проводимая врачами акушерами-гинекологами, соответствовала истинной тяжести лишь в 58,5%, а более чем в 40% оказалась ошибочной.
Максимальная выраженность основных клинических симптомов преэклампсии (отеки, протеинурия, гипертензия) имела место не более чем у половины погибших женщин. Истинная тяжесть состояния не всегда соответствует клиническим проявлениям и должна непременно оцениваться с учетом лабораторных и инструментальных исследований, а также раннего начала преэклампсии.
Незадолго до приступа эклампсии в 71,9% регистрируется критическая артериальная гипертензия (более 160/110 мм рт. ст.). Высокая частота возникновения повторных судорожных приступов (у каждой пятой погибшей пациентки – в 20,8%) свидетельствует о запоздалом родоразрешении и неадекватной противосудорожной терапии сульфатом магния.
У подавляющего большинства пациенток (94,9%) имела место сочетанная преэклампсия на фоне соматических заболеваний, часть из которых диагностирована только после патоморфологического заключения.
Более чем у 2/3 погибших женщин (83,2%) имело место раннее начало преэклампсии (до 28 недель беременности), длительность ее течения почти во всех наблюдениях составила более 4–6 недель (96,8%). Указанные факторы необходимо учитывать при оценке степени тяжести преэклампсии и решении вопроса о необходимости родоразрешения.
Эклампсия традиционно считается конечной, самой тяжелой формой преэклампсии (в группе погибших – 26,7%); однако не менее тяжелыми осложнениями, связанными с материнской и перинатальной смертностью, являются грубые повреждения системы гемостаза (острый ДВС-синдром в 55,7%), отек легких (49,4%), острая печеночная недостаточность (31,3%) и HELLP-синдром (9,7%), острая почечная недостаточность (27,3%). Особенно важно своевременно диагностировать суб- и декомпенсированную плацентарную недостаточность, которая зафиксирована у 31,5% погибших пациенток.
Такой широкий спектр осложнений зависит от преобладающего повреждения органа-мишени: головной мозг – при эклампсии, печень – при HELLP-синдроме, почки – при анурии, система гемостаза – при диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови, плацента – при ее отслойке и смерти плода, и др. По-видимому, целесообразно принимать во внимание возможность проявления locus minoris resistentia – мозговая, почечная, печеночная, легочная, а также плацентарная.
Заключение
Материнская смертность при тяжелых формах преэклампсии и эклампсии в большинстве наблюдений по-прежнему обусловлена несвоевременной диагностикой, неправильной оценкой степени тяжести, неполноценным обследованием и запоздалым родоразрешением, неадекватным ведением беременности и послеродового периода (преждевременным прекращением терапии), наличием неуточненной соматической патологии.
Сопоставляя международные данные о высокой частоте материнской смертности от преэклампсии и эклампсии в развивающихся странах по сравнению с экономически развитыми, а также большую разницу в частоте возникновения преэклампсии и эклампсии в России (более чем в 700 раз), можно сделать однозначное заключение. В решении проблемы материнской и перинатальной смертности в России ведущее значение имеет правильная организация наблюдения в акушерстве, использование современных научных технологий в диагностике, лечении и профилактике осложненного течения гестационного процесса, а также применение единой терминологии, классификации, критериев оценки степени тяжести и тактики ведения женщин группы высокого риска в отношении преэклампсии и эклампсии.
