Введение
На протяжении всей истории медицины острая массивная кровопотеря по-прежнему одна из актуальных проблем акушерства. Акушерские кровотечения занимают лидирующие позиции среди причин материнской заболеваемости и смертности, а послеродовые кровотечения являются наиболее опасными, поскольку летальность при данном осложнении достигает 5%. Международными организациями (FIGO и ВОЗ) разработаны рекомендации ведения пациенток с послеродовым кровотечением (ПРК), но они выполняются не всегда.
Концепция менеджмента крови пациента (МКП) позволяет эффективно решать задачи, связанные с терапией массивной кровопотери. МКП – это научно обоснованный комплекс мер по оптимизации медицинских и хирургических результатов лечения путем клинического менеджмента и сохранения собственной крови пациента. ВОЗ пропагандирует внедрение концепции МКП по всему миру. В России по инициативе специалистов ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России учреждена Ассоциация МКП. Президент ассоциации – профессор, д.м.н. Федорова Татьяна Анатольевна. МКП предполагает своевременное, междисциплинарное применение научно обоснованных мультимодальных медицинских и хирургических концепций, направленных на скрининг, диагностику и соответствующее лечение периоперационной анемии, минимизацию хирургических кровопотерь и управление коагулопатическим кровотечением для улучшения показателей здоровья посредством помощи, ориентированной на пациента.
Клиническое наблюдение
Пациентка Р., 33 лет, поступила в Центр после телемедицинской консультации с диагнозом «беременность 34–35 нед, предлежание плаценты, врастание плаценты по типу plасenta increta в рубец на матке после двух операций кесарева сечения в 2020 и 2022 гг.».
Морбидное ожирение (ИМТ 44). Общая прибавка веса за беременность составила 13 кг.
Течение беременности без особенностей. I триместр: токсикоз легкой степени. Пренатальный скрининг I триместра без патологии. II триместр: в сроке 25 нед, по данным МРТ, выявлено полное предлежание плаценты, врастание плаценты. III триместр: по результатам телемедицинской консультации в сроке 33–34 нед госпитализирована в Центр для родоразрешения.
Обследование пациентки в Центре: по результатам МРТ – беременность 35–36 нед, врастание плаценты по передней стенке в нижнем маточном сегменте с формированием плацентарной грыжи по левой латеральной стенке по типу placenta increta c участками врастания по задней стенке в дистальных отделах, истончение рубца на матке. Лабораторные показатели клинического анализа крови и коагулограммы в пределах референсных значений.
Анестезиологическое пособие: спинальная анестезия без особенностей.
Операция: нижнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева с иссечением старого кожного рубца. Резекция сальника. Донное кесарево сечение. Миомэктомия. Метропластика. Выскабливание полости матки. Реинфузия аутоэритроцитов (исходный уровень гемоглобина 117 г/л).
Продолжительность операции 1 ч 55 мин. Объем интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов 450 мл с Ht-60%. Кровопотеря по реинфузии 1350 мл. Общая кровопотеря 1900 мл. Интраоперационно введено 3500 мл кристаллоидных растворов, транексамовая кислота 1000 мг.
Трансфузия компонентов донорской крови не проводилась.
Родилась недоношенная девочка 2580 г 50 см, 8–8 баллов по шкале Апгар.
Для интраоперационного мониторинга системы гемостаза в Центре используется тромбоэластометрия (ТЭМ) Point of care (по меcту оказания помощи), что позволяет получить результат в течение 10 мин от момента. ТЭМ позволяет быстро дифференцировать причину кровотечения и выявлять коагулопатию на ранней стадии. Параметры ТЭМ позволяют обосновать выбор трансфузионной тактики еще до получения данных клоттинговых тестов (АЧТВ, ПВ, фибриноген). Для целенаправленной терапии массивных кровотечений рекомендуется использовать стандартизированные алгоритмы, основанные на показателях тромбоэластометрии, которые позволяют исключить или установить причину коагулопатии. Для эффективного использования алгоритма мы объективно оценили наличие клинически значимого (массивного) кровотечения, объем кровопотери (1700 мл на момент взятия образца крови) и потенциальную необходимость переливания крови. Затем поэтапно исключить причины коагулопатического кровотечения. Во-первых, был исключен гиперфибринолиз как наиболее частая причина кровотечения. Вероятно, интраоперационное введение антифибринолитика (1000 мг транексамовой кислоты) препятствовало гиперактивации фибринолиза. Во-вторых, мы исключили нарушение плотности сгустка (гипофибриногенемию, тромбоцитопению). По данным ТЭМ функциональный фибриноген на 5-й минуте (А5 FIBTEM) был 12 мм, что соответствовало нижней границе нормы для рожениц (рис.). Тромбоцитопения также была исключена (А5 EXTEM >35 мм при А5 FIBTEM 12 мм). В-третьих, мы исключили снижение активности факторов внешнего и внутреннего пути свертывания, по данным ТЭМ время свертывания (CT EXTEM и CT INTEM) было в норме.
Обращало на себя пограничное значение А5 FIBTEM-12 мм, тем не менее от трансфузии криопреципитата было решено воздержаться. Полученные позже результаты фибриногена по Клауссу подтвердили достаточный (2,85 г/л) уровень фибриногена. После проведения реинфузии аутоэритроцитов концентрация гемоглобина составила 98 г/л и показаний для трансфузии донорских эритроцитсодержащих компонентов не было. Параметры гемостаза после операции были в пределах нормы.
В послеоперационном периоде проводилась утеротоническая и антибактериальная терапия, профилактика тромботических осложнений, пероральный прием препаратов железа. Концентрация гемоглобина при выписке составила 105 г/л.
Пациентка выписана домой с ребенком на 10-е сутки.
Заключение
Следование принципам МКП позволяет избежать необоснованных гемотрансфузий при развитии акушерского кровотечения, улучшая материнские и перинатальные исходы.
