Талассемия – аутосомно-рецессивное заболевание крови, характеризующееся нарушением синтеза одной из двух цепей глобина (α или β), что приводит к уменьшению содержания гемоглобина в эритроцитах и, как следствие, анемии. Талассемия является самым распространенным в мире моногенным заболеванием, число носителей мутации талассемии широко варьирует, при этом оно достигает 16–18% в странах Средиземноморского бассейна.
Впервые заболевание у детей, которое проявлялось анемией, спленомегалией и изменением костей, было описано в 1925 году Томасом Кули. Случаи заболевания чаще наблюдались в Средиземноморском регионе, в связи с чем болезнь была названа талассемией (от греческого thalassa – море и haima – кровь), или анемией средиземноморского побережья.
В зависимости от того, какая цепь глобина поражена, выделяют два вида талассемии. Так, α-талассемия характеризуется возникновением делеции или мутации 4 генов короткого плеча 16-й хромосомы (по 2 гена от матери и отца), кодирующих синтез цепи глобина; при этом клиническая картина определяется числом пораженных генов. При отсутствии в результате делеции всех 4 генов плод нежизнеспособен, что проявится во внутриутробной водянке.
При β-талассемии происходит мутация в гене HBB 11-й хромосомы, что приводит к снижению или полному отсутствию синтеза β-цепей глобина. Гомозиготная форма развивается при наследовании ребенком мутантных аллелей от обоих родителей, гетерозиготная – только одного мутантного аллеля, что приводит к снижению скорости синтеза β-цепей.
Выделяют большую талассемию (т.н. талассемию Кули), возникающую уже на 6–8-й неделе жизни ребенка и проявляющуюся гепато- и спленомегалией, желтушным окрашиванием склер, аномалиями развития скелета вследствие расширения губчатого вещества костей черепа и гипертрофии лобной кости с уплощением переносицы, в анализе крови среди эритроцитов преобладают микросфероциты; а также промежуточную и малую формы талассемии, которые не имеют специфических клинических проявлений, кроме анемии.
У женщин, страдающих большой и промежуточной формами талассемии, повышен риск развития таких осложнений беременности, как сердечная недостаточность, аллоиммунизация, вирусные инфекции, тромбозы, а также заболеваний органов эндокринной и костной систем. Именно поэтому стандартный план ведения беременности у таких пациенток необходимо дополнять особо тщательным мониторированием состояния организма матери и плода, а также специфическими методами лечения, такими как заместительная терапия препаратами крови, и профилактикой тромбозов в послеродовом периоде.
Нестабильный гемоглобин типа Hb Луисвилль (Louisville) был впервые описан в 1971 году у членов одной семьи (отец и три его сына), проживавших в городе Луисвилль штата Кентукки (США). Все члены этой семьи были белокожими американцами и страдали слабовыраженной гемолитической анемией. В результате гематологических тестов, изучения родословной этой семьи, а также исследования физико-химических свойств и структуры гемоглобина было установлено, что данное заболевание вызвано замещением остатка фенилаланина в положении 42 β-субъединицы гемоглобина остатком лейцина (β42 CD1). Образовавшийся в результате такого замещения гемоглобин обладает сниженным сродством к кислороду. Клинически заболевание проявляется симптомами гемолитической анемии, степень выраженности которой выше у гомозиготных носителей аномального гена, а также цианозом кожи. Описанные симптомы являются результатом сниженного связывания кислорода, высокой скорости самоокисления, потери гемина, а также нарушением сворачивания нестабильного глобина. Описания семей, страдающих этой формой гемоглобинопатии, единичны, а описания наблюдений этой гемоглобинопатии у беременных в литературе отсутствуют.
Ведение беременных с гемоглобинопатиями имеет свои особенности, в связи с этим приводим собственное наблюдение.
Пациентка 27 лет
С 4-летнего возраста страдает гетерозиготной β-талассемией, ассоциированной с образованием гетерозиготной формы Hb Louisville. Заболевание было выявлено на основании снижения уровня гемоглобина до 80–90 г/л, гипербилирубинемии и гепато-спленомегалии. Диагноз был поставлен на основании признаков гемолиза и молекулярно-генетических данных.
В течение жизни показатель гемоглобина оставался на постоянном уровне 80–90 г/л.
Данная беременность первая, наступила самопроизвольно.
В течение всей беременности совместно наблюдалась в НЦАГиП им. В.И. Кулакова и Гематологическом научном центре.
На сроке 7–8 недель была отмечена угроза прерывания беременности, а также проведена заместительная терапия отмытыми эритроцитами в объеме 1200 мл в связи со снижением уровня гемоглобина до 80 г/л. Абсолютные показания для прерывания беременности в связи с гематологическим заболеванием отсутствовали. Во II триместре пациентке дважды проводилась заместительная терапия эритроцитами в объеме 600 мл.
На сроке 29 недель беременности пациентке был поставлен диагноз гестационного сахарного диабета, была назначена диета; кроме того, на сроке 29–30 недель пациентка была госпитализирована с угрозой преждевременных родов. В дальнейшем III триместр протекал без осложнений, и женщина была госпитализирована для планового родоразрешения в 39–40 недель.
Женщина была госпитализирована до предполагаемой даты родов для обследования и подготовки к родоразрешению, уровень гемоглобина на тот момент составлял 88 г/л. Подготовка шейки матки к родам проводилась введением Препидил геля. Однако в связи с отсутствием эффекта от препарата и преждевременным излитием околоплодных вод пациентка была разрешена путем операции кесарева сечения в условиях реинфузии аутоэритроцитов в объеме 250 мл. В послеоперационном периоде продолжалась профилактика послеродового кровотечения окситоцином, а также в связи со снижением уровня гемоглобина до 58 г/л проводилась трансфузия эритроцитарной массы. Пациентка была переведена в послеродовое отделение с гемоглобином 74 г/л. На 4-е сутки послеродового периода отмечено снижение уровня гемоглобина до 61 г/л, по поводу которого выполнено переливание эритроцитарной массы в объеме 300 мл с последующим эпизодом лихорадки и десенсибилизирующей терапией. На 5-е сутки послеродового периода уровень гемоглобина составил 65 г/л и после консультации гематолога пациентка была выписана домой.
Родилась живая доношенная девочка массой 3520 г, длиной 52 см с оценкой по шкале Апгар 8/8 баллов. На момент рождения патологии не выявлено. На 2-е сутки жизни у ребенка появились симптомы врожденной инфекции: обильный стул в виде мелены, гипертермия и дыхательная недостаточность. Были начаты антигеморрагическая и антибактериальная терапия с энтеральной паузой, также было выполнено переливание свежезамороженной плазмы в течение 2 суток. Была диагностирована врожденная пневмония и геморрагическая болезнь новорожденных. На 5-е сутки жизни ребенок был переведен на грудное вскармливание. Антибактериальная терапия продолжалась до 8-х суток жизни, антигеморрагическая – до 6-х суток жизни. Выписан домой на 10-е сутки жизни в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового педиатра.
