В клинической практике недержание мочи (НМ)принято подразделять на три основных типа: ургентное, стрессовое и смешанное.
В 30–40% случаев стрессовый компонент сочетается с ургентным, то есть имеет место смешанная форма НМ. С возрастом распространенность этого типа увеличивается и после 60 лет достигает 56%.
Коды МКБ-10
- N39.3 Непроизвольное мочеиспускание
- N39.4 Другие уточненные виды недержания мочи
Эпидемиология
Недержание мочи у женщин – самое частое заболевание в структуре дисфункции тазового дна. Около 50% женщин в возрасте от 45 до 60 лет хотя бы однажды отмечали непроизвольное НМ. Его распространенность среди россиянок составляет 33,6–36,8%. С возрастом ситуация усугубляется. Так, если в возрастной группе от 25 до 34 лет этот показатель достигает 8,7%, то в группе 55 лет и старше превышает 34%. Среди женщин старше 50 лет стрессовое НМ встречается в 70% случаев, что подтверждает социальную значимость проблемы. Реальная распространенность НМ может быть еще выше, поскольку женщины стесняются сообщать лечащему врачу об этом расстройстве и считают его неотъемлемым признаком старения.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Нарушение функции мышц тазового дна обусловлено рядом причин: возрастом, наследственностью, родовым травматизмом, родами крупным плодом, тяжелой физической нагрузкой, связанной с повышением внутрибрюшного давления, и др. Заболевание нередко начинается в репродуктивном возрасте и носит всегда прогрессирующий характер. Причем по мере развития процесса углубляются и функциональные нарушения, которые, часто наслаиваясь друг на друга, вызывают не только физические страдания, но и делают этих пациенток частично или полностью нетрудоспособными.
При развитии этой патологии всегда есть повышение внутрибрюшного давления экзо-или эндогенного характера и несостоятельность тазового дна. Выделяют две основные причины их возникновения:
- несостоятельность внутреннего сфинктера уретры;
- гипермобильность уретры.
Особое место занимает проблема развития НМ при напряжении у больных с пролапсом половых органов. Уродинамические осложнения наблюдают практически у каждой второй больной с опущением и выпадением внутренних половых органов. Аналогичным образом формируется и ректоцеле. Проктологические осложнения развиваются у каждой третьей больной с вышеуказанной патологией. Особое место занимают больные с выпадением купола влагалища после перенесенной гистерэктомии. Частота этого осложнения колеблется от 0,2 до 43%.
Среди факторов риска развития НМ выделяют:
1) предрасполагающие:
- наследственность;
- особенности труда (НМ чаще возникает у женщин, занятых физическим трудом);
- наличие неврологических заболеваний;
- анатомические нарушения;
- коллагеновый статус;
2) провоцирующие:
- роды;
- хирургические вмешательства на органах таза;
- повреждения тазовых нервов и/или мышц тазового дна;
3) способствующие:
- расстройства кишечника;
- избыточная масса тела;
- менопауза;
- инфекции нижних мочевыводящих органов;
- психический статус.
Диагностика
Опрос и анамнез заболевания (уровень доказательности А).
Жалобы пациенток на потерю мочи при кашле, чихании, физических нагрузках и занятиях спортом.
При опросе пациенток должны быть уточнены факторы, возможно, приведшие к недержанию мочи (количество и характер родов, хирургические вмешательства на органах малого таза, травмы). Выявление сопутствующих заболеваний (бронхиальная астма, хронический бронхит и другие заболевания дыхательной системы), наличия хронических запоров (существует связь между запором и НМ), наличия вредных привычек (курение, алкоголь и др.), приема медикаментозных препаратов, количества приема жидкости и характер приема, сведений о проведенном ранее методе лечения стрессового недержания мочи (медикаментозном или хирургическом) и наличии когнитивных функций.
Предварительный диагноз ― тип НМ ― определяется на основании оценки перечисленных ниже симптомов.
Оценка анализа мочи (уровень доказательности А)
Если есть симптоматическая инфекция мочевыводящих путей в сочетании с НМ, провести переоценку пациента после лечения. Лечение бессимптомной бактериурии у пожилых пациентов для улучшения НМ не рекомендуется в рутинной практике.
Гинекологический осмотр
Во время гинекологического осмотра должны быть оценены следующие основные параметры:
- размер влагалища, состояние слизистой оболочки и характер выделений;
- осмотр наружного отверстия мочеиспускательного канала;
- определение непроизвольного выделения мочи при кашле (кашлевая проба) или натуживании (прием Вальсальвы);
- исследование наличия гипермобильности уретры (Q-tip test);
- наличие рубцовой деформации влагалища и уретры;
- положение угла между уретрой и шейкой мочевого пузыря;
- степень пролапса тазовых органов (цистоцеле, ректоцеле и др.);
Заполнение дневника мочеиспускания (уровень доказательности А):
Дневник начинает заполняться сразу после подъема пациентки и заканчивает заполняться после подъема следующего дня. Следует заполнять дневник не менее чем в течение 2-х суток (оптимально 3-е суток),
Пациентка фиксирует в дневнике мочеиспускания время мочеиспускания, объем выделенной мочи, объем и характер выпитой жидкости, эпизоды потери мочи, их значительность, ургентные позывы и количество используемых прокладок.
Урофлоуметрия и измерение объема остаточной мочи
Урофлоуметрия (уровень доказательности А).
Урофлоуметрия – неинвазивный метод, не требующий специальной подготовки и предварительного обследования пациентки. При проведении данного метода пациентке необходимо мочиться в специальный мочеприемник. Моча через воронку поступает в урофлоуметр, который регистрирует ее объем в единицу времени. С помощью данного метода исследования можно получить дополнительную информацию о функциональном состоянии детрузора и сфинктера уретры, подтвердить наличие гиперактивности детрузора при наличии клиники ГМП и стрессового НМ в случае наличия данных жалоб. Урофлоуграмма оценивается по следующим показателям: общее время мочеиспускания, максимальная и средняя скорость потока мочи, суммарный объем мочеиспускания, время ожидания начала мочеиспускания, объем выделенной мочи и объем остаточной мочи. Объективным считается мочеиспускание объемом не менее 100 мл и не более 350 мл. Снижение максимального потока мочи менее 15 см водного столба является показанием к проведению повторной урофлоуметрии с измерением объема остаточной мочи. После проведения урофлоуметрии объем остаточной мочи определяется с помощью ультрасонографии. В норме количество остаточной мочи должно быть менее 40% объема мочеиспускания.
Комбинированное уродинамическое исследование (уровень доказательности А)
Данное исследование позволяет оценить функциональное состояние мочевого пузыря.
Данное исследование рекомендовано:
- в случаях, когда результаты могут изменить выбор лечения, например выбор более инвазивного метода лечения НМ;
- при безуспешном медикаментозном лечении ургентного НМ, если требуется больше информации для планирования дальнейшей терапии;
- при обследовании больных с нейрогенной дисфункцией НМ;
- больным с рецидивами недержания мочи после хирургических операций по устранению недержания;
- в случае осложненного недержания мочи.
Уродинамическое исследование выполняется в целях:
- воспроизведения симптомов пациента и их корреляции с результатами уродинамического исследования;
- оценки чувствительности МП;
- обнаружения гиперактивности детрузора;
- оценки компетенции уретры при наполнении МП;
- определения функции детрузора во время мочеиспускания;
- оценки уретрального сопротивления (выявления инфравезикальной обструкции) во время мочеиспускания;
- измерения остаточной мочи.
- профилометрию уретрального давления. На основании данных, полученных при профилометрии, оценивают общую и функциональную длину уретры, максимальное внутриуретральное давление, максимальное давление закрытия (разность максимального внутриуретрального и внутрипузырного давления).
Тест с прокладкой (Рad-тест) (уровень доказательности С) является объективным методом для количественного определения потерянной в течение 24 ч мочи.
Методы лечения стрессового недержания мочи
Рекомендации по нормализации функции кишечника, приему лекарственных средств, терапии коморбидной патологии, потреблению жидкости, диете (снижение массы тела при ожирении) (уровень доказательности А).
Консервативные методы лечения стрессового недержания мочи
Поведенческая терапия
- Известный комплекс упражнений, предложенный Кегелем, доказал свою эффективность. Нередко именно эти упражнения, выполняемые в домашних условиях, помогают женщинам избежать прогрессирования дисфункции мышц тазового дна, а следовательно, хирургического вмешательства.
- Особого внимания заслуживает метод тренировки мышц тазового дна (ТМТД) в режиме биологической обратной связи (БОС) с электромиостимуляцией на специальных стационарных аппаратах, которые являются методом первой линии при лечении НМ. Современные устройства по ТМТД с использованием БОС представляют собой аппаратно-программные комплексы, позволяющие регистрировать и фиксировать тонус мышц тазового дна с помощью вагинальных и ректальных датчиков в виде электромиографии – сигналов в режиме реального времени.
Программа лечения стрессового недержания мочи на стационарных аппаратах Pelvic Fit
Тренировка мышц тазового дна в режиме биологической обратной связи
Аппарат «Pelvic Fit»
Положение больной – сидя на стуле.
Пациентка вводит во влагалище влагалищный датчик.
1–5 сеансы I программа, режим – №1
6–10 сеансы II программа, режим – №1
11–15 сеансы III программа
Общая продолжительность – 20 мин.
Ежедневно 1 раз в день.
Курс № 10–15.
или Уростим
Аппарат «Уростим»
Положение больной – сидя на стуле.
Пациентка вводит во влагалище влагалищный датчик.
1–5 сеансы – программа Stim – недержание при напряжении/программа Bio – недержание (начало лечения)
5–10 сеансы – программа Stim – недержание при напряжении/ программа Bio – недержание (окончание лечения)
Общая продолжительность – 20 мин.
Ежедневно 1 раз в день.
Курс № 10–15.
Метод ТМТД в режиме БОС направлен на восстановление тонуса мышц тазового дна, коррекцию замыкательной функции уретровезикальных сфинктеров, восстановление фаз физиологического наполнения и опорожнения мочевого пузыря. ТМТД способствует улучшению кровообращения в органах малого таза и нормализации психоэмоционального статуса.
3. Система экстракорпоральной магнитной стимуляции «Авантрон» представляет собой терапевтическое кресло, в сиденье которого встроен источник переменного магнитного поля, посылающий электромагнитные импульсы под определенным углом. Лечебные процедуры выполняются в положении пациентки сидя. Таким образом, в зону стимуляции вовлекаются такие анатомические структуры, как уретра, влагалище, нижние отделы ободочной кишки, мышцы тазового дна.
Методика экстракорпоральной магнитной стимуляции
Аппарат «Авнтрон».
Процедура выполняется с 5–9 дня менструального цикла.
Положение больной – сидя в кресле.
Локализация воздействия – проекция органов малого таза.
Выбрать программу, соответствующую диагнозу.
Длительность процедуры – 10–25 мин.
Ежедневно, 1 раз в день
Курс № 10–15.
4. На современном рынке медицинского оборудования представлен уникальный аппарат BTL c электромиостимуляцией для стационарного использования. Этот стационарный аппарат предназначен в первую очередь для терапии стрессовых и ургентных компонентов НМ, имеющих различную природу и разную степень выраженности. Этой цели служат специальные программы фиксированных рабочих программ.
1.1 Электроимпульсная терапия (вагинальная)
Ток – комбинированный импульс.
Тип асимметричный.
Режим – постоянный ток.
Полярность – положительная реверсивная с прерываниями.
Интенсивность – до ощущения выраженной, но безболезненной вибрации под плоским электродом.
Частота сеансов – 10–15 процедур.
Время процедуры – 20 мин.
Положение пациентки – лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены. Плоский электрод 120х80 мм с губковым покрытием, смоченным водой, или самоклеящийся электрод 140х74 мм расположите горизонтально в надлобковой области на 0,5–1,0 см выше проекции лобковой кости, зафиксируйте мешочком с песком. Исходная полярность – отрицательная. Наденьте презерватив на полостной гинекологический аппликатор, зафиксировав кольцеобразный элемент презерватива за специальную круглую опору для руки врача, далее накрутите стерильный металлический электрод и плавно введите в задний свод влагалища на глубину не менее 6–7 см до появления сопротивления тканей дальнейшему продвижению. Зафиксируйте полостной гинекологический аппликатор через салфетку при помощи мешочка с песком. Исходная полярность положительная.
1.8 Электростимуляция мышц тазового дна
Ток – ЧЭНС.
Тип – симметричный.
Режим – постоянный ток.
Полярность – положительная.
Интенсивность – до ощущения выраженной, но безболезненной вибрации под плоским электродом.
Частота сеансов – ежедневно, 3 раза в неделю.
Количество сеансов – 10 процедур.
Время процедуры – 30 мин.
Положение пациентки – лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены. Биполярный вагинальный электрод введите во влагалище, зафиксировав в узкой части входа (зона проекции m. levator ani). Расположение широкой части электрода – горизонтальное, провод обращен книзу. При необходимости зафиксируйте мешочками с песком через салфетку.
Обоснованное и комбинированное использование ТМТД может существенно улучшить качество жизни больных с легкой и средней степенью тяжести стрессового НМ, которым не показано оперативное лечение, а также тем, у кого имеются противопоказания к проведению хирургического вмешательства. Благодаря появлению различных индивидуальных и стационарных физиотерапевтических приборов ТМТД стала намного комфортнее.
На сегодняшний день, кроме стационарных аппаратов для тренировки мышц тазового дна, существуют портативные аппараты, используемые в домашних условиях.
Пневматический тренажер мышц тазового дна (цифровой перинеометр) – оборудование, объединяющее современную пневматическую систему и технологию БОС. Данный перинеометр, разработанный на основе многолетних исследований особенностей женского организма, эффективно и безопасно помогает женщинам восстановить мышцы диафрагмы таза и укрепить их, что благотворно сказывается на состоянии здоровья и качестве сексуальной жизни.
KGoal – интеллектуальный портативный тренажер (электростимулятор) мышц тазового дна.
Предназначен для лечения симптомов недержания мочи за счет укрепления слабых мышц тазового дна.
Преимущества
Удобная стимуляция мышц тазового дна.
Интенсивность стимуляции увеличивается постепенно, поэтому процесс под вашим контролем вызывает комфортные ощущения.
Легко начать – память с одного нажатия. Память обеспечивает запоминание последней использованной программы и заданной мощности. При нажатии всего одной кнопки восстанавливается 50% мощности.
Память пользователя. В тренажере предусмотрена запись данных. Он показывает время, которое прибор находился в действии, а также средний уровень использованной мощности. Это поможет вам следить за прогрессом.
Прошел клинические исследования.
Показания
Тренажер мышц тазового дна kGoal предназначен для восстановления и укрепления слабых мышц тазового дна.
Cнятие симптомов стрессового, ургентного и смешанного недержания мочи.
Аппарат BioBravo чрезвычайно функционален и прост в обращении. После наложения поверхностных или ввода полостных электродов и включения прибора, необходимо только выбрать нужную программу стимуляции и задать максимально высокую, но комфортную для пациента интенсивность стимулирующего сигнала. Предусмотрена блокировка прибора для строгого следования пациентами указаниям лечащего врача с возможностью контроля выполнения этих указаний. По отзывам врачей, эффект применения электростимулятора BioBravo для лечения различного рода недержаний достигает 80%. BioBravo применяется также для лечения эректильной дисфункции у мужчин.
Электростимулятор MyoBravo по своей сути аналогичен BioBravo. Его особенностью является расширенный спектр фиксированных программ, предполагающий, кроме терапии недержаний, противоболевую терапию и релаксационно-реабилитационные процедуры. Кроме того, MyoBravo, в отличие от других электростимуляторов серии Bravo, имеет симметричную форму импульса, что обеспечивает больший комфорт при мышечной стимуляции. Общее отличие электростимуляторов серии Bravo, выгодно выделяющее их из ряда аппаратов аналогичного применения, – наличие всех возможных режимов стимуляции, а именно: постоянный, пакетный, работа/отдых и модулированный, что обеспечивает большую гибкость применения и увеличивает эффективность терапии.
Использование перечисленных методик с менопаузальной гормональной терапией позволяет достигать высокого терапевтического эффекта у пациенток с сексуальными дисфункциями в сочетании с дисфункцией тазового дна.
Лечение с помощью воздействия эрбиевого лазера на аппарате Фотона
Методика заключается в фототермической реконструкции воздействием лазерного луча на слизистую ткань. Благодаря этой методике точно контролируемые импульсы эрбиевого лазера Fotona (Словения) с длиной волны 2940 нм в режиме SMOOTH с размером пятна 7 мм, частотой от 1,6 Гц до 2,0 Гц и плотностью потока энергии 10 Дж/см2 при помощи специальных манипул и аксессуаров доставляются к слизистой влагалища для того, чтобы неаблативно нагреть коллаген внутри ткани. Внутри уретры используются следующие параметры импульсов: режим SMOOTH с размером пятна 2 мм, частотой от 1,4 Гц и плотностью потока энергии 6,0 Дж/см2. Общее количество импульсов не менее 8000.
Показаниями к проведению процедуры являются: стрессовое и смешанное НМ слабой и средней степени у женщин с/без опущения тазовых органов.
Противопоказаниями к проведению процедуры являются острые инфекционные и обострения хронических заболеваний, аллергические и онкологические заболевания, пролапс тазовых органов 2–3 ст., сфинктерная недостаточность уретры, персистенция вируса папилломы человека (ВПЧ) на слизистой влагалища.
Этапы методики
Воздействие лазером является врачебной манипуляцией и осуществляется в кабинете, специально оснащенном для работы лазерами, а также средствами первой помощи.
Воздействие лазером проводится в несколько последовательных этапов.
Этап 1 – круговая обработка стенок влагалища
С помощью манипулы R11 круговой адаптер GC введен в лазерный рефлектор на всю длину. В режиме Er:YAG PULSE с частотой 1,6 Гц проведено круговое лазерное воздействие на стенку влагалища – 1 проход.
Поворот лазерного рефлектора по часовой стрелке с перемещением следующей круглой отметки на 12 часов условного циферблата. В режиме Er:YAG PULSE с частотой 1,6 Гц проведено круговое лазерное воздействие на стенку влагалища – 1 проход (второй).
Этап 2 – обработка передней, задней и боковых стенок влагалища.
Во влагалище введен лазерный рефлектор G-set, а затем развернут по часовой стрелке на 45 °С для равномерного распределения тканей влагалища вокруг рефлектора. Три маркировочные полоски установлены на 12 часах условного циферблата.
С помощью манипулы PS03 круговой адаптер GA введен в лазерный рефлектор на всю длину, направление зеркала адаптера соответствует 12 часам. В режиме Er:YAG PULSE с частотой 1,6 Гц проведено лазерное воздействие на переднюю стенку влагалища – 1 проход.
С помощью манипулы PS03 круговой адаптер GA введен в лазерный рефлектор на всю длину, направление зеркала адаптера соответствует 6 часам. В режиме Er:YAG PULSE с частотой 1,6 Гц проведено лазерное воздействие на заднюю стенку влагалища – 1 проход.
Поворот лазерного рефлектора по часовой стрелке с перемещением круглой отметки на 12 часов условного циферблата. Проведено круговое лазерное воздействие на переднюю стенку влагалища - выполнено 4 прохода согласно методике. Проведено круговое лазерное воздействие на заднюю стенку влагалища – выполнено 4 прохода согласно методике. Проведено лазерное воздействие на правую боковую стенку влагалища – выполнен 1 проход. Проведено лазерное воздействие на левую боковую стенку влагалища – выполнен 1 проход.
Этап 3 – внутриуретральная обработка стенок уретры.
С помощью манипулы R09-2Gu (внутриуретральной насадки), которую вводят на всю длину уретры 3–4 см, направление зеркала адаптера соответствует 12 часам. В режиме Er:YAG PULSE с частотой 1,4 Гц проведено лазерное воздействие на все стенки уретры – 3 прохода.
Этап 4 – обработка преддверия влагалища и области уретры.
С помощью манипулы PS03 со стандартным прямым адаптером в режиме Er:YAG PULSE с частотой 1,6 Гц проведено прямое лазерное воздействие на преддверие влагалища и уретры – 4 полных прохода.
Хирургические методы коррекции недержания мочи
Малоинвазивные методы
К малоинвазивным хирургическим методам лечения стрессового НМ относится инъекционная терапия периуретральными объемообразующими средствами, которую назначают женщинам с легкой степенью НМ, при отсутствии пролапса тазовых органов более 1 степени по классификации POP-Q, нейрогенных дисфункциях мочеиспускания. Для периуретрального введения используют различные средства: гиалуроновую кислоту, коллаген, гомогенизированную субстанцию из собственной жировой ткани пациентки, плазму, обогащенную тромбоцитами с гиалуроновой кислотой и др.
Слинговые операции при лечении стрессового недержания мочи
При лечении стрессового недержания мочи используются различные петлевые операции.
Показания
Оперативное лечение показано пациенткам со стрессовым НМ, когда консервативные методы неэффективны.
Также данное оперативное пособие может применяться при рецидивном стрессовом недержании мочи. При наличии у пациентки пролапса тазовых органов и стрессового НМ возможна одновременная симультанная операция. Однако одновременная комплексная хирургическая коррекция пролапса тазовых органов и стрессового НМ характеризуется более высоким риском развития неблагоприятных исходов. Перед операцией необходимо исключить гиперактивность детрузора, так как у подобных больных в послеоперационном периоде возможно развитие тяжелых форм дизурии (гиперактивность de novo).
Позадилонные и трансобтураторные петли
В настоящее время основными методами лечения стрессового НМ у женщин являются операции с использованием свободно расположенных синтетических петель: позадилонные и трансобтураторные.
