Ha пyльce дeмoгpaфии
Провел сессию директор НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, академик РАН, профессор, д.м.н. Геннадий Тихонович Сухих. Выступившие эксперты, вооружившись статистикой, результатами исследований и научными данными, обрисовали масштабы вызовов, с которыми сегодня столкнулись страна, ее жители и профессиональное медицинское сообщество.
Заместитель директора департамента медицинской помощи детям, службы родовспоможения и общественного здоровья Минздрава России, к.м.н. Виктория Владиславовна Сахарова заострила внимание коллег на снижающейся в России рождаемости. В связи с этим на отечественную службу акушерства и гинекологии возлагается особая ответственность, подразумевающая влияние на три аспекта репродуктивного здоровья: репродуктивные установки, репродуктивное поведение, репродуктивное здоровье граждан.
Указав на такие проблемы, как недостаточное внимание российских женщин и подростков к своему репродуктивному здоровью, тенденцию поздних родов и более значительное, чем в странах Европы, количество абортов, эксперт озвучила меры по их преодолению. В числе таких мер открытие школ охраны репродуктивного здоровья на базе центров охраны репродуктивного здоровья подростков; внедрение речевых модулей в женских консультациях, мотивационного анкетирования всех женщин, обратившихся за абортом, органосохраняющих медицинских технологий в оперативной репродуктивной гинекологии и др.
Эксперт центрального штаба ОНФ в сфере здравоохранения и общественного здоровья, ректор Высшей школы организации и управления здравоохранения, д.м.н. Гузель Эрнстовна Улумбекова выразила убеждение, что женщины активного детородного возраста (20–34 года) – «это наше все». А так как число таких женщин имеет тенденцию к сокращению, основным фактором воздействия на рождаемость может стать финансовая поддержка семей. По расчетам Г.Э. Улумбековой, меры, направленные на повышение рождаемости, потребуют ежегодного выделения из российского бюджета около 3% ВВП.
Koмплeкcный пoдxoд к лeчeнию 6ecплoдия
Заместитель директора НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова по научной работе, заслуженный деятель науки РФ, академик РАН, профессор, д.м.н. Лейла Владимировна Адамян отметила важность комплексного подхода к лечению бесплодия.
«Сегодня наши пациенты – это не только женщина и плод, но и эмбрион, ооцит и сперматозоид. Мы должны нести ответственность за каждый шаг», – подчеркнула она. Принятый в 2021 г. в РФ пилотный проект «Репродуктивное здоровье» подразумевает целый ряд действенных мер, включающих внедрение технологий искусственного интеллекта в репродуктивной медицине, онкоскрининг и вакцинацию, профилактику моногенных и других генетических заболеваний, междисциплинарный подход, планирование беременности и прегравидарную подготовку и др.
Эксперт рассказала о проблемах, с которыми сталкивается российское медицинское сообщество в борьбе за репродуктивное здоровье населения, и путях их разрешения. Преодолению бесплодия в парах (а бесплодных пар в России 15–19%) способствуют программы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ): ЭКО, ИКСИ, ПГТ. Новые возможности современной медицины помогают в реализации репродуктивной функции онкологическим больным. Поздний репродуктивный возраст, подвергающий дополнительному риску и мать, и ребенка, также предъявляет российским акушерам-гинекологам повышенные требования. В связи с этим академик Л.В. Адамян возложила особые надежды на возможности искусственного интеллекта в программах ВРТ и эмбриологии.
Унивepcaльный мapкep peпpoдyктивнoгo здopoвья
Заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Российской медицинской академии последипломного образования, профессор, д.м.н. Наталья Михайловна Подзолкова также не обошла вниманием основные демографические тенденции в Москве и России в целом. По мнению эксперта, сохранение репродуктивного здоровья женщины является главным вкладом системы здравоохранения в улучшение демографической ситуации в стране. Сегодня для этого врачи располагают большим арсеналом лекарственных препаратов, новыми методами лечения, в том числе хирургическими, с акцентом на органосберегающие операции. Большое влияние на лечебно-диагностический процесс оказывают преемственность в работе лечебных учреждений, государственночастное партнерство на основе равенства интересов сторон, конкурентоспособности, прозрачности и обратной связи.
Назвав регулярный овуляторный цикл универсальным маркером репродуктивного здоровья женщины, профессор Н.М. Подзолкова сообщила, что лишь 19% российских женщин, нуждающихся в гормональной терапии аномальных маточных кровотечений (АМК), ее сегодня получают. И это притом что гормональная терапия потенциально способна предотвратить ущерб от заболеваний, связанных с АМК, в размере более 70 млрд в год.
В 2022 г. разработана новая классификация нарушений овуляции под эгидой Международной федерации акушеров и гинекологов (International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO), которая позволяет врачу определить локализацию очага, лежащего в основе механизма развития овуляторной дисфункции, и назначить необходимое лечение. Также подчеркнуто, что у здоровой женщины в репродуктивном возрасте (если она не беременна, не кормит грудью, не принимает КОК), овуляция предсказуема и циклична. В свою очередь, нарушения овуляторной функции могут приводить к развитию заболеваний, сопровождающихся АМК, с переходом в более тяжелые формы в период менопаузы и постменопаузы, бесплодию, синдрому поликистозных яичников и т.д.
На своевременное выявление и лечение гинекологических заболеваний, снижение вероятности бесплодия, осложнений беременности, развития онкологических заболеваний направлено внедрение в клиническую практику новых российских клинических рекомендаций. С 1 января 2022 г. клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине и консенсусе врачей разных специальностей, стали обязательным для исполнения документом.
Эксперт не обошла стороной и современные тренды работы акушеров-гинекологов, отметив, что, наряду с регламентирующими документами, влияние на специалистов оказывают стихийный рынок предоставления услуг дополнительного образования и юридическая уязвимость. В то время как российское здравоохранение испытывает нехватку более 8 тыс. акушеров-гинекологов.
Велико значение планомерной работы по дополнительной подготовке кадров, непрерывного профессионального образования врачей на основе междисциплинарного интерактивного подхода. А для этого, уверена эксперт, необходимо «учить учителей» грамотной, объективной подаче материала с учетом достижений педагогической и медицинской науки, повышать престиж профессии.
Пpoфилaктикa и мeждиcциплинapный пoдxoд
Заместитель директора НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова по научной работе, главный внештатный специалист Минздрава России по репродуктивному здоровью женщин, профессор, д.м.н. Наталия Витальевна Долгушина выделила основные направления стратегии народосбережения: профилактическую модель сохранения репродуктивного здоровья, диспансерный принцип, междисциплинарный подход и преемственность, снижение числа абортов, доступность медицинской помощи. Такие меры способствуют увеличению охвата населения профилактическими осмотрами и скринингом, а также улучшению их качества. Так, в 2022 г. охват профилактическим осмотрами взрослых увеличился на 80%, при этом охват женщин скринингом на рак шейки матки возрос на 44,5%, на рак молочной железы – на 21,6%. В ходе профилактических осмотров женщин, проводимых врачами амбулаторного звена, выявляются доброкачественная дисплазия молочной железы (16,5%), эндометриоз (5,3%) и другие заболевания. При этом уровень выявления женского бесплодия в рамках профилактических осмотров остается довольно низким и не отражает реальной ситуации. Профессиональным сообществом подготовлены клинические рекомендации «Искусственный аборт» (медицинский аборт) – очень важный документ, в котором прописаны все основные тезисы, связанные с безопасным абортом. Первыми двумя пунктами в нем значатся проведение доабортного консультирования и предпочтение медикаментозного аборта хирургическому.
В 2021 г. были приняты клинические рекомендации «Женское бесплодие», направленные на своевременное выявление причин бесплодия и направление пациенток в центры ВРТ.
Говоря об оказании медицинской помощи при нарушении репродуктивного здоровья, эксперт подчеркнула, что программа ЭКО по ОМС доступна всем страдающим бесплодием, имеющим показания к лечению с помощью технологий ВРТ. В рамках проекта «Демография» (2018–2024) в России будет проведено 450 тыс. процедур ЭКО. Однако не все граждане об этом знают, а потому задача врачей – повышать осведомленность пациентов о возможности получить помощь в рамках программ ВРТ.
Коснувшись вопроса качества работы центров ЭКО, эксперт сообщила, что в России проведен соответствующий анализ. Результатом стало заключение, что центры, в которых проводится менее 100 процедур ЭКО в год, показывают низкую эффективность работы.
Texнoлoгии coxpaнeния бepeмeннocти
Директор института акушерства НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова, главный внештатный специалист по акушерству Минздрава России, профессор РАН, д.м.н. Роман Георгиевич Шмаков привел данные журнала «Ланцет», согласно которым каждую минуту в мире происходит 44 потери беременности. При этом он выразил убеждение, что, хотя большинство таких беременностей связаны с патологиями и пороками плода, на существенную часть из них все же можно повлиять в целях сохранения беременности. К группе «больших акушерских синдромов» относятся привычное невынашивание беременности, преэклампсия (ПЭ), синдром задержки роста плода (СЗРП), преждевременные роды (ПР), гестационный сахарный диабет.
«И в этой ситуации самое главное – знать, как правильно вести таких пациенток», – подчеркнул эксперт.
В 2021 г. в РФ внедрен в практику скрининг на ПЭ, СЗРП, ПР, который проводится далеко не во всех странах мира. Также приняты клинические рекомендации по преэклампсии, привычному выкидышу, СЗРП, преждевременным родам. Вместе с тем сохраняются и проблемы в части диагностики, которые необходимо преодолеть. Сегодня достигнуто понимание в отношении существования двух форм преэклампсии (ранней и поздней), а также необходимости иного подхода к патогенетическим механизмам данного заболевания. В связи с этим эксперт напомнил, что в метаанализах низкомолекулярный гепарин (НМГ) не показал эффективности в профилактике ПЭ, однако предостерег ставить точку. Существуют работы, показывающие, что НМГ может применяться в качестве профилактики у пациенток с ранней формой ПЭ. В то время как исследование, проведенное в НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова, показало, что использование при тяжелой ПЭ терапии, направленной на лечение сонного апноэ, снижало не только уровень DAMPs, но и клинические лабораторные маркеры, а также положительно влияло на исходы для новорожденных.
РОАГ разработал и утвердил новые клинические рекомендации по выкидышу (2021) и привычному выкидышу (2022). Этот обязательный для исполнения документ рекомендует назначать дидрогестерон или препараты прогестерона до 20 нед беременности у женщин с риском невынашивания. Профиль безопасности обоих рекомендованных гестагенов хорошо изучен и считается благоприятным.
В 2023 г. ведущая мировая профильная организация Международная федерация акушеров и гинекологов (International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO) опубликовала практические рекомендации по применению гестагенов для предотвращения привычного выкидыша в I триместре беременности, где также рекомендовано применение перорального гестагена (дидрогестерона) во время беременности, так как, видимо, он имеет некоторый положительный эффект на привычный выкидыш в I триместре. Экcпертами FIGO подтверждена безопасность гестагенов, так как нет четких доказательств проблем с безопасностью или аномалиями развития плода при применении перорального гестагена и вагинального прогестерона во время беременности, назначение их на эмпирической основе или в рамках научных исследований не противопоказано.
Антифосфолипидные антитела и врожденные тромбофилии – то, на что специалисты могут повлиять при привычном невынашивании. И в клинических рекомендациях описано, когда и в каких дозировках в таких случаях проводить лекарственную профилактику.
Обсуждая лечение пациенток с угрозой преждевременных родов, эксперт задается вопросом: в чем заключается его цель? Поскольку увеличение гестационного возраста плода не всегда равно неонатальной выживаемости и, самое главное, здоровью новорожденного. В связи с этим докладчик призвал тщательно взвешивать необходимость назначения антибиотиков, глюкокортикостероидов и других лекарственных препаратов для профилактики преждевременных родов, способных навредить будущему ребенку.
Что касается такого акушерского синдрома, как задержка роста плода, эксперт отметил плохое качество помощи в таких случаях, выражающееся в гипердиагностике и полипрагмазии.
Жизнь пocлe мeнoпayзы
О том, что жизнь женщины отнюдь не заканчивается с завершением репродуктивного периода, напомнила заведующая отделением гинекологической эндокринологии НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова, президент Российского общества специалистов по гинекологической эндокринологии и менопаузе (РосГЭМ), член правления Европейской ассоциации по менопаузе и андропаузе (EMAS) Антонина Александровна Сметник.
Целями поддержания здоровья женщин старше 40 лет (а в нашей стране таких женщин больше, чем женщин до 40 лет) являются повышение качества жизни и увеличение ее продолжительности. Пути достижения поставленных целей: коррекция образа жизни, своевременное корригирование сопутствующих заболеваний, а также применение менопаузальной гормональной терапии (МГТ) при соблюдении условий ее своевременного старта, правильного подбора и длительного применения.
Согласно результатам метаанализа по данным 23 исследований, при раннем старте МГТ в постменопаузе снижается риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) у женщин до 60 лет на 32%. Также известно, что при применении МГТ более 1 года снижается риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), откладывается риск развития СД 2-го типа. При длительной МГТ снижается риск болезни Альцгеймера.
В настоящее время МГТ является признанным методом коррекции климактерических расстройств согласно позиции всех ведущих международных сообществ. Однако в России МГТ применяют в 5 раз меньше женщин, чем это необходимо, и в 3 раза меньше, чем в развитых странах.
Чтобы преодолеть все существующие в отношении в МГТ предубеждения, РОСГЭМ в 2021 г. провело всероссийское онлайнанкетирование по назначению и проведению данного лечения. Важным фактором является своевременное выявление дефицита эстрогенов у женщин старше 45 лет. Поскольку известно, что женщины, испытывающие вазомоторный и другие симптомы, подвергаются большему риску ССЗ. Важна МГТ и в качестве профилактики абдоминального ожирения и развития СД 2-го типа в постменопаузе.
В 2021 г. ведущими профильными обществами России (РОАГ, РАМ, АГЭ, РАОП) были разработаны Алгоритмы применения менопаузальной гормональной терапии у женщин в период перии постменопаузы, которые созданы и адаптированы на комбинации эстрадиола и дидрогестерона, представляют персонализацию МГТ для женщин с интактной маткой, что дает возможность ведения пациентки на протяжении всего периода от перидо постменопаузы, не меняя прогестаген в составе комбинированной пероральной МГТ, дают пошаговую инструкцию по принципам подбора доз, управлению кровотечениями на фоне МГТ, переводу с КОК на МГТ.
По мнению А.А. Сметник, лучше всего пользу от данного вида терапии иллюстрирует такая статистика: назначение МГТ семи миллионам пациенток с диагнозом «менопауза и климактерическое состояние» может в дальнейшем предотвратить до 3600 смертей в год.
