Введение
Рождение ребенка в современных условиях стало определенной проблемой. Оказание полноценной помощи беременной женщине является одним из важных медицинских, социальных и этических компонентов медицины.
Непосредственная связь беременности и родов с распространенностью наиболее частых расстройств тазового дна, таких как недержание мочи, недержание кала, пролапс тазовых органов, сексуальная дисфункция, говорит о необходимости все большего внимания к аспектам защиты тазового дна, т.е. профилактике данных расстройств.
Проблема дисфункции мышц тазового дна находится на стыке нескольких специальностей – гинекологии, урологии, проктологии. Мышцы тазового дна не отвечают за грубые двигательные движения, но работают в комплексе с другими мышцами туловища, являясь частью мышечно-фасциальных меридиан. Реабилитологи, занимающиеся оценкой и лечением опорно-двигательного аппарата в целом, являются основными специалистами в мультидисциплинарном подходе при лечении дисфункции мышц тазового дна.
Возможности защиты тазового дна в дородовой период
При подготовке беременных женщин к родам с учетом здоровья промежности важно, особенно у первородящих, повышать их чувствительность к напряжению тазового дна. Эта чувствительность и «чувство» тазового дна часто совершенно неизвестны для первородящих женщин.
Упражнения, направленные на повышение осознанности и улучшение контроля мышц тазового дна, могут способствовать физиологическому течению родов, повышая чувствительность женщин к раскрытию и расслаблению во время родов.
Контролируемая тренировка мышц тазового дна основана на результатах программ напряжения и расслабления мышц тазового дна и синергических мышц в различных дозировках и положениях с использованием вспомогательных средств и без них.
Вспомогательные средства в виде погружных тренажеров служат для тренировки сознательного расслабления тазового дна в контексте дыхания. Пренатальная тренировка с данными тренажерами позволяет имитировать прохождение головки плода во время родов, почувствовать давление, создаваемое головкой ребенка в родовых путях, вызывая позывы тужиться. Тренажер обучает женщину интуитивно работать с этим давлением, использовать свое дыхание для расслабления и, таким образом, облегчить прохождение ребенка с меньшим риском травмы промежности.
Контролируемая тренировка мышц тазового дна связана с более низкой частотой затяжного второго периода родов. Кроме того, эта тренировка оказывает профилактическое действие в отношении возможного послеродового недержания мочи и снижает частоту родового травматизма.
Не менее важной задачей является улучшение ухода за молодыми матерями.
Согласно новому исследованию, опубликованному 7 декабря 2023 г. в журнале The Lancet Global Health1, ежегодно по меньшей мере 40 миллионов женщин сталкиваются с той или иной долгосрочной проблемой со здоровьем, вызванной родами. Данная работа, свидетельствует о тяжелом бремени послеродовых расстройств, которые сохраняются в течение нескольких месяцев или даже лет после родов. К ним относятся болезненные ощущения при половом сношении y женщин (диспареуния), поражающие более трети (35%) женщин в послеродовом периоде, недержание кала (19%), недержание мочи (8–31%), боль в пояснице (32%), тревожные расстройства (9–24%), депрессия (11–17%), болевые ощущения в области промежности (11%), страх родов (токофобия) (6–15%) и вторичное бесплодие (11%).
Недержание мочи в послеродовом периоде встречается в 8–31% случаев.
Недержание мочи используется для обозначения состояния непреднамеренной потери или подтекания мочи. Существуют различные типы недержания мочи, включая смешанное недержание, стрессовое недержание и ургентное недержание. Согласно определению Международной урогинекологической ассоциации, ургентное недержание описывается как возникновение утечки мочи, сопровождающейся массивными, трудно контролируемыми и сильными позывами к мочеиспусканию. С другой стороны, стрессовое недержание мочи относится к возникновению утечки мочи при чихании, физической активности или кашле. Смешанное недержание мочи, которое относится к сочетанию симптомов из двух категорий.
Недержание мочи может привести к ограничениям в повседневной деятельности, сексуальной активности и межличностных отношениях. Негативное влияние на качество жизни человека становится очевидным при рассмотрении возникающих эмоциональных проблем, включая чувство низкой самооценки, депрессии, несчастья и стыда. Многие женщины, испытывающие недержание мочи, предпочитают не обращаться за медицинской помощью из-за неправильного представления о том, что это обычный результат родов и старения, вместо того чтобы признать это серьезной проблемой для здоровья.
Послеродовые упражнения/физиотерапия
Тренировка мышц тазового дна является предпочтительным методом лечения многих пациентов, страдающих стрессовым недержанием. Тренировка мышц тазового дна является первым терапевтическим вариантом в различных состояниях из-за его неинвазивного характера и отсутствия сопутствующих рисков.
Активация мышц тазового дна (МТД). Пациент лежит в расслабленном положении на спине, ноги согнуты, повернуты наружу и поддерживаются в коленях. Затем им предлагается сделать глубокий вдох, расслабляя живот и мышцы тазового дна, а затем полностью выдохнуть, сокращая ПФМ. Специалист использует такие инструкции, как «напрягите мышцы вокруг влагалища и ануса», или «напрягите мышцы тазового дна, как будто пытаетесь остановить мочеиспускание», или «напрягите мышцы вокруг ануса, как будто чтобы остановить поток воздуха, а затем осторожно подтяните задний проход к задней части лобковой кости». Специалист проводит пальпацию активации МТД двумя пальцами над большими половыми губами, латеральнее отверстия влагалища. Пациенту предлагается самостоятельно пальпировать сокращение МТД.
Что касается характеристик упражнений. По продолжительности тренировка должна длиться 10–45 мин, длительность курса >12 нед или ≥24 занятий, не менее 6 нед для достижения улучшения, 3–7 дней в неделю. Что касается количества сокращений, то они не должны превышать 200 в день. Рекомендовано выполнять устойчивые медленные сокращения с длительностью удержания от 5 до 10 с с таким же временем отдыха и фазические сокращения – быстрые сокращения длительностью 1, 2 и 3 с с удвоенным временем отдыха.
Количество серий не должно превышать девяти за сеанс, а восстановление между ними должно составлять 1–3 мин, причем эти переменные следует использовать постепенно. В этом смысле для увеличения интенсивности следует увеличить количество сокращений, продолжительность сокращений или количество быстрых сокращений. Наконец, в качестве дополнения можно добавить биологическую обратную связь.
Электромиографическая биологическая обратная связь (обеспечивающая визуальную или слуховую обратную связь о движении внутренних мышц) является дополнительным методом, который может улучшить результаты.
При затруднении в проявлении мышечной реакции эффективно применяются аппаратные физиотерапевтические методы, в частности электростимуляция.
Особенно затруднение в проявлении мышечной реакции распространено в послеродовом периоде, поэтому одной из важных задач является сенсибилизация женщины к ее генитальной области, восстановление измененного восприятия и функциональности тазового дна, в том числе с помощью электромиостимуляторов (ЭМС).
Электромиостимулятор посылает слабые электрические импульсы мышцам тазового дна, которые заставляют их работать и помогают понять, как их правильно сокращать при выполнении упражнений без тренажера.
После родов достаточно часто встречается синдром вагинальной релаксации – потеря стенками влагалища тонуса и их изначальной упругости, увеличение объема влагалища. С помощью электромиостимуляции можно восстановить тонус мышц тазового дна.
Электромиостимуляторы, как правило, работают в нескольких режимах: для стрессового, ургентного, смешанного типа недержания мочи и в общеукрепляющем режиме, который сочетается с тренировками мышц тазового дна для восстановления их силы.
Ощущения от тренировок схожи с процессом остановки мочеиспускания, когда вы «поджимаете» мышцы тазового дна, при использовании электромиостимулятора эффект достигается автоматически от легкой стимуляции импульсами.
Эффективность тренировок при использовании электромиостимуляторов доказана исследованиями: через месяц тренировок изначальные показатели состояния пациентки улучшаются более чем на 50% в 87,5% случаев.
Выводы
Профилактика, ранняя диагностика и эффективное лечение дисфункции мышц тазового дна у женщин позволяют избежать формирования пролапса в подавляющем большинстве случаев. Обязательным компонентом любого лечебного комплекса являются систематические тренировки, не позволяющие функциональному дефекту стать анатомическим.
Тренировка мышц тазового дна как отдельного метода или как части общей программы физической активности во время беременности является эффективным профилактическим вмешательством для снижения риска недержания мочи и возникновения разрывов промежности третьей или четвертой степени. Эти результаты подчеркивают важность включения ТМТД в программы предродовой подготовки.
В послеродовом периоде тренировка мышц тазового дна в сочетании с аппаратно-опосредованной биологической обратной связью и электромиостимуляцией способствует предотвращению развития дисфункции мышц тазового дна.
Убедить женщин в преимуществах профилактических мер во время беременности и послеродовом периоде – одна из наших общих задач.
____________________
1 Vogel J.P., Jung J., Lavin T., et al. Neglected medium-term and long-term consequences of labour and childbirth: a systematic analysis of the burden, recommended practices, and a way forward. Lancet Glob Health. 2024 Feb;12(2):e317-e330. doi: 10.1016/S2214-109X(23)00454-0. Epub 2023 Dec 6. PMID: 38070535; PMCID: PMC10805007.
