Сложности лечения ВВИ
МиД: Инна Анатольевна, как Вы расцениваете на сегодняшний день вопрос, касающийся терапии вульвовагинальных инфекций (ВВИ)? Являются ли урогенитальные инфекции проблемой для врача?
И.А. Аполихина: Хороший вопрос, потому что клиническая мысль не стоит на месте. Только за последние пять лет наши знания о ВВИ претерпели значительные изменения. На смену принятому когда-то постулату «одна болезнь – один возбудитель» пришло понимание, что в подавляющем большинстве случаев ВВИ имеют смешанную этиологию. И одновременно в биотопе влагалища при благоприятных условиях могут активно развиваться как аэробные условно-патогенные микроорганизмы (стрептококки, стафилококки), так и анаэробы, такие как гарднерелла вагиналис, способная быстро увеличивать свою популяцию и образовывать микробные сообщества. Наш коллега, практик и соавтор актуальных клинических рекомендаций J. Sobel, выделяет две разновидности смешанных инфекций: микст-инфекцию и коинфекцию. При микст-инфекции все патогены совместно повреждают слизистую оболочку половых путей, вступая в сложные взаимоотношения, направленные на повышение вирулентности и лекарственной резистентности. Коинфекции выявляются на фоне активного воспалительного процесса, вызванного доминантным возбудителем. Остальные остаются незаметными и проявляют себя только после ликвидации основного возбудителя, что мы часто наблюдаем на практике. Врач – акушер-гинеколог должен руководствоваться новыми данными о причинах и патогенезе ВВИ и грамотно подбирать терапию. Принцип «не навреди» в данном случае применим как нельзя кстати, поскольку лекарственный препарат должен устранять проблему, а не становиться причиной новой, чуть отдаленной по времени. В этом в том числе кроется большая опасность – рецидивы. Лечение не должно отрицательно влиять на восстановление собственной лактофлоры при уничтожении условных патогенов. Лактобациллы формируют биопленки на слизистой оболочке половых путей, предотвращая контакт патогенов с эпителием, поддерживают постоянство вагинального микробиоценоза за счет продукции молочной кислоты, перекиси водорода и снижения окислительно-восстановительного потенциала, поддерживая рН менее 4,5. Именно два эти процесса: подавление микроорганизмов, ставших причиной ВВИ, и активное восстановление лактобацилл, идущие одновременно, – являются залогом успеха терапии. Поэтому необходимо уделять особое внимание препаратам, способным подавлять нормальную лактофлору (таким препаратом является клиндамицин) для того, чтобы не утяжелить течение заболевания и исключить рецидивы. Данную предосторожность подчеркивают эксперты International Society for the Study of Vulvovaginal Disease в актуальном международном клиническом протоколе Recommendations for the Diagnosis and Treatment of Vaginitis 2023 г.
Это новые данные, и, конечно, врач обязан знать и учитывать их в своей практике. При таком подходе (постоянном обновлении знаний, самообучении врача) лечение ВВИ, как и любая другая клиническая задача, не будет являться проблемой. Приглашаем врачей к нам в Федеральный научный центр акушерства и гинекологии им. акад. В.И. Кулакова на курсы повышения квалификации.
МиД: В чем, на Ваш взгляд, кроются основные причины рецидивов ВВИ?
И.А. Аполихина: Примерно 30% женщин в течение первых трех месяцев и 80% женщин в течение девяти месяцев после лечения БВ возвращаются с рецидивами заболевания. При рецидивирующем кандидозном вульвовагините грибы рода кандида часто резистентны к лекарственной терапии, ряд исследователей говорят об очень значимой резистентности – более 90% случаев.
Данные очень настораживают, тем более если принять во внимание, что БВ способен драматически повлиять на вынашивание беременности.
Отвечая на Ваш вопрос, можно выделить несколько факторов.
Первый из них связан с диагностикой. К большому сожалению, это некачественное или непонятное врачу представление результатов микроскопического исследования. В ряде случаев просто отсутствие диагностики, если женщины самостоятельно назначают себе лечение по рекомендациям, оставляемым их коллегами по несчастью в чатах социальных сетей, и не обращаются к врачу. Часто это случается при повторных эпизодах болезни, и женщина думает, что она знает, как лечиться, не предполагая, что ситуация может кардинально измениться.
Также драматически на исход терапии может повлиять срок исполнения диагностического метода и предоставление его результатов акушеру-гинекологу: значительное время ожидания результата, например, когда лаборатория, работающая с ЖК, является централизованной, и врач получает результат микроскопии через несколько дней, когда пациентка находится уже далеко за серединой курса терапии, и в том случае, если предварительный диагноз оказался ошибочным, можно получить усугубление ситуации при данном лечении. Поэтому сроки предоставления результата лечащему врачу имеют значение. Такие ситуации необходимо устранять в реальной клинической практике, это задача организаторов здравоохранения на местах.
Второй фактор – это, конечно, умение правильно подобрать терапию.
Она должна быть основана на патогенезе заболевания, не должна вызывать неприятных ощущений при использовании лекарственной формы, быть комфортной по длительности курса.
МиД: Насколько важно, чтобы женщины полностью соблюдали рекомендации врача?
И.А. Аполихина: Только в случае соблюдения полного курса терапии лекарство способно оказать терапевтический эффект согласно его фармакокинетическим свойствам. При назначении конкретного лекарственного препарата хорошее правило для врача – убедиться в назначении адекватного курса терапии при конкретной вагинальной инфекции согласно инструкции к применению и клиническим рекомендациям. Например, свечи с нистатином, а также комбинированные лекарственные препараты, в состав которых нистатин входит в качестве противогрибкового препарата, при кандидозном вульвовагините необходимо применять более длительным курсом – 20 дней.
Приверженность к терапии, по данным ВОЗ, в развитых странах составляет в среднем только 50%. Плохая приверженность к долгосрочной терапии негативно влияет на результаты лечения, что делает ее критичной проблемой для здоровья женщины с точки зрения качества жизни, краткосрочных и долгосрочных последствий для женского организма, а также экономики здравоохранения. В случае с терапией ВВИ, безусловно, эта проблема должна быть решена в кабинете врача – акушера-гинеколога.
МиД: Поможет ли решить эту проблему появление препаратов с усиленными дозировками антимикробных средств и трехдневным курсом?
И.А. Аполихина: На сегодняшний день мы в Федеральном научном центре акушерства и гинекологии им. акад. В.И. Кулакова используем комбинированные топические лекарственные препараты, состав которых определен международными и российскими клиническими рекомендациями, действие которых доказано в международных клинических исследованиях и подтверждено реальной клинической практикой.
Важным условием являются отсутствие резистентности к препарату и фармакокинетические параметры, позволяющие использовать препарат короткими курсами, не допуская рецидивов, при всех известных ВВИ согласно инструкции по медицинскому применению.
Купировать симптомы у пациентки, вернуть в короткий срок привычное качество жизни – это задача врача – акушера-гинеколога, и достигается она грамотным подходом к выбору терапии.
В нашем отделении мы используем «Гайномакс Плюс», содержащий тинидазол, – антибактериальное, противопротозойное лекарственное средство, и тиоконазол – антифунгицидный и антиаэробный лекарственный препарат, который высокоэффективен при всех видах ВВИ, в том числе при микст- и коинфекциях в течение трех дней терапии, а также анестетик лидокаин, снимающий зуд, жжение, боль при выраженных воспалительных процессах и БВ. Краткосрочные курсы терапии, по данным экспертов CDC (Centers for Disease Control and Prevention), при соответствующих фармакокинетических параметрах препарата показывают хорошие результаты вопреки стереотипам мышления и значительно меньшее количество нежелательных явлений, что позволяет быстро восстановить качество жизни женщины.
Недавно под нашим руководством завершилось многоцентровое неинтервенционное исследование эффективности лекарственного препарата Гайномакс Плюс при его применении в течение 3 дней в качестве эмпирической терапии. Мы получили предварительные, удовлетворяющие нас результаты, которые, с одной стороны, позволят представить медицинскому сообществу больше данных о распространенности ВВИ в различных регионах нашей страны, а с другой – оценить действие современного лекарственного препарата.
Тема резистентности при лечении вагинальных инфекций, способных повлиять на репродуктивную функцию женщины, требует особого внимания медицинского сообщества и отдельных масштабных исследований с целью изучения структуры ВВИ, частоты встречаемости возбудителей, поиска оптимальных схем терапии, нацеленных на долгосрочный безрецидивный период. Данная работа позволит прогнозировать выбор подходящих средств для лечения ВВИ и их участия в национальных клинических рекомендациях в качестве стандартной терапии.
Взгляд микробиологов
МиД: Алевтина Михайловна, какие, на Ваш взгляд, как эксперта-микробиолога, критерии успеха при лечении ВВИ на современном этапе?
А.М. Савичева: Во-первых, необходимо отметить важность консолидированного подхода со стороны акушера-гинеколога и специалистов лабораторной службы при диагностике и лечении ВВИ. Врач лабораторной диагностики получает готовый материал для анализа. Выбор метода и конечный результат – постановка диагноза с помощью микробиологического метода напрямую зависят от качества полученного клинического материала.
Во-вторых, как практический врач, так и специалист лабораторной службы должны одинаково понимать диагностические критерии каждой из ВВИ, поэтому мы стремимся к унифицированному подходу и планируем совместно с Федеральным научным центром акушерства и гинекологии им. акад. В.И. Кулакова внедрить бланк диагностического обследования с алгоритмом и критериями микроскопической оценки воспалительных заболеваний урогенитального тракта и бактериального вагиноза. В этом случае мы избежим типичных ошибок и неопределенности, с которой на сегодняшний день часто сталкиваются врачи на местах. Одинаковое понимание критериев диагностики – залог успеха при таргетном лечении ВВИ.
МиД: Какие методы диагностики ВВИ на сегодняшний день используются, есть ли специфика?
А.М. Савичева: Да, специфика при выборе диагностического метода существует. Но есть и общие рекомендации, что чрезвычайно важно для работы в условиях большого потока пациентов в женских консультациях. Универсальные методы лабораторной диагностики в реальной клинической практике – это рН-тест, методы микроскопии и мультиплексная ПЦР в режиме реального времени.
Для бактериального вагиноза критически важно обнаружение ключевых клеток при проведении микроскопического метода, оценка наличия или отсутствия лактобацилл, проведение рН-теста, при этом значение выше 4,5 наряду с отсутствием лактобацилл и обнаружением ключевых клеток (клеток эпителия с разными грамвариабельными бактериями, в том числе и Gardnerella vaginalis) будет свидетельствовать в пользу постановки диагноза. ПЦР-диагностика может помочь установить количественное содержание анаэробных бактерий, включая основного доминантного возбудителя Gardnerella vaginalis, и констатировать факт дисбиоза.
Для вульвовагинального кандидоза и аэробного вагинита также есть лабораторные признаки, которые говорят о наличии именно этих инфекций. При их верификации вполне допустимо остановить выбор на культуральном методе исследования. При этом можно использовать и мультиплекный ПЦР в реальном времени, но метод микроскопии является при этом определяющим. При вагинитах важным критерием будут признаки воспаления, и в первую очередь отношение лейкоцитов к клеткам вагинального эпителия. Если данное соотношение более чем 5:1 и выше, а чаще 10:1, констатируется воспалительный процесс, а далее уточняется возбудитель: факультативные анаэробы – стафилококки, стрептококки, энтеробактерии (в этом случае мы увидим довольно высокие значения рН: 4,5–6), трихомонады, которые видны как при проведении метода нативной микроскопии, так и при микроскопии окрашенных препаратов, или дрожжеподобные грибы рода Candida.
МиД: Вы говорили об унификации диагностических алгоритмов при различных воспалительных заболеваниях урогенитального тракта женщины. Каким должен быть алгоритм или документ, который позволит облегчить работу врача – акушера-гинеколога в женской консультации?
А.М. Савичева: Настоятельно назрела необходимость унификации проведения лабораторных исследований, особенно при выполнении микроскопического анализа клинических материалов из влагалища, цервикального канала, уретры. При этом не имеет значения, каким методом проведено окрашивание препаратов для исследования. Важно, чтобы все врачи лабораторной службы отмечали результаты исследования на унифицированном бланке. В НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта уже много лет назад мы разработали и применяем эти унифицированные бланки. Мы убедились в универсальности данных критериев в реальной клинической практике, все они основаны на данных международных исследований и используются в различных клиниках мира. Очень надеемся, что Минздрав России нас поддержит, и врачи получат полезный инструмент для ежедневной работы, который значительно упростит алгоритм принятия решений врача – акушера-гинеколога при ВВИ.
