В последние годы в Российской Федерации частота развития ЖДА у беременных остается в пределах 35–42% и не имеет отчетливой тенденции к снижению, при этом ранние формы железодефицитных состояний, такие как предлатентный и латентный дефицит железа, встречаются намного чаще, однако их частота не отражена в официальных источниках [1, 4]. К настоящему времени проблема анемии в полной мере не решена ни в одной стране мира, в связи с чем продолжает оставаться одной из серьезнейших задач в современной медицине.
Диагноз ЖДА основывается на клинических и гематологических признаках, среди которых снижение гемоглобина считается ведущим. Экспертами ВОЗ принята следующая классификация железодефицитной анемии у беременных:
- анемия легкой степени тяжести – концентрация гемоглобина в крови от 100 до 109 г/л;
- умеренно выраженная анемия – концентрация гемоглобина в крови от 99 до 70 г/л;
- тяжелая анемия – концентрация гемоглобина в крови менее 70 г/л [5].
Диагностическое значение также имеет определение концентрации железа в сыворотке крови, оценка общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) и насыщения трансферрина железом. У больных ЖДА отмечаются повышение ОЖСС, значительное повышение латентной железосвязывающей способности и уменьшение процента насыщения трансферрина. Однако наиболее чувствительным и специфичным признаком дефицита железа является снижение уровня ферритина в сыворотке (в норме 15–150 мкг/л, при ЖДА 12 мкг/л и менее) [6, 7]. Кроме того, отечественными учеными было показано, что у беременных при развитии железодефицитных состояний отмечается неадекватная продукция эритропоэтина (ЭПО), которая усугубляется пропорционально стадии дефицита железа [2, 6]. Причинами данного состояния может быть усиленный синтез провоспалительных цитокинов плацентарной тканью, который значительно возрастает в условиях гипоксии при ЖДА, и различные инфекционные заболевания во время беременности (урогенитальная инфекция, гестационный хронический пиелонефрит или его обострение, бессимптомная бактериурия, цистит и др.), которые также вызывают повышенную продукцию клетками моноцитарно-макрофагальной системы провоспалительных цитокинов, вследствие этого снижается синтез ЭПО в почках. Данный факт является патогенетическим обоснованием применения рекомбинантных препаратов ЭПО у беременных [2, 8].
Необходимо отметить, что от уровня эндогенного ЭПО у беременных зависит эффективность лечения препаратами железа. По данным отечественных авторов у пациенток с нормальной продукцией эритропоэтина эффективность лечения анемии в 2,5 раза выше по сравнению с таковой у беременных с неадекватным уровнем [2, 6]. Кроме того, применение рекомбинантного ЭПО в сочетании с препаратами железа у беременных приводит к достоверно большему росту уровня гемоглобина, гематокрита, эритроцитов и объемного транспорта кислорода и, следовательно, к более выраженному клиническому эффекту, который реализуется через влияние ЭПО на резервное железо по сравнению с таковым у женщин, получающих только препараты железа [6, 8, 9].
Показано, что включение препаратов ЭПО в терапию ЖДА эффективно купирует симптомы анемии, снижает частоту ее осложнений и улучшает показатели качества жизни больных, а также позволяет снизить медикаментозную нагрузку на организм беременных, способствует значительному повышению уровня гемоглобина, а также снижению потребности в трансфузионной терапии [8, 10].
Наиболее часто анемия развивается во второй половине беременности, что связано не только с повышением потребности организма в железе вследствие роста плода и увеличения объема эритроцитарной массы, но и с увеличением объема и массы плаценты. Как отечественными, так и зарубежными авторами неоднократно было показано, что при ЖДА возрастает риск осложнений беременности и родов, а также неблагоприятных перинатальных исходов. Отмечено увеличение частоты угрозы прерывания беременности, преждевременных родов, плацентарной недостаточности, задержки развития и/или гипоксии плода, низкой массы тела новорожденного при рождении, слабости родовой деятельности, объема патологической кровопотери в родах и раннем послеродовом периоде, а также развития дефицита железа и анемии у детей до 1 года, их отставания в развитии [2, 10–12].
Учитывая вышесказанное, эксперты ВОЗ считают необходимой мерой проводить профилактику развития железодефицитных состояний в период гестации всем женщинам с самого начала беременности (не позднее 12–14 недель) и до родов путем ежесуточного приема 30–60 мг элементарного железа [3]. Рутинная профилактика снижает риск неблагоприятных последствий ЖДА для женщины и способствует созданию у новорожденных более высоких запасов железа, предотвращая развитие дефицита железа и анемии у грудных детей [2, 9].
В настоящее время при развитии ЖДА у беременных с целью лечения могут быть выбраны следующие варианты назначения препаратов железа:
- пероральный (прием препаратов двух- или трехвалентного железа);
- парентеральный (внутривенное введение сахарата железа, декстрана железа, карбоксимальтозата железа);
- сочетанное применение препаратов железа с препаратами рекомбинантного эритропоэтина.
Как правило, лечение ЖДА начинают с назначения препаратов железа перорально. Доза элементарного железа в сутки и длительность лечения зависят от исходной степени тяжести анемии. Рекомендуемая терапевтическая доза обычно составляет 100–200 мг элементарного железа в сутки, более высокие дозы не увеличивают эффективность, однако могут увеличивать частоту побочных эффектов [1, 9].
Лечение беременных с ЖДА должно быть комплексным. Помимо препаратов двухвалентного железа или трехвалентного железа перорально показан прием поливитаминов и биологически активных добавок, содержащих железо [6].
Основными недостатками пероральных препаратов железа являются низкие уровни абсорбции железа и его доставки к тканям, более длительный период восполнения запасов в организме, а также частая непереносимость со стороны желудочно-кишечного тракта, приводящая к снижению приверженности пациентов к лечению. Для преодоления вышеуказанных проблем были разработаны препараты железа для внутривенного введения.
По данным различных авторов, использование парентеральных препаратов железа является более предпочтительным, так как позволяет быстро и в достаточном количестве доставить железо к эритроидным клеткам предшественникам костного мозга [13–15]. Мировой опыт назначения данных препаратов показал их высокую эффективность и безопасность применения [15–17].
Преимуществом парентерального введения препаратов железа является отсутствие процесса всасывания в кишечнике и сопряженного с ним этапа связывания с белками. Активное вещество попадает непосредственно в кровоток и препарат сразу же оказывает лечебный эффект, в связи с этим парентеральное применение препаратов железа позволяет быстро корригировать возникшие нарушения.
Многие авторы считают, что внутривенное введение препаратов железа является альтернативой пероральному пути приема препаратов железа, а при сочетании с назначением препаратов ЭПО – заменой гемотрансфузии. Стоит отметить, что при пероральном приеме препаратов железа повышение уровня гемоглобина наблюдается в среднем через 4 недели, а его нормализация – в течение 8–9 недель, а при парентеральном введении препаратов железа уровень гемоглобина повышается в течение 2 недель. У беременных с ЖДА умеренной и тяжелой степени особенно важным является быстрое восполнение дефицита железа и восстановление уровня гемоглобина с целью профилактики развития возможных осложнений со стороны как женщины, так и плода, что можно достичь при помощи внутривенного введения препаратов железа [1, 16, 17].
В настоящее время основными показаниями для назначения внутривенных препаратов железа беременным и родильницам являются [1, 6]:
- анемия тяжелой степени;
- анемия средней степени при неэффективности лечения пероральными препаратами железа;
- непереносимость пероральных препаратов железа;
- резистентность к лечению пероральными препаратами железа;
- коррекция анемии при наличии язвенной болезни или операций на желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) даже в анамнезе;
- аутодонорство перед операцией;
- коррекция анемии при наличии противопоказаний к переливанию эритроцитной массы;
- необходимость быстрого насыщения организма железом.
У беременных со II триместра гестации и родильниц для парентерального введения могут применяться препараты декстрана железа, сахарата железа, олигоизомальтозата и карбоксимальтозата железа. Различия между этими препаратами заключаются в строении комплекса железа, кратности и длительности введений препарата, необходимых для восполнения запасов железа.
Препараты декстрана железа обладают высокой молекулярной массой и стабильностью, комплекс железа (III) – гидроксид декстрана по химической структуре является аналогом физиологического комплекса ферритина с гидроксидом железа (III). В организме ферритин, связывая гидроксид железа (III), обеспечивает обезвреживание токсичных ионов железа. Стандартная рекомендуемая доза составляет 100–200 мг
железа 2–3 раза в неделю в зависимости от исходного уровня гемоглобина, перед введением препарата необходимо проводить тест на аллергические реакции. При необходимости быстрого восполнения дефицита железа возможно внутривенное капельное введение общей дозы железа (III) – гидроксид декстрана – до 20 мг/кг массы тела больного, которая должна вводится внутривенно капельно в течение 4–6 часов. Высокая длительность введения общей дозы и риск реакции гиперчувствительности ограничивает применение препаратов декстрана железа [18].
Препараты железа (III) – гидроксид сахарозного комплекса также с успехом применяются для лечения ЖДА у беременных. Железо в данных препаратах находится в неионизированной форме, в связи с чем препараты не оказывают таких побочных эффектов, как раздражение слизистой оболочки ЖКТ, окрашивание зубов, металлический привкус во рту. Благодаря низкой стабильности железа сахарата в сравнении с трансферрином наблюдается конкурентный обмен железа в пользу трансферрина. Препарат назначают по 100–200 мг железа 1–3 раза в неделю в зависимости от уровня гемоглобина, перед первым капельным введением терапевтической дозы препарата необходимо ввести тест-дозу – 20 мг железа. Следует отметить, что токсичность препарата очень низкая, при этом необходимо строго соблюдать технику введения препарата и не превышать необходимую дозу. Данные зарубежных и отечественных авторов показали, что препараты железа сахарата высокоэффективны в лечении ЖДА как у беременных, так и у родильниц, обеспечивают быстрое восполнение запасов железа при высоком уровне переносимости и безопасности [1, 13, 15, 19].
Относительно недавно в акушерстве и гинекологии начали использовать карбоксимальтозат железа, который сочетает в себе положительные свойства высокомолекулярных комплексов железа, но не вызывает реакции гиперчувствительности, наблюдающиеся при применении препаратов, содержащих декстран, и, в отличие от сахарата железа, может вводиться в более высокой разовой дозе – до 1000 мг железа внутривенно капельно в течение 15 минут не чаще 1 раза в неделю [6, 20]. Такой способ введения препарата позволяет снизить количество инфузий и общие затраты на лечение. Также карбоксимальтозат железа возможно вводить внутривенно болюсно по 200 мг железа до 3 раз в неделю. Препарат обладает низкой токсичностью, что связано с медленным и физиологичным высвобождением железа. Проведенные исследования по применению карбоксимальтозата железа подтверждают его высокую эффективность в восполнении запасов железа, быстром восстановлении уровня гемоглобина и ферритина сыворотки [21, 22].
Суммируя вышесказанное, исследования свидетельствуют в пользу применения внутривенных препаратов железа в связи с меньшей частотой нежелательных явлений [14, 16, 17]. Кроме того, в последние годы в большей степени при лечении ЖДА средней и тяжелой степени стали сочетать препараты парентерального железа с препаратами рекомбинантного ЭПО, которые показали высокую эффективность и переносимость для адекватного и быстрого восполнения дефицита железа в организме, в том числе и для лечения железодефицитных состояний у беременных и кормящих женщин [2, 6–8, 16].
