Введение
Беременность представляет собой уникальный период в жизни женщины, характеризующийся изменениями физиологии и иммунной системы, которые могут увеличивать предрасположенность к урологическим инфекциям. ИМВП являются одними из наиболее распространенных бактериальных инфекций, влияют на качество жизни пациентов и создают значительные вызовы для системы здравоохранения в виде грозных осложнений как для матери, так и для плода. Кроме того, в последние годы глобальный рост антимикробной резистентности стал ключевой проблемой, особенно в случаях осложненных инфекций мочевыводящих путей, что требует более эффективных стратегий лечения и профилактики.
Настоящая статья представляет обзор актуальной информации о ведении инфекций МВП у пациенток на основе Европейских рекомендаций урологов 2024 г. Особое внимание уделено особенностям антимикробной стратегии, направленной на минимизацию устойчивости к антибиотикам.
Бессимптомная бактериурия
Бессимптомная бактериурия (ББ) определяется как наличие бактерий в моче в концентрации ≥105 КОЕ/мл в двух последовательных пробах мочи (с разницей не менее 24 ч и не более 14 дней) у женщин без клинических симптомов инфекции мочевыводящих путей. Распространенность ББ среди беременных составляет от 2 до 10%.
Бессимптомную бактериурию следует лечить только в случаях доказанной пользы для пациента, чтобы избежать риска выбора устойчивости к противомикробным препаратам и искоренения потенциально защитного штамма ББ (табл. 1).
В рекомендациях Европейской ассоциации урологов (ЕАУ) подчеркивается важность скрининга на ББ у беременных женщин с целью снижения риска развития пиелонефрита, преждевременных родов и низкой массы тела плода при рождении. Проведение скриннинга и своевременной терапии ББ рекомендовано согласно клиническим протоколам Российского общества акушеров-гинекологов (РОАГ), Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) и Международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO). Антибиотикотерапия проводится коротким курсом (3–7 дней) с использованием препаратов, безопасных для матери и плода, таких как фосфомицин или нитрофурантоин, а также амоксициллин+клавулановая кислота при выявленной чувствительности микрофлоры к данной группе антибактериальных препаратов.
Неосложненный цистит
Неосложненный цистит у женщин определяется как острое, спорадическое или рецидивирующее воспаление мочевого пузыря, без известных соответствующих анатомических или функциональных особенностей орагнизма в мочевыводящих путях и без сопутствующих осложнений. Большинство случаев неосложненного цистита бактериальной природы и вызваны Escherichia coli.
Согласно рекомендациям, диагноз неосложненного цистита может быть поставлен на основе сбора анамнеза жалоб (дизурия, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, частые и императивные позывы) и отсутствия патологических выделений из влагалища. У пациенток с типичными симптомами острого неосложненного цистита анализ мочи не показан. Однако посев мочи рекомендуется проводить при наличии клинической картины всем беременным пациенткам.
Лечение цистита у беременных должно быть быстрым и эффективным, чтобы предотвратить восходящую инфекцию. Предпочтительными являются короткие курсы антибиотиков. Важно учитывать местные данные о резистентности и избегать препаратов с потенциальной тератогенной активностью (табл. 2).
Неосложненный пиелонефрит
Пиелонефрит является наиболее серьезным осложнением мочевых инфекций у беременных и требует немедленного вмешательства. Симптомы включают лихорадку, боль в поясничной области, озноб, тошноту и рвоту. Диагноз подтверждается бактериологическим исследованием мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам и клиническими симптомами.
Было показано, что короткий амбулаторный курс лечения парентаральными антибиотиками острого пиелонефрита эквивалентен более длительной терапии с точки зрения клинического и микробиологического успеха. Однако этот подход связан с более высокой частотой рецидивов в течение 4–6 нед. и должен быть адаптирован к местной политике и моделям резистентности. После клинического улучшения возможен переход на пероральные формы антибиотиков с общей продолжительностью лечения 10–14 дней (табл. 3, 4).
Для беременных женщин с пиелонефритом также может быть рассмотрено амбулаторное лечение с соответствующими парентеральными противомикробными препаратами при условии, что симптомы легкие и возможно тщательное наблюдение. Для более тяжелых случаев пиелонефрита обычно требуется госпитализация и поддерживающая терапия. После клинического улучшения парентеральная терапия также может быть переключена на пероральную терапию на общую продолжительность лечения 7–10 дней.
Антибиотикопрофилактика
Антибиотикопрофилактика играет важную роль в снижении риска инфекций мочевыводящих путей (ИМВП), особенно у пациентов с высоким риском осложнений: беременных; женщин, подвергающихся урологическим манипуляциям; при наличии уретральных катетеров (табл. 5).
Показания к антибиотикопрофилактике
- Профилактика рецидивирующих ИМВП у женщин с частыми эпизодами инфекции.
- Предупреждение ИМВП у беременных женщин с бессимптомной бактериурией.
- Антибиотикопрофилактика перед инвазивными урологическими процедурами.
Рекомендации по применению
- Минимизировать длительность использования антибиотиков, чтобы снизить риск развития устойчивости микроорганизмов.
- Использовать профилактику только у пациентов с высоким риском осложнений.
- Контролировать чувствительность микроорганизмов для выбора наиболее эффективного препарата.
- Обеспечивать дополнительное наблюдение за пациентами, получающими профилактическое лечение, особенно беременными женщинами.
Заключение
Инфекции мочевыводящих путей у беременных требуют особого внимания, так как их осложнения могут повлиять на исход беременности. Ранняя диагностика, рациональный выбор антибактериальной терапии и профилактика — основные подходы к снижению риска неблагоприятных последствий. Ведение пациенток должно основываться на актуальных клинических рекомендациях и учитывать локальные особенности антибиотикорезистентности.
Данное резюме рекомендаций ЕАU по инфекциям мочевыводящих путей дает современное представление по рациональному использованию антибиотикоптерапии в ответ на растущую глобальную угрозу устойчивости к антимикробным препаратам. Полная версия доступна онлайн (https://uroweb.org/guidelines/urological-infections).
