Многие психические заболевания начинаются в первые годы жизни ребенка. В связи с этим в последнее время исследования в детской психиатрии направлены на разработку и формирование психиатрии младенчества и раннего возраста. Особое внимание уделяется эпидемиологии психических расстройств в раннем детстве, их лечению и психопрофилактике [1, 2, 4, 6, 11, 36]. Именно в нашей стране с 20-30-х годов прошлого века закладывались основы клиники психических заболеваний раннего возраста [1, 3-5, 7]. В связи с малой выраженностью (микросимптоматика) психических расстройств у детей раннего возраста для обозначения этого раздела психиатрии используют термин «микропсихиатрия», в зарубежной практике — «педопсихиатрия». Приоритетные направления психиатрии младенчества — изучение психотерапевтической, психопрофилактической, психогигиенической роли семьи в охране психического здоровья младенца и малыша [6, 8-10, 14].
Состояние психического здоровья в раннем возрасте и его прогноз наиболее значимы в перспективе психического здоровья населения в целом. При изучении эпидемиологии психических заболеваний ВОЗ был сделан вывод о неуклонном росте психических расстройств среди населения планеты [8]. Согласно прогнозам, в отдельных регионах мира с неблагоприятной психосоциальной обстановкой этот показатель возрастет до 20%, общее количество психосоматически нездоровых детей в возрасте до 5 лет составит около 53 млн. С учетом всего диапазона психосоматических нарушений в детском возрасте — от субклинических проявлений до тяжелых форм патологии — показатель достигает 35–43% в разных странах, с нарастанием объема именно психической болезненности с 15 до 40% от дошкольного возраста к подростковому [2, 8, 14, 15, 38]. К сожалению, до настоящего времени плановая психиатрическая помощь детям первых лет жизни в нашей стране не оказывается. Дети до 3 лет курируются только невропатологом и лишь после 3 лет — психиатрами. Такая помощь базируется на дезинтеграции детской психоневрологии, прежде дисциплины единой, на психиатрию и неврологию. Кроме того, существует и определенная изоляция психологии младенчества от педиатрии, что тормозит развитие психиатрии раннего детства в нашей стране. Актуальным направлением в педопсихиатрии является изучение риска возникновения психосоматических и психовегетативных нарушений и определение прогностической роли генетических, церебрально-органических и психосоциальных факторов риска в развитии психосоматических отклонений. В большинстве случаев популяционный риск фактора принимается условно, в соответствии с научными традициями, складывающимися в тех или иных направлениях изучения проблемы риска в целом: высокий риск — по T. Zubiu, повышенный риск — по В.В. Ковалеву, состояние дистресса — по H. Selye, повреждающий стресс, вызывающий дезадаптационную реакцию в организме, предшествующую болезни, предболезнь по С.Б. Семичову.
Перед тем как перейти к каждому фактору отдельно, целесообразно рассмотреть некоторые общие понятия младенческой нейрофизиологии и психологии. Из работ последних лет следует, что младенец с первых дней жизни видит, слышит, способен к обучению и познанию мира через систему материнско-детских отношений. Процесс созревания нервных клеток происходит в различное время: коры головного мозга – к 18-20 мес, продолговатого мозга – к 7 годам, необходимые жизненные функции новорожденного регулируются промежуточным мозгом. Тем не менее кора головного мозга новорожденного готова к образованию сложных условных рефлексов [2, 4, 6, 13, 16, 18, 35].
Ребенок и младенец в том числе легче, чем взрослый, образует связи с окружающей средой, и они у него, с одной стороны, устойчивы, с другой — легко угасают при конкурирующих раздражителях. Непривычные раздражители и впечатления вызывают у младенца генерализацию ответных защитных реакций и легко могут переходить в степень гиперергических. По теории функциональных систем А.П. Анохина, в основе любых ответных реакций человеческого организма лежит не сочетание рефлексов, а стремление организма к адекватной адаптации к внешней среде независимо от возрастного фактора. Одним из основных механизмов адаптации является эмоциональное реагирование. В основе эмоциональных реакций лежит потребность организма в удовлетворении своих нужд, что формирует мотивацию поведения. Существует также важная нейрофизиологическая функция, так называемый эмоциональный резонанс, при реализации которой положительные эмоции предшествуют, доминируют над отрицательными [1, 3-5, 7]. Фундаментальными исследованиями отечественных и зарубежных психологов и педагогов разработаны основы психологии раннего возраста и формирования психических функций в онтогенезе. Доказано, что поведение взрослого человека проецируется с младенческого периода и мало меняется с возрастом. С годами происходит лишь усложнение контроля поведения, внутренняя конструкция которого сохраняется с первого года жизни. Выделяется ряд основных периодов развития ребенка с возраста 1 мес, каждый из которых может явиться одновременным индикатором риска нарушений развития, в частности, эмоциональных реакций, преимущественно тревоги и депрессии. При этом в материнско-младенческом взаимодействии ведущая роль принадлежит матери. Вначале это проявляется на уровне удовлетворения инстинктивных потребностей ребенка и тесно связано с пищевым опытом, а позднее – с активным поиском ребенком защиты, любви и привязанности, необходимых как для его физического выживания, так и для формирования его человеческих свойств. Все это исторически и биологически связано с матерью и составляет основу выделяемого в младенческой психологии феномена системы (диады) мать-дитя.
На тип формирования системы мать-дитя влияют следующие факторы: 1) возраст матери; 2) ее физическое и психическое здоровье; 3) социальная среда; 4) уровень образования родителей; 5) этнические особенности. Этапы развития системы взаимоотношений мать-дитя: 1) первичное условно-безусловное витальное взаимодействие; 2) развитие эмоционального контакта; 3) развитие целенаправленных форм младенческой активности; 4) расширение диапазона взаимодействия в диаде; 5) развитие невербальных способов взаимодействия и собственно вербальных возможностей младенца, а также формирование матерью невербальных и вербальных форм общения с младенцем, доступных его восприятию.
Основные проявления функций системы мать-дитя: 1) соединение; 2) отталкивание; 3) сепарация (проявление активного интереса ребенка к окружающему миру, формирование мотивации к действию и овладению окружающим миром); 4) воссоединение. Эти функции социальной активности ребенка задают форму поведения матери, которая с помощью интуиции ощущает потребности ребенка и действует спонтанно, взаимодействуя с ним.
Нарушения системы взаимоотношений мать-дитя могут наблюдаться с первых часов жизни младенца и проявляются в виде следующих вариантов: 1) связи между матерью и ребенком не формируются; 2) связи формируются искаженно; 3) нарушения связи возникают после некоторого периода более или менее нормального развития системы. В последнем случае развитие диады нарушается, искажаясь на более раннем этапе или регрессируя и прекращаясь совсем. Нарушения системы мать-дитя на любом уровне создают аномальные условия для психического развития младенца. Причем в этих случаях даже наличие нормальных онтогенетических механизмов не гарантирует от возникновения отрицательных воздействий, судьба которых (исчезновение или закрепление и развитие) зависит от характера устанавливающихся диадических взаимодействий. Поэтому нарушения в системе мать-дитя лежат в основе отклонений психического развития младенца и его психического здоровья, которые обычно проявляются психосоматическими и вегетативными расстройствами в виде нарушений сна, аппетита, функции пищеварения, кожных проявлений, дыхательных дисфункций, а также снижением настроения в виде субдепрессий и т.п. Общим психологическим последствием в этих случаях является нарушение процесса адаптации и социального приспособления ребенка к окружающей среде [2, 3, 7, 19, 23, 34, 39, 44].
Первый год жизни расценивается как период формирования привязанностей и обоюдных взаимодействий со взрослыми. Нарушения в первый год жизни приводят к возникновению депрессивных реакций у ребенка не только в этом, но и в более старшем возрасте [2, 6, 20, 24, 33, 43]. Дети с ущербным формированием неонатальных привязанностей с матерью, отцом, прародителями во взрослом возрасте не способны устанавливать адекватные эмоциональные взаимоотношения с другими людьми, в том числе и со своими детьми.
В настоящее время микропсихиатрами выделены основные возрастные периоды личности, проявляющиеся на первом году жизни: 1) возраст первых дней, или феномен «impritinga Лоренца» — запечатлевание. Первое неонатальное реагирование новорожденного, визуальный контакт с человеческим лицом и в первую очередь с лицом матери, по мнению многих исследователей, является определяющим фактором для всего психического развития ребенка [22, 32, 37, 40, 42]; 2) 3-4 нед — сенситивный этап. Период первичного социального поведения, начало зрительного контакта с окружающим миром и другими взрослыми; 3) 6-8 нед — избирательные реакции на человеческие лица, ребенок улыбается, предпочитая реальное лицо; 4) 3-4 мес — избирательная улыбка окружающим и появление первичных привязанностей, окончательно определяющихся в виде избирательных социальных предпосылок к году ребенка через этап боязни «чужого». Многими зарубежными микропсихиатрами в последние годы была сформулирована новая концепция младенческо-родительских отношений. По данной концепции утверждается равноправие ролей матери и отца в первичных взаимодействиях с младенцем с периода новорожденности. Отцовская роль выводит коммуникативные функции на первый план как одни из базисных в период младенчества [12, 21, 25, 26, 41].
Генетические факторы психосоматических нарушений
В настоящее время известно около 3 тыс. генетически детерминированных синдромов с известным метаболическим дефектом (фенилкетонурия, галактоземия, гистидинемия, тирозинемия, дефицит альфаантитрипсина и др. ). Все эти синдромы характеризуются наличием в клинической картине психических расстройств, главным образом в форме развития интеллектуального дефекта [1, 2, 4-7, 31]. В этом смысле представляет интерес анализ материалов и роли генетического фактора в этиологии шизофрении. Известно, что чем выше степень родства, тем больше риск развития болезни. Для 1-й степени это 10—30% вероятности, для 2-й — 3-4%, тогда как в общей популяции риск возникновения шизофрении равен 1%. Если оба родителя страдают шизофренией, то риск возрастает до 46%, а для монозиготных близнецов он еще выше [1, 3, 9, 27, 30, 31]. Следовательно, особого внимания заслуживают семьи, в которых имеет место феномен ассортативности браков, достаточно часто наблюдаемый в среде психически больных лиц, в том числе и шизофренией.
Работы B. Fish в течение 25 лет, включавшие клинические, психиатрические и неврологические исследования, проводимые в комплексе с изучением деятельности головного мозга электрофизиологическими методами, выявили характерные признаки, относящиеся к генотипу шизофрении или ее маркеру. Это так называемый нейроинтегративный дефект, или pandysmataration — PMD, в дальнейшем при прогрессировании pandevelopmental retardation — PDM. Этот особый синдром нарушения регуляции и пластичности созревания нервной системы в младенчестве был назван тотальным недоразвитием [1, 3, 7, 17]. PMD и PDM обусловлены генетическим риском шизофрении. Они не связаны с дистрессами беременности и родов, а также с такими средовыми факторами, как социальный, этнический статус семьи, и полом ребенка. Если PMD исчезает к концу первого года жизни, то в большей степени он компенсируется. Если остается и в дальнейшем переходит в PDM, то он может рассматриваться как предвестник шизофрении, а в выраженной форме равнозначен ей. У таких детей на первом году жизни будут отмечаться моторные, сенсорные и когнитивные дисфункции, дистоничный мышечный тонус. Дети не могут самостоятельно сидеть, стоять, не ищут спрятанный предмет, не стремятся к контактам, они раздражительны, у них имеются аутистические установки (замыкание в себе, избегание стрессовых ситуаций), отмечаются тактильная гиперчувствительность, расстройства мимики, микрокататонические феномены. Нарушение внимания и мышления у таких детей выражается в дефиците переработки информации и функции внимания — ДПИВ, что проявляется в недостаточности удержания активного внимания и неспособности отфильтровать «шумы» от значимой сенсорной информации. Все эти нарушения станут особенно выраженными в раннем и дошкольном возрасте. Синдром ДПИВ, по мнению многих авторов, лежит в основе специфических нарушений мыслительных процессов, патогномоничных для шизофрении (нарушение последовательности мыслей, обрывы их, случайные ассоциации и т.п.). Этот феномен достаточно часто наблюдается у детей группы высокого риска [1, 3, 7, 9, 17, 27, 30, 31].
Таким образом, признаков основных психических заболеваний — шизофрении и аффективных расстройств — имеется достаточно и они могут проявляться на различных уровнях.
Церебрально-органические факторы
Детские невропатологи, психоневрологи и клиницисты-психиатры, придерживающиеся концепции о приоритете биологического мозгового субстрата в психиатрии, едины в том, что психические заболевания либо обусловлены, либо провоцируются, либо усиливаются наличием церебрально-органических факторов риска в онтогенезе ребенка. Это касается различных заболеваний — «задержек психического развития и олигофрений, раннего детского аутизма, шизофрении, аффективной патологии и нарушений поведения [1, 2, 4, 5, 7, 17, 28, 31]. При этом пусковая роль придается таким факторам, как перинатальная патология с гипоксией и церебральной травмой плода, приведшим к патологии мозга в младенчестве, оставившей резидуальную церебральную недостаточность или минимальную мозговую дисфункцию.
Феномены структурных отклонений не всегда связаны с тяжестью психического заболевания. Большая роль в их происхождении принадлежит генетической обусловленности и безусловным экзогениям в виде повышенной чувствительности к вирусным инфекциям и нарушениям течения родового акта, т.е. перинатальной патологии.
Психосоциальные факторы
В современных условиях в микропсихиатрии при изучении вопросов риска возникновения психических расстройств, в том числе неврозов, психозов, вегетативных расстройств в раннем детском возрасте и возможности их профилактики психосоциальным факторам риска придается большое значение. Средовые факторы могут быть представлены в виде нарушения семейного взаимодействия [1, 4, 6, 10, 28, 31]. Выделены различные типы нарушения семейного взаимодействия, действующие на определенных этапах раннего онтогенеза. Это так называемая шизофреногенная семья, а в ней особый шизотипический характер общения, обусловленный специфическим личностным профилем матери, имеющей стрессовые расстройства и не обязательно болеющей шизофренией [1, 5, 21, 30]. В этих случаях так называемая двойная связь выражается в доминировании и чрезмерной опеке, с одной стороны, и изначальном игнорировании и отрицании своего ребенка — с другой. Последнее, как правило, сочетается с отрицательным образом ребенка в представлении матери. Это формирует дефектный тип передачи информации и способы осуществления мыслительной деятельности, а также нарушение вербальных и коммуникативных процессов у ребенка. По мнению многих исследователей, асоциальные условия жизни и/или отрыв от семьи более чем в 10 раз увеличивают риск возникновения нарушений психического развития у младенцев и малышей. Причем характерно, что многие дефектные формы общения, как поведенческие, так и вербальные, возникают на основе давних и глубоких корней на уровне поколений. Родители, не умеющие наладить контакты с окружающими и детьми, часто сами в раннем детстве пережили аналогичную стрессовую ситуацию, исказившую формирование их личности с первых лет жизни в виде тех или иных психических отклонений в период младенчества. Поэтому младенческую психиатрию называют также психиатрией детско-родительских отношений [1, 4, 9, 10, 12, 29].
Главное место в общей системе детско-родительских или родительско-младенческих отношений занимает система мать-дитя, а в ней особо отрицательную роль в психическом здоровье и развитии младенца играет мать. В социальной педиатрии есть термин скрытого (нежеланные дети) и реального сиротства в младенчестве. У таких детей в дальнейшем развивается комплекс отверженности с асоциальными установками, расторможением влечений, разрушительными тенденциями, эмоциональной бедностью и негативным отношением к родителям. Возраст наиболее критических периодов для формирования феномена сиротства — первые дни и недели жизни до 1,5 лет, а также от 2,5 до 3 лет [3, 6, 7, 9, 10, 12,21].
Недостаточное родительское, преимущественно материнское, эмоциональное взаимодействие у детей первого года жизни лежит в основе многих психопатологических нарушений, в том числе и психосоматических, таких как аллергия, бронхиальная астма, кожные нарушения, вегетососудистая дистония с частыми кризами и т.п. [1, 3, 17].
В младенческом периоде на ранних стадиях симбиоза матери и младенца у ребенка формируется чувство целостности своего тела (его границ) и отделения его от окружающих предметов и субъектов, что формирует инициальную стадию системы «Я, не Я» ребенка. Данное явление происходит в процессе тактильных контактов младенца с телом матери, которая одновременно является первичным объектом социализации ребенка. Телесные взаимодействия формируют пространственную ориентацию совместно с функцией вестибулярного аппарата и ощущением гравитационного поля. В ситуации недостаточного сенсорного стимулирования нарушается интеграция соматосенсорной и вестибулярно-сенсорной информации, что приводит к дефициту развития психики ребенка в целом.
В психологические функции материнства, помимо биологического ухода и воспитания, входят социально-интегративные и «удерживающие» функции, основой которых является чувствование, интуиция (эмпатия) матери по отношению к малышу для предупреждения риска «психосоцильного дефицита» и оптимального психического развития младенца.
Особое значение имеет феномен обоюдной «компетентности» во взаимодействии матери и младенца, т.е. компетентности матери в языке ребенка. Эта проблема особенно актуальна в семьях с молодой матерью (16-22 года), не имеющей помощи более взрослых близких. Неадекватное поведение матери при наличии у нее стрессового расстройства может создавать ситуацию риска возникновения нарушений психического развития ребенка, неонатальной смертности вследствие насилия над ребенком или развития «синдрома избиваемого ребенка». Инфантилизм матери формирует ситуацию скрытого сиротства, с осознанным или неосознанным нежеланием иметь ребенка и отказом от материнства. Несовершеннолетие и инфантилизм, стрессовые нарушения после родов, психическая болезнь или аномалии характера матери, ее некомпетентность во взаимоотношениях с ребенком в большинстве случаев могут оказать более отрицательное воздействие на психическое развитие ребенка, чем другие близкие или не биологические воспитатели с гармоничными установками на процесс воспитания [2, 4, 6, 12, 37]. В связи с этим очень остро стоит вопрос о необходимости как можно более раннего оказания помощи, в том числе психотерапевтической, матери или обоим родителям, которые не могут полноценно выполнять родительские функции.
Многочисленные исследования посвящены влиянию тревожно-депрессивных нарушений матери в период новорожденности младенца. Их отрицательная роль в психическом развитии ребенка также базируется на повреждающих воздействиях факторов материнской депривации (скрытое или явное нежелание материнства), нарушений в системе мать-дитя, специфической некомпетентности матери, обусловленной ее инфантильностью, стрессовым состоянием, сопровождающимся депрессией, агрессивностью и усталостью при уходе за ребенком или повышенной неадекватной гиперопекой в результате тревожности.
Необходимо упомянуть о факторах антириска, или «резистент-стресс-факторах». К ним относятся феномены окружающей среды или организма, дающие возможность избежать заболевания даже при наличии высокого риска и соответствующих условий, а также взаимопроникновение или вживание здорового члена семьи в патологию больного и избегание контактов ребенка с матерью во время проявления у нее выраженных нарушений, перечисленных выше.
Поиск протекторов или факторов защиты от психической патологии с периода раннего возраста очень важен в психопрофилактической работе, в которой уже наметился специальный раздел — психопрофилактические мероприятия или протекционная психопрофилактика и психогигиена как первичная психопрофилактика в раннем возрасте.
Принципы профилактики психических нарушений в раннем детском возрасте
Современная психотерапевтическая модель требует улучшения родительского воспитания и социальных изменений для уменьшения чувства беспомощности и повреждающего влияния стрессов как для ребенка, так и для его родителей, живущих в условиях все более сложного индустриально-конкурентного общества. В основу психопрофилактики будущего необходимо прежде всего положить новую теорию развития психических функций в раннем детском возрасте и здоровую среду их развития – семью, гуманизацию отношений, свободу и права ребенка с первых дней его жизни. Необходимы разработка и создание психопрофилактических форм помощи детям раннего возраста, особенно в рамках внутрисемейной коррекции в системах мать-дитя, мать-ребенок-отец, мать-ребенок-семья и т.п.
Первичная профилактика в младенческой психиатрии может быть ориентирована на решение как широкого, так и более узкого круга проблем. В первом случае ее следует рассматривать как профилактику психического нездоровья в целом в рамках общих психогигиенических мероприятий, включающих качественно оказанную акушерскую помощь. В узком смысле это может быть профилактика определенных психопатологических расстройств, в том числе и эндогенных [3, 17, 27].
Целью первичной психопрофилактики должно быть обеспечение максимально позитивного развивающего влияния среды на формирование детской психики за счет психологической поддержки как со стороны взрослого, так и со стороны ребенка. Младенец не является пассивным участником взаимодействия со взрослыми. Он очень рано приобретает активную роль, развивая функцию управления поведением взрослого, собственные навыки и способность к преднамеренному поведению. Следовательно, основной задачей психопрофилактики (особенно первичной) должна также являться стимуляция активности ребенка в его стремлении освоить мир и противодействовать реализации фактора риска и стимуляция факторов антириска.
Ряд общих принципов организации специализированной помощи детям раннего возраста в микропсихиатрии: 1) основная форма организации службы психического здоровья детей раннего возраста — поликлиническая, при необходимости может быть домашней; 2) основное направление психиатрической помощи детям раннего возраста — внутрисемейная психотерапевтическая коррекция психических расстройств и их профилактика; 3) основная цель — проведение первичной протективной психопрофилактики у младенцев.
Для определения задач психопрофилактической службы необходимо учитывать следующие положения:
• Психическое развитие ребенка является результатом трех составляющих: социальных, биологических и внутренних психобиологических свойств ребенка — это инстинкт свободы, любознательности и эмоционального голода, на базе которых формируются три основные интрапсихические структуры психогенеза младенца: а — психическая активность, б — стремление к компетентности в окружающей среде, в — потребность в системе эмоциональных привязанностей.
• Нарушение формирования одной из интрапсихических структур приводит к возникновению психической патологии, психогенной по своему происхождению, легко возникающей при наличии дополнительных факторов риска (генетических, церебрально-органических, социальных).
• Основное содержание психопрофилактической работы в младенчестве и на первом году жизни составляет управление процессами психической активности, компетентности и привязанности в рамках психогигиены и первичной психопрофилактики.
• В системе вторичной психопрофилактики это активная коррекция уже имеющихся изменений интрапсихических структур на фоне психического диатеза или развивающегося заболевания.
• В рамках третичной психопрофилактической программы (при наличии инвалидизирующего дефекта психики ребенка) включение превентивных мер в общий многофакторный лечебно-профилактический процесс для повышения эффективности результатов лечебных и профилактических мероприятий.
Основные задачи психопрофилактической службы:
• Координация практических программ, направленных на профилактику нарушений психического здоровья детей раннего возраста типового района города.
• Выявление психологической готовности лиц, собирающихся стать родителями, к выполнению родительской роли и оказание помощи по формированию такой готовности.
• Диагностика первично-психических особенностей младенца.
• Определение особенностей социальной ситуации развития ребенка, выявление ее стрессогенного влияния и оказание содействия созданию эмоционального комфорта в семье.
• В рамках такой службы возможно определение степени социальной защищенности родителей от экономических трудностей и посильное участие в координации работы служб социальной помощи населению в этом направлении.
• Обеспечение психологической помощи родителям, испытывающим трудности в процессах ожидания или воспитания ребенка, а также родителям, имеющим те или иные социальные проблемы (матери, которые воспитывают детей одни, не имея социальной и экономической поддержки, матери с послеродовым стрессом, семьи лиц, страдающих алкоголизмом и/или наркоманией, семьи с трудными детьми более старшего возраста и т.п.), путем создания так называемых групп психологической самоподдержки.
• Оценка развивающей функции среды и определение необходимой тактики воспитания для родителей и воспитателей с учетом индивидуальных психических особенностей ребенка.
• Консультирование родителей, маленькие дети которых пережили острый психологический стресс, или родителей, озабоченных психическим развитием своих детей, а также испытывающих трудности при выполнении родительской роли.
• Научно-консультативная служба психического здоровья для детей раннего возраста должна быть на базе типовой детской поликлиники, женской гинекологической консультации и родильного дома.
