Проблема регионализации перинатальной помощи находится в центре внимания зарубежных и отечественных исследователей, перинатологов и организаторов здравоохранения, т.к. концентрация
беременных, рожениц, родильниц и новорожденных высокой степени риска в акушерских стационарах, выделенных для оказания помощи данному контингенту пациентов, способствует не только повышению качества перинатальной помощи, но и ресурсосбережению отрасли.
С выходом приказа Минздравсоцразвития «Об утверждении Порядка оказания акушерскоинекологической помощи» № 808н от 02.10.2009 регионализация перинатальной помощи определена как инструмент улучшения показателей работы службы родовспоможения. В этой ситуации деятельность профильных федеральных институтов должна быть также направлена на обеспечение регионализации перинатальной помощи в курируемых территориях.
Участию федеральных научных центров акушерскопедиатрического профиля в регионализации перинатальной помощи способствует создание в соответствии с приказами Минздравсоцразвития Российской Федерации (РФ) и Российской академии медицинских наук «О закреплении федеральных округов за НИИ акушерско-педиатрического профиля» № 201/51
от 04.06.2001 и «О внесении дополнений в приказ МЗ РФ и РАМН № 201/51» № 435/104 от 13.12.2001
на территории РФ начиная с 2001 г. системы курации профильными федеральными научными центрами служб родовспоможения субъектов федерации и закрепления последних за учреждениями-кураторами. Вследствие этого были созданы организационно-функционально-территориальные системокомплексы, в которые вошли Федеральный профильный научный центр-куратор и службы родовспоможения субъектов федерации, закрепленных для курации, что определило необходимость регионализации перинатальной помощи в пределах данного объединения.
Функционирующие сегодня в стране профильные акушерско-гинекологические федеральные научные центры: ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России, ГУ Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии
им. Д.О. Отта РАМН, ГУ Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии
Минздравсоцразвития России, ГУ Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества Минздравсоцразвития России, ФГУ Ивановский научно-исследовательский ин ститут
материнства и детства им. В.Н. Городкова Минздравсоцразвития России – это мощные высококвалифицированные учреждения, оказывающие специализированную и высокотехнологичную медицинскую помощь, имеющие разработанные и утвержденные медицинские и организационные технологии оказания перинатальной помощи.
Поэтому преимуществом создания кураторских организационно-функционально-территориальных
системокомплексов, в отличие от объединения административных районов, в рамках отдельного субъекта РФ является приобретение всеми субъектами РФ, входящими в системокомплекс, курируемый
Федеральным профильным НИИ, акушер ского стационара (клиники учреждения-куратора), который
действительно соответствует критериям третьего уровня.
Так, например, ФГУ Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Минздравсоцразвития России, созданный в 1980 г., ныне имеет акушерскую клинику на 240 коек с отделением детской реанимации (15 коек), детскую клинику на 100 коек с отделением восстановительного лечения детей с перинатальными повреждениями центральной нервной системы, гинекологическую клинику на 250 коек, центр здоровья семьи (100 посещений в смену) с отделениями планирования семьи, вспомогательных репродуктивных технологий, консультативнодиагно стический центр (300 посещений в смену) с медико-генетической консультацией, которые работают при поддержке научных подразделений (отдел акушерства и гинекологии, отдел неонатологии и клинической неврологии детского возраста, отдел охраны здоровья детей и подростков и медико-социальных исследований, лаборатория клинической иммунологии, лаборатория патоморфологии и электронной микроскопии, лаборатория клинической биохимии и генетики, отдел патентоведения и научной информации).
Для осуществления профильной курации за институтом были закреплены Владимирская, Костромская,
Тверская, Ивановская, Тульская, Рязанская, Ярославская и Тамбовская области, службы родовспоможения которых в совокупности с ин ститутом создали систему перинатальной помощи Ивановского системокомплекса. Вся деятельность института в курируемых территориях Центрального федерального округа была направлена на обеспечение регионализации перинатальной помощи.
Теоретической основой ее совершенствования должно стать методическое определение таких поня-
тий как:
1. Регионализация перинатальной помощи как дифференциации акушерских стационаров территории
по группам риска [7].
2. Маршрутизация как схемы движения беременных, рожениц, родильниц и новорожденных с риском
материнской и перинатальной смертности в акушерские стационары соответствующего уровня.
3. Управление маршрутизацией как обеспечение выполнения женщине, плоду или новорожденному
необходимой схемы движения на основе комплекса управляемых медико-организационных и социально-психологических факторов.
4. Эффективность регионализации перинатальной помощи как достижение высокой концентрации беременных, плодов и новорожденных в акушерских стационарах соответствующего уровня и благоприятных показателей их здоровья.
В соответствии с критериями разделения акушерских стационаров по трем уровням (приказ Минздравсоцразвития России «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической
помощи» № 808н от 02.10.2009) в структуре акушерских стационаров Ивановского системокомплекса в настоящее время наибольшую долю (50%) составляют стационары первого уровня, 43,3% – второго и остальные – третьего. Более половины (51,2%) субъектов РФ системокомплекса не имеют областных перинатальных центров, в них недостаточно коек детской реанимации (менее 1,5 на 1000 родов). Особенностью Ивановского системокомплекса является его компактность, а именно: 50% субъектов РФ, входящих в системокомплекс, находятся в непосредственной близости от федерального учреждения-куратора – в пределах 1–4 ч автотранспортного передвижения. Это позволяет кроме дистанционных форм взаимодействия развивать и использовать формы непосредственного контакта. Основу развития регионализации перинатальной помощи в курируемом системокомплексе составил положительный опыт взаимодействия нашего ин ститута, Департамента здравоохранения и учреждений родовспоможения Ивановской области, накопленный с момента образования института (1980) в ходе пилотных проектов. За эти годы в области планомерно проводилось укрупнение акушерских стационаров. В настоящее время в структуре преобладают акушерские стационары второго уровня (57,2%), стационаром третьего уровня является ФГУ Ивановский НИИ материнства и детства
им. В.Н. Городкова Минздравсоцразвития России.
В ходе взаимодействия отработана организационнофункциональная модель управления регионализацией перинатальной помощи, которая включает шесть медико-организационных блоков: 1-й блок – плановый отбор и обеспечение госпитализации беременных в акушерский стационар соответствующего уровня, 2-й блок – плановая транспортировка беременной женщины из акушерского стационара в стационар соответствующего уровня, 3-й блок – экстренная транспортировка беременной в акушерский стационар 3-го уровня, 4-й блок – оказание экстренной
помощи по месту нахождения женщины или новорожденного, 5-й блок – транспортировка новорожденных в учреждение 2-го или 3-го уровня, 6-й блок – тран спортировка родильниц в акушерский стационар 3-го уровня. По первому блоку модели среди медико-организационных технологий, апробированных с положительным эффектом в Ивановской области, можно отметить такие как организация внутритерриториальной курации учреждений родовспоможения области специалистами института (с 1980 г.); организация системы акушерско-терапевтическопедиатрических комплексов и акушерских консультативно-экспертных комиссий, функционирующих в женских консультациях для экспертизы качества медицинского наблюдения состоящих на учете беременных (с 1980 г.) [4]; организация территориального консультативного амбулаторного акушерского приема беременных высокой степени риска на базе ФГУ Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова Минздравсоцразвития России – учреждения 3-го уровня (с 1993 г.); разработка и внедрение автоматизированной программы «Мониторинг здоровья и качества медицин ского наблюдения беременных» с созданием областной базы в институте (с 1998 г.) [1]; организация проведения плановых обходов родильных отделений в учреждениях первого, второго уровня и консультативных районных акушерских приемов беременных женщин высокой степени риска кураторами при выезде в районы (с 2000 г.); создание системы медико-социальноправового информирования беременных для формирования положительной мотивации к выполнению рекомендации родоразрешения в акушерском стационаре необходимого уровня с помощью диспансерной книжки беременной как нового носителя информации (патент РФ № 69804 от 10.01.2007 на полезную модель) (с 2008 г.).
По 2-му и 3-му блокам модели среди медикоорганизационных технологий, апробированных с положительным эффектом в Ивановской области, можно отметить такие как введение экстренного внутритерриториального акушерского консультирования через систему санитарной авиации с транспортировкой беременной в акушерский стационар института (с 1988 г.); внедрение сплошного экспертного разбора случаев перинатальной смертности на областной комиссии, созданной в Департаменте здравоохранения области и использованием разработанной институтом автоматизированной программы «Анализ причин перинатальной смертности и управления качеством ее профилактики» (с 1986 г.) [2]. 4-й блок модели включает мероприятия по оказанию медицинской помощи на месте.
По 5-му блоку модели среди медико-организационных технологий, апробированных с положительным
эффектом в Ивановской области, можно отметить создание реанимационно-консультативного центра
с 2003 г., который осуществляет дистанционное консультирование, выездную реанимационно-консультативную помощь и транспортировку новорожденных в институт. В отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных внедрены современные медицинские технологии респираторной поддержки новорожденных: неинвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ), триггерная ИВЛ, высокочастотная ИВЛ, заместительная терапия сурфактантом, ингаляционная терапия оксидом азота, а также медицинские технологии, разработанные институтом. Среди них можно отметить такие как «Прогнозирование иммунологических нарушений и инфекционно-воспалительной патологии у новорожденных детей» (ФС № 2006/220); «Алгоритм исследования головного мозга плодов и новорожденных 20–40 нед гестации с патологией центральной нервной системы» (ФС № 2008/009); «Оценка эффективности лечения детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы в раннем восстановительном периоде» (ФС № 2008/274); «Прогнозирование и профилактика
постгипоксических нарушений сердечно-сосудистой системы у новорожденных детей» (ФС № 2010/018); «Диагностические критерии иммунодефицитных состояний у новорожденных с экстремально низкой массой тела» (ФС № 2010/063). В том же блоке модели можно отметить оказание хирургической помощи новорожденным на базе института с 2005 г. Операции выполняются детскими хирургами областной клинической больницы. Анестезиологическое пособие, интенсивная терапия и послеоперационное выхаживание новорожденных осуществляются реаниматологами и неонатологами института. C 2005 по 2009 г. удельный вес оперативных вмешательств у новорожденных, выполненных в институте, по отношению ко всем выполненным в области достиг 100%. При этом показатель летальности новорожденных после абдоминальных и торакальных операций в Ивановской области
снизился со стабильно высоких цифр до 30,0% в 2007, 14,3% – в 2008, 7,7% – в 2009 г.
Транспортировка родильниц в акушерский стационар 3-го уровня (6-й блок модели) осуществляется благодаря созданию анестезиолого-реанимационных бригад (реанимобиль).
Об эффективности управления регионализацией перинатальной помощи в условиях взаимодействия ФГУ Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова Минздравсоцразвития России и службы родовспоможения Ивановской области свидетельствует динамика таких показателей: снижение
коэффициента централизации смерти новорожденных как числа случаев ранней неонатальной смерти
в акушерских стационарах 1-го уровня от всех случаев смерт ности в территории новорожденных в этот период жизни (с 76% в 2002 г. до 8,7% в 2008 г.),
повышение индекса транспортировки новорожденных (в 1,4 раза с 2003 по 2009 г.), снижение ранней
неонатальной смертности (в 3,7 раза с 2002 по 2009 г.), снижение неонатальной смертности (с 10,1‰ в 2002 г. до 3,9‰ в 2009 г.).
В то же время соотношение транспортировки беременных и транспортировки новорожденных показывает, что перспективой регионализации перинатальной помощи должно явиться развитие технологий, обеспечивающих транспортировку беременных. Впервые в условиях территориального системокомплекса предложена организационно-функциональная модель межтерриториального акушерского консультирования, включающая сочетание организационных структур для планового и экстренного консультирования, в т. ч. дистанционного и очного; технологию информационного обеспечения плановой и экстренной межтерриториальной маршрутизации беременных соответственно риску; технологию межтерриториального акушерского экстренного и планового консультирования в их взаимосвязи; технологию дистанционного контроля эффективности использования межтерриториального акушерского консультирования в обеспечении регионализации перинатальной помощи.
Организационное обеспечение межтерриториального акушерского консультирования характеризуется тем, что в дополнение к дистанционному акушерскому экстренному консультированию, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи» № 808н от 02.10.2009, в организационную структуру предложенного межтерриториального центра включено два отдела: планового и экстренного акушерского консультирования. Разработано Положение о работе межтерриториального консультативного акушерского центра (КАЦ), включающее организационное, информационное и технологического обе спечение межтерриториального акушерского консультирования как основы обеспечения регионализации перинатальной помощи внутри системокомплекса [5, 6]. Координирует работу отдела планового акушерского консультирования и отдела экстренного акушерского консультирования отдел мониторинга обращений в КАЦ.
В отделе планового акушерского консультирования работают восемь кураторов субъектов федерации,
включенных в системокомплекс, межтерриториальный амбулаторный консультативный акушерский прием для беременных высокой степени риска, созданный в институте, и территориальные амбулаторные консультативные акушерские приемы, созданные к настоящему времени в 50% территорий комплекса.
Территориальные амбулаторные консультативные акушерские приемы формируются на базе учреждений, имеющих акушерский стационар 3-го уровня. Особенностью работы приемов в близлежащих к институту территориях является проведение их кураторами территорий. В этом случае для создания территориального приема выделяется только помещение и диагностическое оборудование, обеспечивается наличие телефонной связи с межтерриториальным КАЦ, учреждением, направившим женщину, главными специалистами.
Вопросы организации деятельности отдела экстренного дистанционного акушерского консультирования, штатные нормативы медицинского персонала и стандарт оснащения регулируются приложениями № 12, 13 и 14 к Порядку оказания акушерско-гинекологической помощи, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи» № 808н от 02.10.2009. Взаимодействие института и органов управления здравоохранением субъектов федерации, входящих в системокомплекс, закрепляются специальным Соглашением о КАЦ.
За 2009–2010 гг. (5 мес) по Ивановскому системокомплексу на межтерриториальном консультативном
акушерском приеме в институте проконсультированы 42 беременные женщины высокой степени риска
(138 посещений), доля пролеченных иногородних пациентов в акушерской клинике за 5 мес 2010 г.
составила 18,9% (в 2009 г. – 15,2%). На территориальном приеме, открытом с мая 2010 г., в Костромской области за истекший периодпроведены консультации 20 беременных с госпитализаций в акушерскийстационар необходимого уровня – 12 случаев. На территориальномприеме по Ивановской области (за 2009 г.) проконсультированы 318 беременных высокой степени риска (1171 посещение), взяты под диспансерное наблюдение центра 52 женщины. В результате систематического выполнения экстренного межтерриториального акушерского консультирования с выездами в территорию по Костромской области за истекшее время отмечено снижение показателя неонатальной смертности на 35,8%, младенческой – на 35,6%, предотвращено 4 случая материнской смертности. Предложенная технология информационного обеспечения межтерриториального акушерского консультирования для управления регионализацией перинатальной помощи в условиях системокомплекса основана на группировке информации по трем разделам: 1. Справочная информация; 2. Автоматизированные
мониторинги; 3. Медицинский документооборот. Как показал опыт работы, раздел «Справочная информация» должен включать следующие материалы: паспорта учреждений родовспоможения субъектов РФ, входящих в системокомплекс с учетом регионализации перинатальной помощи; приказы органов управления здравоохранением территорий «О территориальном порядке оказания акушерско-гинекологической помощи»; копии соглашений о внедрении межтерриториального акушерского консультирования между учреждением-куратором и органами управления здравоохранением всех субъектов РФ, входящих в системокомплекс; схему регионализации перинатальной помощи по системокомплексу; межтерриториальный справочник учреждений родовспоможения; графики работы межтерриториального и территориальных амбулаторных акушерских консультативных приемов
беременных высокой степени риска; формализованную схему отбора беременных в акушерские стационары по уровням помощи.
При проведении паспортизации учреждений родовспоможения в территориях целесообразно использовать двухэтапный подход: 1-й этап – самооценка уровня акушерского стационара учреждением родовспоможения, 2-й этап – экспертная оценка данных об акушерском стационаре главными специалистами территории и экспертами учреждения-куратора. При этом в паспорте целесообразно отразить следующие данные: наименование акушерского стационара, самостоятельность или вхождение в состав многопрофильной больницы (наименование больницы),
форму собственности, юридический адрес, коечный фонд, число родов в год, радиус обслуживания (км), наличие (отсутствие) круглосуточного наблюдения акушера-гинеколога, неонатолога, наличие (отсутствие) дистанционного акушерского консультативного центра с выездными анестезиолого-реанимационными бригадами (круглосуточно), уровень акушерского стационара, удаленность от учреждения 3-го уровня, объем и исходы медицинской помощи женщинам соответственно критериям дифференциации акушерских стационаров по уровням, оказанной за календарный год.
Наличие двух последних пунктов является необходимым для работы КАЦ в части решения организационных вопросов при оказании экстренного акушерского консультирования. Оно дает возможность специалисту КАЦ при обращении территорий оценить опыт оказания медицинской помощи женщинам в данном учреждении, в т. ч. при наличии показаний в оказании помощи в акушерских стационарах более высокого уровня. Раздел «Автоматизированные мониторинги» включает использование данных территориальных мониторингов здоровья беременных, перинатальной и материнской смертности. При этом для работы межтерриториального КАЦ могут использоваться только те мониторинги (с системой защиты персональных данных), которые предоставляют возможность формирования перечня беременных, взятых на учет; достигших 22, 30 и 34 нед беременности; имеющих показания к родоразрешению в акушерском стационаре 3-го уровня (по врачам, по учреждениям, районам, области, системокомплексу) с указанием согласия женщины; беременных, нуждающихся в плановом консультативном амбулаторном акушерском приеме и поступивших в акушерский стационар. Такая информационная система позволяет осуществлять управление плановым акушерским консультированием с активным вызовом женщин на межтерриториальный и территориальные амбулаторные консультативные акушерские приемы и контроль оказания женщине медицинской помощи в учреждениях необходимого уровня. В этом плане можно отметить возможности получения данной информации с применением автоматизированного мониторинга беременных, разработанного ФГУ Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова Минздравсоцразвития России [3].
Технологическое обеспечение системы межтерриториального акушерского консультирования основано на движении женщин, плодов и новорожденных в акушерский стационар соответствующего уровня и определяется специально созданными схемами маршрутизации.
Ближайшими задачами по совершенствованию управления регионализацией перинатальной помощи в условиях системокомплекса являются завершение паспортизации учреждений родовспоможения
и экспертной оценки ее данных, завершение заключения соглашений о КАЦ с органами управления
здравоохранением субъектов РФ, входящих в системокомплекс, издание приказов о территориальных порядках оказания акушерско-гинекологической помощи, уточнение схемы регионализации перинатальной помощи в условиях системокомплекса, развитие системы межтерриториальных коммуникаций (единый телефонный справочник, телемедицина и др.), завершение формирования сети территориальных амбулаторных консультативных акушерских приемов, создание единой автоматизированной базы данных о беременных, наблюдающихся в учреждениях родовспоможения системокомплекса на основе интернет-мониторинга беременных, введение автоматизированной программы анализа перинатальной смертности с определением дефектов управления регионализацией перинатальной помощи.
Решение данных задач обеспечит теоретическую базу для поиска путей дальнейшего совершенствования управления регионализацией перинатальной помощи в территориях курируемого системокомплекса.
