Частота врастания плаценты за последние десятилетия увеличилась в 50 раз (1 случай на 1000–500 родов в XXI в.) [1]. Тем самым аномальная инвазия плаценты является актуальной проблемой современности, неизбежно сопровождающейся массивным, угрожающим жизни кровотечением [2, 3].
Аномальная инвазия плаценты – одна из наиболее тяжелых аномалий, приводящая к серьезным осложнениям беременности, возникшая в результате частичного или полного отсутствия губчатого слоя децидуальной оболочки вследствие атрофических процессов в эндометрии.
Целью поиска нового подхода к ведению пациенток с врастанием плаценты является сохранение репродуктивной функции.
Любая форма повреждения целостности слизистой оболочки матки связана с возможностью врастания плаценты при последующих беременностях. Основной причиной врастания плаценты являются предшествующие операции кесарева сечения [4]. Недавно было обнаружено, что гистероскопическая хирургия, резекция эндометрия и эмболизация маточной артерии также могут привести к последующему врастанию плаценты. Интересно, что процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), сопровождающиеся иногда минимальной травмой эндометрия, и некоторые виды патологии матки: двурогая матка, аденомиоз, субмукозная миома, косвенно влияющие на структуру органа, также могут быть связаны с последующим врастанием плаценты [5].
Irving и Hertig в 1937 г. были первыми, кто предположил, что патологическая основа врастания плаценты – полное или частичное отсутствие decidua basalis (децидуальной оболочки). С тех пор было предложено несколько концепций для объяснения того, почему и как происходит врастание плаценты [6, 7]. Самая старая концепция основана на теоретическом первичном дефекте биологии трофобласта, приводящем к чрезмерной инвазии в эндометрий и миометрий. В настоящее время гипотеза аномальной плацентации основана на том, что вторичные дефекты эндометрия и миометрия приводят к неспособности нормальной децидуализации в области рубца на матке, что допускает аномально глубокую плацентацию. Также было высказано предположение об аномальной васкуляризации с вторичной локализованной гипоксией, приводящей как к дефектной децидуализации, так и к чрезмерной трофобластической инвазии [6, 7].
Одной из задач, поставленных при родоразрешении пациенток с аномальным прикреплением плаценты, является уменьшение объема интра- и послеоперационной кровопотери. Необходимо использовать оптимальную хирургическую технику гемостаза, позволяющую проводить органосохраняющую операцию без риска неблагоприятных исходов для матери. Таким методом служит комплексный гемостаз.
В Национальном медицинском исследовательском центре акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова разработаны различные методики хирургического гемостаза, одними из которых являются двусторонняя перевязка внутренних подвздошных артерий, временная окклюзия общих подвздошных артерий и комплексный компрессионный гемостаз (получены 3 патента) [8–11].
Клиническое наблюдение
В представляемом клиническом наблюдении метод комплексного гемостаза показал его высокую эффективность и безопасность при минимальном общем объеме кровопотери.
В родильный дом ГБУЗ НСО ГКБ №1 поступила пациентка 29 лет с диагнозом: Беременность III, 33 недели, индуцированная в программе вспомогательных репродуктивных технологий. Роды III. Продольное положение, головное предлежание плода. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Рубец на матке после 2 операций кесарева сечения. Полное предлежание плаценты. Ожирение I степени. Анемия сложного генеза средней степени тяжести.
Беременная являлась суррогатной матерью; беременность наступила при переносе эмбриона генетических родителей, полученного в программе ЭКО.
Представляет интерес репродуктивный анамнез генетической матери, которая дважды ранее пыталась прибегнуть к программе суррогатного материнства, и обе предыдущие беременности заканчивались невынашиванием.
Акушерский анамнез беременной – суррогатной матери отягощен. Данная беременность являлась третьей. В анамнезе двое родов: 2009 г. – кесарево сечение в 39 недель по поводу вторичной слабости родовой деятельности, оперативные роды живым доношенным мальчиком массой 3260 г, ребенок здоров; в 2016 г. – кесарево сечение в 39 недель по поводу неполноценного рубца на матке, оперативные роды живым доношенным мальчиком массой 3310 г, ребенок здоров.
За 2 месяца до программы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) для оценки состояния рубцов на матке пациентке проведена диагностическая гистероскопия с биопсией эндометрия. Подтвержден полноценный рубец на матке. Эндометрий в фазе пролиферации (по данным гистологического заключения).
На учет по поводу беременности пациентка встала при сроке 7–8 недель. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) плода в скрининговые сроки (11–12 и 19 недель) выявлено предлежание плаценты с признаками врастания в переднюю стенку матки. При проведении магнитно-резонансной томографии плацентарной площадки – подозрение на врастание плаценты. Пациентка была информирована об имеющейся аномальной плацентации и расположении плаценты и о возможном расширении объема операции. При сроке беременности 33–34 недели беременная была направлена на дородовую госпитализацию в родильный дом ГБУЗ ГКБ №1 для подготовки к родоразрешению.
Состояние пациентки при поступлении удовлетворительное. Жалоб на момент осмотра не предъявляла. Гемодинамические показатели оставались стабильными. Общая прибавка веса за беременность 9 кг.
Проведен консилиум по тактике родоразрешения и технологического обеспечения операции с участием руководителей родильного дома и ГБУЗ ГКБ №1, акушеров-гинекологов, сосудистых хирургов, реаниматологов, специалистов по лучевой диагностике. Учитывая полное предлежание плаценты, подозрение на врастание плаценты, запланировано родоразрешение путем операции кесарева сечения с временной эндоваскулярной баллонной окклюзией общих подвздошных артерий. В операционную бригаду привлечены рентгенохирург и врач-уролог. Анестезиологическая концепция: сочетанная анестезия в условиях работающего реинфузора.
За сутки до операции начата подготовка в палате интенсивной терапии, включающая установку центрального венозного катетера под контролем УЗ-навигации.
На третьи сутки от поступления в стационар пациентка переведена в операционную. Срок гестации на момент родоразрешения 33–34 недели. В условиях расширенного мониторинга, проведенной эпидуральной анестезии были пунктированы правая и левая бедренные артерии и в них по Сельдингеру установлены интродьюсеры 6F. Через них на проводниках заведены баллонные катетеры PTA Armada-35 7,0×8,0 мм. Катетеры позиционированы в общих подвздошных артериях с двух сторон под контролем УЗИ. Выполнена пробная временная окклюзия правой, затем левой общих подвздошных артерий. По данным УЗИ – артерии полностью окклюзированы баллонами.
В условиях многокомпонентной сбалансированной сочетанной общей анестезии с искусственной вентиляцией легких проведена лапаротомия по Пфанненштилю. Пузырно-маточная складка вскрыта поперечным разрезом, отсепарована книзу острым и тупым путем, при отсепаровывании кровоточит. Мочевой пузырь интимно спаян в области нижнего сегмента с передней стенкой матки. Плацента располагалась по задней стенке матки с переходом на переднюю. Отмечалось прорастание плаценты в переднюю стенку матки (в области нижнего сегмента и по правому ребру матки) с врастанием в стенку мочевого пузыря. Полость матки вскрыта поперечным разрезом в нижнем сегменте. На 2-й минуте, по краю плаценты, без затруднения за головку извлечен живой недоношенный ребенок женского пола с оценкой по шкале Апгар 6/7 баллов, весом 2340 г, ростом 45 см.
Выполнена окклюзия общих подвздошных артерий с обеих сторон баллонными катетерами, давлением инфляции до 7 атм. Произведена перевязка маточных артерий с двух сторон. Произведено иссечение передней стенки матки 5×10 см с участком врастания плаценты. Отмечено врастание плаценты в стенку мочевого пузыря на участке 0,5×1 см. Удалить механическим путем этот участок не представлялось возможным. Выполнена биопсия. Учитывая небольшие размеры участка инвазии, отсутствие кровотечения из него после гемостаза, решено воздержаться от резекции мочевого пузыря. Дефляция баллонов. По данным УЗИ – кровоток по нижним конечностям полностью восстановлен. Интраоперационно состояние пациентки стабильное: АД 120/70 мм рт.ст., пульс 75 в минуту, сердечный выброс 7 л/мин. Общая кровопотеря 1500 мл, что составило 24,1% объема циркулирующей крови (ОЦК). Восполнение: 2550 мл (Стерофундин – 2500 мл; трансфузия аутоэритроцитов – 550 мл). Аппарат для реинфузии Medtronik Autolog.
Показатели тромбоэластограммы – вязко-эластические свойства сгустка в пределах референсных значений, патологический фибринолиз отсутствует.
Ранний и поздний послеоперационные периоды протекали без особенностей. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений родильнице в послеоперационном периоде с 1-х суток назначены низкомолекулярные гепарины. На 4-е сутки пациентка переведена из палаты интенсивной терапии в акушерское отделение №1.
Пациентка выписана из родильного дома на 7-е сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии. Диагноз при выписке: 7-е сутки после операции кесарева сечения. Полное предлежание плаценты. Врастание плаценты в область рубца по передней стенке матки и по ребру, в заднюю стенку мочевого пузыря. Спаечный процесс в малом тазу. Оперативные преждевременные роды живой недоношенной девочкой массой 2340 г, ростом 45 см при сроке беременности 33–34 недели (кесарево сечение в нижнем сегменте). Перевязка маточных артерий с обеих сторон. Временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий с обеих сторон. Метропластика. Острая патологическая кровопотеря (1500 мл – 24,1% ОЦК). Трансфузия аутоэритроцитов.
Лабораторные показатели при выписке без патологии.
По данным УЗИ матки и мочевого пузыря патологических изменений отмечено не было.
По результатам гистологического исследования № 155297 от 23.04.2019 г. в срезах стенки матки децидуальная ткань расположена на границе с миометрием, где видны ворсины плаценты. В толще миометрия отек, кровоизлияния, склероз части сосудов, лакуны с ворсинами плаценты. В межмышечных пространствах миометрия видны клетки плаценты, ворсины плаценты в биоптате стенки мочевого пузыря. Патологический диагноз: врастание плаценты в миометрий и мочевой пузырь.
Ребенок переведен в детскую клиническую больницу №4 им. В.С. Гераськова г. Новосибирска. Состояние новорожденного при переводе средней степени тяжести, стабильное. Частота сердечных сокращений – 145 в минуту; частота дыхательных движений – 49 в минуту; АД – 60/35 мм рт.ст.; SatO2 – 94%; температура – 36,6°С; Sil-Dow 2 балла. Дыхание: самостоятельное с дотацией увлажненного кислорода через лицевую маску с клапаном Вентури, FiO2 – 30%. Выхаживался в открытой реанимационной системе для новорожденных. Кормление адаптированной молочной смесью Similac N усваивал. Установлен желудочный зонд, по зонду отделяемого нет. Желтуха с 3-х суток, к моменту перевода сохранялась I степени. Диурез: 218,0 мл. Почасовой диурез: 3,9 мл/кг/ч. Вес: 2316 г. Динамика веса: +69 г/сут. Диагноз при переводе: основной – респираторный дистресс-синдром средней степени тяжести. Осложнения – дыхательная недостаточность I. Сопутствующий – синдром персистирующего фетального кровообращения (ООО, ОАП); конъюгационная желтуха I степени. Фон – недоношенность 33 недели. Асфиксия умеренная при рождении. Ребенок выписан из детской больницы в удовлетворительном состоянии через 3 недели. В настоящее время девочка растет и развивается нормально.
Заключение
Представленное клиническое наблюдение является демонстрацией успешной реализации командного подхода при родоразрешении такого сложного контингента, как беременные с врастанием плаценты: внедрения современных диагностических и лечебных кровесберегающих технологий, хирургического метода родоразрешения, не требующего дополнительного разреза на матке.
