Основополагающим принципом, на котором строится вся мировая клиническая практика,
является принцип доказательной медицины: ни одно лечебно-диагностическое мероприятие или рекомендация в отношении пациента не могут осуществляться, если они не основаны на убедительных доказательствах, полученных, согласно строгим научным критериям [1, 2]. Внедрение положений доказательной медицины в практику отечественного здравоохранения дает возможность существенно улучшить качество медицинской помощи без значительного увеличения материальных затрат.
Согласно отчетам Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области, формирование нового подхода к родовспоможению на основании всемирно признанных принципов доказательной медицины проходило в прошедшее десятилетие в Ярославле на фоне роста общего числа родов: с 4752 в 1998 г. до 6830 в 2007 г. (30,4%). Этот рост был обеспечен в основном за счет роста рождаемости среди здоровых женщин, на что указывает рост доли нормальных родов: 38,4–48,2% (в 2010 г. – 53,8%). Всего за 10 лет в четырех акушерских отделениях городских больниц произошло 55 869 родов и родились 56 354 новорожденных.
За прошедшее десятилетие имело место существенное снижение перинатальной смертности
(11,8–7,3‰), особенно заметное в последние три года (6,4–8,1–7,3‰). В 2010 г. этот показатель
оставался прежним – 7,3‰. Снижение перинатальной смертности происходило в основном за счет неонатальной (4,2–2,4‰), а мертворождаемость снижалась менее заметно: до 4,9‰. В 2010 г. показатели неонатальной смертности и мертворождаемости оставались практически неизменными: 2,8 и 4,5‰ соответственно. Снижение неонатальной смертности является результатом совместных усилий акушеров и неонатологов, так как смертность новорожденных на втором этапе лечения также заметно снизилась: 85–46,7%, а в 2010 г. уже 34,8%. В то же время очевидно, что проблема антенатальной гибели плода, хотя последняя и снижается в структуре мертворождаемости (86,7–72,2%), не находит пока своего решения (в 2010 г. – 86,1%).
Важно отметить зависимость между частотой операции вакуум-экстракции плода и снижением неонатальной смертности. Несмотря на то что эта операция и наложение акушерских щипцов
являются взаимозаменяющими операциями, на практике предпочтение отдается вакуум-экстракции плода, как менее травматичной для матери и не требующей столь высокой квалификации врача, как операция наложения акушерских щипцов (рис. 1).
Опыт последнего десятилетия как в нашей стране, так и за рубежом дал широкую доказательную базу для успешного применения вакуум-экстракции плода [2, 8], позволив преодолеть предубеждения недавнего времени о связи операции с внутричерепной родовой травмой, смертностью от внутриутробной асфиксии, которые в действительности снижаются на фоне применения этой операции: в 2003–2007 гг. в 10 и 1,5 раза соответственно (0,9–0,08‰ и 6,5–4,5‰). При этом снижается и неонатальная смертность, как в целом, так и в отделении интенсивной терапии новорожденных.
Снижение доли пороков развития в структуре причин перинатальной смертности иллюстрирует
положение доказательной медицины о необходимости ультразвукового скрининга этих пороков
при беременности. В 1999–2000 гг. они составляли 21,6–22,6% причин перинатальной смертности, а в 2006–2007 гг. только 7,8–10%. Хотя, безусловно, доказана польза исследования лишь в начале II триместра, в нашей области исследование проводится еще в I и III три ме страх.
Частота преждевременных родов является относительно постоянной величиной, генетически закрепленной за данной популяцией. Несмотря на то что процент преждевременных родов в области и городе невысок (6,6–7,2% в 1998–1999 гг.), все же в последние годы наблюдается его снижение (5,4–5,1% в 2006–2007 гг.), и это при отказе от применения гестагенов во все сроки беременности [2]. Необходимо отметить, что частота выкидышей при этом не изменилась. Наиболее важной причиной снижения частоты преждевременных родов мы считаем отказ от необоснованного досрочного родоразрешения
при некоторых осложнениях беременности.
К сожалению, родоразрешение в малые сроки, до 32 нед беременности, с массой плода менее
1500 г является постоянной величиной (около 10%), с относительным ростом в структуре преждевременных родов. Видимо, это служит подтверждением существования еще нераскрытых
и неуправляемых генетических причин преждевременных родов.
Согласно рекомендациям ВОЗ, оптимальным уровнем частоты кесарева сечения (КС) является
не более 10% от всех родов. Давно известно, что при частоте КС свыше 7% перинатальные исходы
существенно не меняются [2]. Однако частота КС в России за последние 10 лет только возрастала и значительно превысила этот оптимальный уровень (19,3% в 2007 г.). Существует устойчивый миф, что только расширяя показания к КС, можно добиться снижения перинатальной смертности и обеспечить здоровье новорожденного и младенца.
Рисунок 1. Неонатальная смертность, частота операций вакуум-экстракции плода и акушерских щипцов.
Рисунок 2. Перинатальная смертность и частота операции кесарева сечения.
Наш опыт показывает, что можно придерживаться рекомендаций ВОЗ относительно частоты
КС (в течение 7 лет – менее 10%), имея низкие показатели перинатальной смертности (рис. 2).
При этом частота гипоксии плода в родах снижается: 3,8% в 1998 г. и 0,3% в 2007 г., поскольку не свя-
зана с частотой КС. Материнская смертность, как и ожидалось, имеет тенденцию к снижению: 63,7–67 в 1999–2000 гг. и 43,7–16 в 2006–2007 гг.
Необходимо заметить, что в развитых странах (США, Франция) материнская смертность при КС у здоровых женщин вдвое выше, чем при влагалищных родах, а среди всех рожениц выше в 4 раза. В нашей стране это различие еще выше: для городского населения Ярославля – в 5,4 раза, для населения жителей области – в 7 раз. Необходимо также заметить, что абдоминальное родоразрешение существенно снижает репродуктивный потенциал женщины, а рост частоты КС, особенно первичного, может только препятствовать желаемому и долгожданному росту рождаемости в нашей стране. Исходя из своей практики мы видим следующие возможности приведения к оптимуму частоты операции КС:
• рациональная профилактика и лечение аномалий родовых сил (простагландины, эпидуральная анестезия, акушерский сон);
• влагалищные роды при тазовом предлежании плода;
• качественный контроль состояния плода в родах;
• влагалищные роды при экстрагенитальной патологии: диабете, миопии с витреохориоретинальной дистрофией и без нее, заболеваниях сердца и др.;
• влагалищные роды при анамнезе КС;
• влагалищные роды при тяжелых формах преэклампсии (ПЭ);
• влагалищные роды при миоме матки;
• консервативное родоразрешение при рецидиве герпеса.
Консервативное ведение родов в тазовом предлежании (3–4% всех родов) является реальным резервом снижения частоты КС. В 2001 г. Американский и Королевский колледжи акушеров-гинекологов выпустили догматические и вводящие в заблуждение спекуляцией на идее доказательной медицины рекомендации, предлагающие проводить КС во всех случаях тазового предлежания плода. Эти рекомендации основывались на исследовании, проведенном в 2000 г. и учитывающем только краткосрочную заболеваемость новорожденного, которая не может прогнозировать долгосрочные исходы. Но даже в этом исследовании перинатальная смертность при оперативном и консервативном родоразрешении не различалась [5].
Последующее исследование, проведенное в 174 центрах Франции и Бельгии в 2006 г.
(PREMODA, 8105 родов), показало отсутствие различий в перинатальном риске при оперативном
и консервативном способах родоразрешения при тазовом предлежании плода. Следование ошибочным рекомендациям привело к росту материнской смертности и трагически опасному снижению квалификации врачей, особенно среди молодых акушеров [3]. В настоящее время эти рекомендации заменены новыми (2006), допускающими консервативные роды при тазовом предлежании плода в зависимости от клинической ситуации и при учете мнения пациентки. Сегодня, по мнению Королевского колледжа акушеров-гинекологов [7], «если учреждение родовспоможения не может проводить влагалищные роды при тазовом предлежании плода, а женщина этого желает, оно должно направить беременную в учреждение, где этот способ родоразрешения возможен». В акушерских отделениях Ярославля частота влагалищных родов при тазовом предлежании плода за последние 5 лет составила 64–68%.
Данные современных исследований указывают на возможность естественных родов при анамнезе КС, если разрез матки выполняли в нижнем ее сегменте. При этом вероятность успешного завершения влагалищных родов не зависит ни от показаний к первому КС, ни от числа операций
в анамнезе, а тактика ведения родов не отличается от тактики ведения родов у женщин без анамнеза КС [2, 4].
Наши данные подтверждают результаты международных исследований, свидетельствующих
о том, что успешно завершают роды через естественные родовые пути 70–80% женщин с анамнезом КС, что может составлять до половины всех женщин с анамнезом КС. Очевидно, что лечебные учреждения, успешно решающие вопросы неотложной помощи (предлежание и отслойка плаценты, дистресс плода, выпадение петель пуповины), столь же успешно могут обеспечить
ведение родов через естественные родовые пути при анамнезе КС. В Ярославле частота влагалищных родов при анамнезе КС за 10 лет (1221 беременная) составила в среднем 28%, а за последние 5 лет была на уровне 23–30%. Колебания показателя по отдельным стационарам составили 19,5–41,4% (22,2–45,6% в 2010 г.).
К настоящему времени не существует никаких достоверных данных о пользе рассечения промежности в родах. Это относится и к состоянию новорожденного, и к длительности родов, и к функции мышц тазового дна, и к половой функции. Единственным доказанным следствием рассечения промежности рожениц является рост частоты повреждений сфинктера прямой кишки вдвое [6]. В Ярославле частота рассечения промежности снизилась с 14,2% в 1998 г. до 1,2% в 2007 г. и не изменилась в 2010 г. При этом, как уже было отмечено, снижалась неонатальная смертность, частота внутричерепной травмы и смертность от внутриутробной асфиксии. При этом частота разрывов промежности III–IV степеней не повышалась, а имела тенденцию к снижению (0,1–0,05%), а в 2004 и в 2007 гг. не было отмечено ни одного подобного случая. Поэтому мы считаем, что от операции, не имеющей доказательств пользы, но несущей как потенциальный, так и явный вред, следует решительно отказаться.
Беременные с артериальной гипертензией составляют примерно 7–10% от всех беременных,
а качество их ведения оказывает существенное влияние практически на все показатели службы
родовспоможения. В своей практике мы придерживаемся следующих принципов ведения беременных с артериальной гипертензией:
• классификация в соответствии с МКБ-10;
• отказ от инфузионной терапии и мочегонных средств;
• гипотензивная терапия по строгим и ограниченным показаниям;
• не ограничивать соль, жидкость (расширение питьевого режима) и мышечную активность;
• своевременное и бережное (консервативное) родоразрешение при ПЭ и артериальной
гипертензии.
Внедрение представленных принципов ведения беременных с артериальной гипертензией
позволило значительно снизить как общую частоту преэклампсии (ПЭ), так и частоту тяжелой
ПЭ с 9,6 до 1,2%, эклампсии – с 0,11 до 0,04% (в 2010 г. – 0,01%).
Частота кровотечений у беременных, рожениц и родильниц в нашем городе на протяжении 10 лет оставалась неизменной: 2,7–2,3% (в 2010 г. – 2,2%). Не применяя сложных и дорогостоящих методов лечения, удалось снизить частоту удаления матки после родов до общероссийских показателей: с 2–3‰ до 1–1,5‰, а в 2010 г. – до 0,62‰. Особое значение в этом мы придаем консервативному ведению маточно-плацентарной апоплексии и снижению частоты операции КС.
Гемолитическая болезнь плода и новорожденного, к сожалению, и сегодня остается проблемой
отечественного акушерства. Современные методы диагностики, такие как исследование оптической плотности околоплодных вод, ультразвуковое исследование с оценкой скорости кровотока в срединной мозговой артерии плода позволили практически исключить перинатальную смертность при этом осложнении беременности: 1 случай из 422 беременностей за 10 лет. Однако отсутствие в стране должного внимания к проблеме и достаточного количества средств профилактики, уводят нас от ее решения: в 2006–2007 гг. отмечен рост частоты ГБП с 6‰ до 10–12‰ .
В заключение, необходимо отметить, что следование принципам научно обоснованного подхода
к родовспоможению доступно всем критически мыслящим специалистам, способным пересмотреть устаревшие взгляды и представления и стремящимся использовать в своей практике только методы лечения, имеющие безусловно доказанную пользу для матери и ребенка. Следование современным научным принципам не требует дополнительных материальных затрат и финансирования, но существенно повышает эффективность работы службы родовспоможения.
