Эпидемиология
Согласно определению Международного общества по проблемам, связанным с недержанием мочи (International Continence Society, ICS), синдром гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) – это симптомокомплекс, сопровождающийся ургентностью и ноктурией, с недержанием мочи или без такового, и учащенным мочеиспусканием, при отсутствии доказанной инфекции мочевыводящих путей или другой очевидной патологии нижнего отдела мочевыводящих путей. Основным симптомом ГМП является неотложный (ургентный) позыв к мочеиспусканию, который обычно доминирует среди урогинекологических симптомов мочевыводящих путей.
Гиперактивность мочевого пузыря в значительной степени снижает качество жизни женщин. По данным ICS, от 50 до 100 млн человек в мире страдают ГМП. В странах Западной Европы ГМП встречается у 16,6% населения в возрасте старше 40 лет; США – у 17%. При этом указанный диагноз опережает по частоте таковой при сахарном диабете, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и включен в 10 самых распространенных заболеваний. В Российской Федерации (РФ) заболеваемость ГМП не регистрируют в формах статистического наблюдения. Известно только, по данным отдельных авторов, что случаи ГМП в период 1995–2000 гг. составляли 16–19% всех заболеваний нижних мочевыводящих путей. Иностранные авторы уверены, что данный показатель в действительности более высокий и составляет около 33%. При этом выявлена стабильная тенденция к увеличению распространенности ГМП у женщин: от 12% для возрастной группы 60 лет до 20% для тех, кому уже исполнилось 65. Заболевание встречается у женщин и в более молодом возрасте, в отличие от мужчин. В России признаки ГМП могут быть выявлены у 11 млн человек, однако, вследствие низкого уровня обращаемости и диагностики, 95% пациентов не получают адекватной терапии.
Симптомы ГМП оказывают значимое влияние на образ жизни пациенток. Порядка 2/3 опрошенных больных указывают на то, что ограничивают свою социальную активность, так как опасаются подтекания мочи, а 1/5 женщин сократили частоту половых контактов или совсем от них отказались. Кроме снижения качества жизни, пациенты с ГМП страдают от рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей, депрессий, у них повышается риск развития аммонийного дерматита из-за опрелостей.
Лечение
Рассматриваемое состояние, безусловно, требует достаточно длительного лечения, и до начала медикаментозной терапии ГМП большинство специалистов предпочитают применять поведенческую терапию. Она включает в себя обучение пациента принципам работы нижних отделов половой системы, устранение факторов риска, ведение дневников мочеиспускания, соблюдение водного режима и режима мочеиспусканий, а также использование комплекса упражнений для укрепления мышц тазового дна, в том числе в режиме биологической обратной связи. Эффективность поведенческой терапии доказана в снижении эпизодов ургентного недержания мочи, однако полного контроля над ГМП она не предоставляет, а для пациенток оказывается безуспешной даже со среднетяжелым течением.
Следующим этапом считают фармакотерапию, основной целью которой является подавление нестабильных сокращений детрузора мочевого пузыря до его наполнения, снижение афферентной импульсации и увеличение емкости мочевого пузыря. Мишенями лекарственного воздействия являются гладкомышечные клетки мочевого пузыря и детрузора, эфферентные (моторные) нервы, афферентные (чувствительные) нервы и центральная нервная система. В настоящее время в большинстве случаев используются антихолинергические препараты: толтеродин, солифенацин, оксибутинин и др.
К сожалению, у ряда лекарственных средств отсутствует выраженная уроселективность, чем и объясняют наличие нежелательных явлений (сухость во рту, запоры, головные боли, паралич аккомодации и пр.). Назначение антихолинергических ЛС позволяет снизить выраженность симптомов ГМП на 50–60% за счет нарушения передачи ацетилхолинового сигнала к гладкомышечным клеткам мочевого пузыря, так как они блокируют М2- и М3-холинорецепторы детрузора, за счет чего подавляется его патологическая сократительная способность в фазу наполнения, частота эпизодов ургентного недержания мочи снижается на 60–65%, частота мочеиспусканий – на 20–30%. Некоторые пациенты резистентны к данным ЛС, кроме того, применение данных средств не сопровождается достаточной комплаентностью со стороны больных. В постменопаузе длительное применение комбинированной терапии локальными эстрогенами в сочетании с М-холинолитиками при развитии ГМП позволяет купировать ургентные симптомы, удлинить ремиссию и значительно повысить качество жизни.
Принимая во внимание проблемы, связанные с лечением ГМП, встает вопрос о необходимости применения и других фармакологических препаратов или иных методов коррекции симптомокомплекса. Мирабегрон – мощный селективный агонист бета-3-адренорецепторов. В исследованиях при воздействии мирабегрона продемонстрировано расслабление гладких мышц мочевого пузыря у крыс и в изолированном препарате человеческих тканей, а также увеличение концентраций цАМФ в тканях мочевого пузыря у крыс. Таким образом, мирабегрон улучшает резервуарную функцию мочевого пузыря за счет стимуляции бета-3-адренорецепторов, расположенных в его стенке. В рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследованиях продемонстрирована эффективность мирабегрона как у пациентов, ранее получавших M-холиноблокаторы для лечения гиперактивного мочевого пузыря, так и у пациентов без анамнеза предыдущей терапии последними. Мирабегрон также был эффективен у пациентов с ГМП, которые прекратили лечение M-холиноблокаторами из-за отсутствия эффекта.
В случае неэффективности медикаментозной терапии могут быть использованы другие методы, такие как нейромодуляция, введение ботулотоксина и другие. Для лечения непроизвольных сокращений детрузора выполняют введение токсина в стенку мочевого пузыря при помощи эндоскопической иглы. При этом происходит частичная временная денервация мочевого пузыря, что позволяет устранить недержание мочи, связанное с ургентными позывами к мочеиспусканию. Действие ботулинического токсина обратимо, поэтому, чаще всего, требуется повторное лечение через 3–6 месяцев. Однако применение данного метода лечения требует общей анестезии, имеет ряд противопоказаний, согласно инструкциям по применению указанных лекарственных средств, необходимо учитывать и значительную стоимость самих ЛС ботулотоксина, а также расходы на применение метода в условиях дневного стационара. Кроме того, необходимо обучать пациенток самокатетеризации из-за высокого риска развития острой задержки мочи.
В связи с указанным, участники экспертного совета считают целесообразным:
- активное участие врачей акушеров-гинекологов в диагностике и лечении пациенток с гиперактивным мочевым пузырем;
- проведение эпидемиологических исследований по изучению частоты гиперактивного мочевого пузыря у женщин в России;
- проведение рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследований по оценке эффективности мирабегрона и локальной эстрогенотерапии в России;
- соблюдение принципов доказательной медицины при выборе методов лечения пациенток с ГМП;
- рекомендовать использование мирабегрона в качестве препарата первой линии, а не только после терапии М-холинолитиками (уровень доказательности 1А);
- использовать дополнительные методы лечения такие как нейромодуляция, аппаратная физиотерапия, ботулинотерапия только при неэффективности медикаментозной терапии М-холинолитиками и мирабегроном;
- организовать проведение образовательных мероприятий для акушеров-гинекологов (написание образовательного модуля по ГМП, проведение школ, семинаров и т.д.);
- улучшение информированности врачей акушеров–гинекологов о ГМП;
- рекомендовать консультации невролога и уролога при нейрогенном мочевом пузыре;
- считать целесообразным продолжительность лечения мирабегроном от 3 до 12 месяцев.
