Резолюция Совета экспертов по профилактике и лечению железодефицитной анемии у беременных

Состав совета экспертов:

• Серов Владимир Николаевич, академик РАН, профессор, Заслуженный деятель науки РФ, главный научный сотрудник
• ФГБУ НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова Минздрава России, Президент РОАГ, Москва
• Жан Карло Ди Ренцо, профессор, Почетный член Королевского института акушеров и гинекологов Великобритании, Американского и Итальянского институтов акушерства и гинекологии, экс-Генеральный секретарь FIGO
• Андреева Маргарита Дарчоевна, д.м.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС КубГМУ, Главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Министерства Здравоохранения Краснодарского края
• Башмакова Надежда Васильевна, д.м.н., профессор, главный акушер-гинеколог в УрФО МЗ РФ, главный научный сотрудник ФГБУ НИИ ОММ МЗ РФ, Заслуженный врач РФ, Екатеринбург
• Белоглазова Стелла Анатольевна, главный внештатный специалист г. Севастополя по акушерству и гинекологии,
• зав. гинекологическим отделением ЛПУ ГБУЗC «Городская больница №1 им. Н.И. Пирогова», Севастополь
• Белоцерковцева Лариса Дмитриевна, д.м.н., профессор, главный врач, «Сургутский клинический перинатальный центр», заведующая кафедрой акушерства и гинекологии медицинского института Сургутского государственного университета, заслуженный врач Российской Федерации, Лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники, Сургут
• Виноградова Мария Алексеевна, к.м.н., зав. отделением репродуктивной гематологии и клинической гемостазиологии
• ФГБУ НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова Минздрава России, Москва
• Иванец Татьяна Юрьевна, д.м.н., зав. клинико-диагностической лабораторией ФГБУ НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова Минздрава России, Москва
• Калашников Сергей Аркадьевич, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ, Москва
• Кукарская Ирина Ивановна, д.м.н., профессор, главный акушер-гинеколог Тюменской области, главный врач
• Тюменского областного перинатального центра, зав. кафедрой акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации
• и профессиональной переподготовки специалистов ТГМА, председатель Тюменского общества акушеров-гинекологов, Тюмень
• Михельсон Александр Феликсович, д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии №3 ФПК и ППС Ростовского ГМУ, заслуженный врач России, президент Региональной общественной организации акушеров-гинекологов Ростовской области, Ростов-на-Дону
• Павлович Станислав Владиславович, к.м.н., доцент, Ученый секретарь ФГБУ НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова Минздрава России, профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ИПО Сеченовского Университета, Москва
• Сандакова Елена Анатольевна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии №2 ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. ак. Е.А. Вагнера» МЗ РФ; Президент Ассоциации гинекологов-эндокринологов Пермского края, Пермь
• Спиридонова Наталья Владимировна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ИПО Самарского ГМУ, Главный внештатный специалист Минздрава Самарской области по акушерству и гинекологии, Самара
• Тетелютина Фаина Константиновна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ПП ФГБОУ ВПО «Ижевский государственный медицинский академии», Заслуженный деятель науки и образования РАЕН, заслуженный работник Министерства здравоохранения Удмуртской Республики, Ижевск
• Федорова Татьяна Анатольевна, д.м.н., профессор, руководитель отдела трансфузиологии и экстракорпоральной гемокоррекции ФГБУ НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова Минздрава России, Москва
• Ходжаева Зульфия Сагдуллаевна, д.м.н., профессор, зам. директора по научной работе института акушерства ФГБУ НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова Минздрава России, Москва
• Чулков Василий Сергеевич, д.м.н., доцент, профессор кафедры факультетской терапии Южно-Уральского ГМУ, Челябинск
• Ярмолинская Мария Игоревна, профессор РАН, д.м.н., профессор, руководитель отдела эндокринологии репродукции ФГБНУ НИИ АГиР им. Д.О. Отта, профессор кафедры акушерства и гинекологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

Актуальность

Накопление знаний о патогенезе различных форм анемии, степени их влияния на качество жизни и вероятность осложнений у женщин и их новорожденных детей диктует необходимость систематизации подхода к раннему выявлению, дифференциальной диагностике и терапии данной патологии во время беременности. Анемия является одной из наиболее распространенных проблем здравоохранения в мире, затрагивающей почти 2 млрд населения, в том числе полмиллиарда женщин репродуктивного возраста [1]. Примерно 40% фертильных женщин вне беременности имеют сниженные запасы железа в организме, т.е. начальные явления дефицита железа [2, 3]. Главной причиной развития железодефицита является несоответствие между объемом поступления железа и потребностями организма (физиологические периоды повышенной потребности – беременность и лактация, избыточные потери – кровотечения, недостаток потребления) [4]. Наиболее частыми негативными эффектами железодефицитной анемии (ЖДА) во время беременности являются гипотрофия и гипоксия плода, задержка его внутриутробного развития, морфофункциональная незрелость, повышение риска внутриутробного инфицирования [5, 6]. У новорожденных нередко развиваются гипоксемия различной степени тяжести и анемия. При наличии анемии в III триместре выше частота преждевременных родов и вероятность рождения детей с низкой массой тела, а также повышается риск перинатальной и неонатальной смертности. Многочисленные исследования подтверждают не только краткосрочное, но и долгосрочное негативное влияние сидеропении у матери на здоровье ее ребенка [7–10]. Анемия во время беременности диагностируется при снижении концентрации гемоглобина менее 110 г/л (во II триместре беременности –менее 105 г/л) [2, 11]. Для оценки обмена железа в организме недостаточно ориентироваться только на показатель гемоглобина, потому что лечение необходимо начинать до появления клинических симптомов. Сывороточный ферритин (СФ) является наиболее специфичным показателем для оценки дефицита железа в организме [12]. Снижение концентрации СФ у беременных менее 30 мкг/л свидетельствует о дефиците железа. Скрининговое определение СФ на этапе прегравидарной подготовки – оптимальный вариант профилактики ЖДА беременных [11, 13].

Лечение железодефицитной анемии у беременных

Несмотря на то что в настоящее время известны и особенности патогенеза, и подходы к лечению дефицита железа, распространенность ЖДА среди женщин остается очень высокой. Причины этого кроются как в недостаточной диагностике, так и в неполноценной терапии с точки зрения ее продолжительности и выбора препарата. Анемии – это большая группа заболеваний, и для успешного лечения крайне важна грамотная дифференциальная диагностика. Диагноз ЖДА устанавливают после исключения других возможных форм анемии и состояний, приводящих к снижению уровня гемоглобина.

Устранение причин, приведших к развитию анемии, является непременным условием достижения эффекта. Первой линией терапии ЖДА являются препараты железа для приема внутрь.

Для лечения ЖДА существуют различные препараты железа, которые могут быть двухвалентными (сульфат, глюконат, фумарат) или трехвалентными (протеин сукцинилат, гидроксид полимальтозат) [14]. Они в целом сопоставимы по эффективности, но отличаются по переносимости и профилю безопасности [15]. Хорошая переносимость и отсутствие нежелательных явлений препарата особенно важны во время беременности, так как побочные эффекты, а именно тошнота, запоры, вздутие живота, могут ухудшать состояние беременных и привести к прекращению приема препаратов железа. Приверженность беременных пациенток к лечению ЖДА остается недостаточной. Одна из основных причин этого – нежелательные лекарственные реакции на прием препаратов железа. Для повышения приверженности к терапии целесообразно выбирать средство с наилучшей переносимостью [14].

Критерием эффективности терапии является повышение концентрации гемоглобина на 10 г/л через 1 месяц терапии. Обычно длительность курса лечения пероральными препаратами железа составляет от 3 месяцев при легкой форме анемии до 6 месяцев – при тяжелой. У беременных с ЖДА прием препаратов железа в профилактической дозе необходимо продолжать до конца беременности и в периоде лактации. Перед прекращением терапии необходимо удостовериться в нормализации результатов общего анализа крови и концентрации СФ [11].

Частота развития побочных эффектов зависит как от дозы, так и от состава препарата. Железа протеин сукцинилат отличается благоприятным профилем безопасности, так как представляет собой комплексное соединение, где атомы трехвалентного железа окружены белковым носителем, предотвращающим повреждение слизистой оболочки желудка. Белковая матрица раскрывается в двенадцатиперстной кишке, высвобождая железо в месте его наилучшего усвоения. Из кишечника в кровь трехвалентное железо поступает путем регулируемого всасывания, что исключает возможность передозировки и токсического эффекта.

Потребности в железе всегда нарастают в процессе гестации, поэтому в случае их неадекватного восполнения дефицит железа неизбежен [9, 11]. Рациональный выбор препарата в начале лечения имеет важнейшее значение.

Требования к препарату при лечении ЖДА:

• эффективность: быстрая коррекция железодефицита;
• безопасность: препарат не должен создавать новые проблемы для здоровья;
• хорошая переносимость при длительном применении [11].

Благоприятный профиль безопасности и хорошая переносимость железа протеин сукцинилата обусловлены уникальной жидкой лекарственной формой трехвалентного железа и наличием белковой матрицы, моделирующей процессы его усвоения. В систематическом обзоре 111 клинических исследований с общим количеством пациентов 10 695 проанализирован риск побочных эффектов наиболее распространенных препаратов железа. Жидкая форма железа протеин сукцинилата обладает самой низкой частотой побочных эффектов (7,3%) в сравнении с таблетированными препаратами железа: глицина сульфат – 23,5%, сульфат – 32,3%, фумарат – 47,0%; глюконат – 30,9% [14].

Известно, что дефицит железа, особенно в период беременности, способствует развитию вторичного дефицита фолатов. Дефицит фолатов блокирует эритропоэз, тем самым препятствуя физиологическому использованию доступного железа [15, 16]. Фолиновая кислота преодолевает такую метаболическую блокаду. Новой возможностью в повышении эффективности лечения ЖДА у беременных стало добавление в состав препарата железа фолиновой кислоты с целью активации всех этапов эритропоэза. В двойном слепом рандомизированном исследовании такая комбинированная форма железа с фолиновой кислотой обеспечила более эффективное восстановление концентрации гемоглобина у беременных в сроке 14–27 недель по сравнению с аналогичной формой препарата железа без фолиновой кислоты [17].

Положительный опыт применения железа протеин сукцинилата с фолиновой кислотой у беременных в крупнейших регионах России был представлен для обсуждения участниками Совета.

На основании полученных данных выделен ряд особенностей препарата «Ферлатум Фол» (железа протеин сукцинилат с фолиновой кислотой), обеспечивающих ему ряд преимуществ перед другими препаратами железа для приема внутрь:

• жидкая форма железа (особенности усвоения, позволяющие минимизировать дозу элементарного железа с эквивалентной эффективностью);
• уникальный состав (соединение железа с белковой матрицей, предотвращающей повреждение слизистой желудка и обеспечивающей высвобождение железа в зоне оптимального усвоения);
• компонент, повышающий эффективность восстановления эритропоэза (фолиновая кислота);
• минимальная частота побочных эффектов, особенно значимых для беременных (возможная гипотония кишечника при физиологически повышенном прогестероновом фоне или необходимости гормональной терапии);
• возможность эффективного назначения как с лечебной (терапия ЖДА), так и с профилактической целью (необходимость дополнительного назначения железа всем женщинам репродуктивного возраста в дозе 30–60 мг, согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения) [18, 19].

Таким образом, железа протеин сукцинилат в сочетании с фолиновой кислотой представляет собой инновационный эффективный и безопасный препарат железа, не имеющий аналогов по рецептуре. Благодаря особенностям состава, он обеспечивает быстрый прирост гемоглобина при подтвержденном дефиците железа, редко вызывает побочные эффекты и оптимально подходит для длительного применения у беременных и кормящих женщин.