Эксперты: Драпкина О.М., Балан В.Е., Баранов И.И., Волкова С.А., Громова О.А., Куняева Т.А., Ливзан М.А., Мареев В.Ю., Павлович С.В., Пономарев Р.В., Савельева И.В., Серов В.Н., Соколова Т.М., Стуклов Н.И., Стуров В.Г., Ткачева О.Н., Ших Е.В.
Железодефицитная анемия (ЖДА) занимает первое место среди всех анемий (80–90%) [1, 2] и является одним из самых распространенных заболеваний в мире. Согласно данным крупнейшего международного исследования, примерно 1,2 млрд человек во всем мире имеют ЖДА, в то время как латентный дефицит железа (ЛДЖ) встречается в 2 раза чаще [3, 4]. Наиболее уязвимыми группами по развитию железодефицитных состояний (ЖДС) являются дети раннего возраста, подростки, женщины фертильного возраста и беременные, люди пожилого возраста [5].
По данным ВОЗ, распространенность анемии среди населения в целом во всем мире составляет 43%, наиболее часто встречается у детей дошкольного возраста (43%) и у беременных женщин (38%), однако и 30% небеременных женщин страдают от этой патологии1. В Российской Федерации, по данным различных авторов, ЖДА выявляется у 6–30% населения [6]. При диспансеризации у женщин ЖДА была выявлена в 12–13% случаев, наиболее часто (до 21–22%) в возрасте 40–49 лет. У мужчин частота выявления ЖДА составила от 2,8% (при диспансеризации) до 5,1% (при обращении за медицинской помощью), наиболее часто (до 21%) в возрасте 60–69 лет [7].
Результаты наблюдательного исследования (2020) с участием 4451 пациентов старше 50 лет показали, что общая распространенность ЛДЖ составила 8,8%, среди женщин – 10,9%, среди мужчин – 6,3%. Интересной находкой данного исследования было то, что у пациентов с ЛДЖ по сравнению с пациентами с нормальным уровнем ферритина в течение 14 лет наблюдения отмечалось увеличение показателя смертности на 58%. Это позволяет сделать вывод, что наличие в течение длительного периода ЛДЖ ассоциируется с повышенным риском смерти [8]. Согласно подсчетам экспертов в рамках проекта SUPER IRON, ЛДЖ обнаруживается у 20–30% людей, а риск развития ЖДА имеют 50–86% женщин [9]. По данным других исследователей, частота анемий особенно высока у пожилых: у лиц старше 65 лет превышает 10%, старше 85 лет – 20%, в стационарах достигает 40%, у пациентов домов престарелых – 50–65% [10, 11].
Отдельную проблему представляют собой дефицит фолатов и фолиеводефицитарная анемия (ФДА). Данных о распространенности фолиевой кислоты (ФК) в России нет. Касательно ситуации в мире, распространенность дефицита ФК была >20% во многих странах с более низким экономическим развитием, но обычно составляла <5% в странах с экономикой с более высокими доходами. Только в 11 из 18 исследований измерение ФК в эритроцитах подтверждало распространенность фолиевой недостаточности, которая в большинстве случаев составляла >40% [12]. Установлено, что дефицит ФК связан с низкой материальной обеспеченностью, злоупотреблением алкоголем и распространенностью наследственных гемолитических анемий [13].
22 февраля 2023 г. под председательством академика РАН О.М. Драпкиной под эгидой Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний состоялся Совет экспертов «Лечение и профилактика железодефицитных состояний на современном этапе в условиях реальной клинической практики. Место комбинированных лекарственных препаратов железа в сочетании с фолиевой кислотой при лечении ЖДА и дефицита железа», на котором ведущие практикующие специалисты страны по ЖДС в различных областях медицины рассмотрели вопросы диагностики и лечения пациентов с дефицитом железа и ФК в реальной клинической практике.
Учитывая высокую распространенность ЖДС, меняющиеся представления о патогенезе ЖДА, тесную взаимосвязь железа и ФК в различных метаболических процессах, экспертная группа была представлена специалистами различных терапевтических направлений.
Цели экспертного совета
1. Дать экспертную оценку распространенности ЖДА, ЛДЖ, дефицита фолатов и их сочетанных форм в РФ.
2. Указать группы риска развития ЖДА, ЛДЖ, дефицита фолатов и ФДА.
3. Оценить необходимость назначения комбинированных форм препаратов железа с ФК для профилактики и лечения ЛДЖ, ЖДА, а также ЖДА с дефицитом ФК, особенно во время беременности.
Обсуждение
Железо – важнейший микроэлемент, который задействован в тканевом дыхании, гемопоэзе, иммунных и окислительно-восстановительных реакциях. Ионы железа участвуют в транспорте электронов цитохромов, формируют активные центры окислительно-восстановительных ферментов – оксидазы, гидроксилазы, супероксиддисмутазы. Для поддержания физиологического гомеостаза в организме необходим оптимальный запас данного микроэлемента [5].
Фолаты – общее название целой группы соединений, которые играют ведущую роль в таких процессах, как эритропоэз, синтез и метилирование нуклеиновых кислот, пролиферация и дифференцировка клеток, в том числе эмбриональных и плацентарных структур [14–18]. Организм человека не способен синтезировать фолаты самостоятельно, поэтому получает их лишь из пищи. В отличие от дефицита витамина В12, истощение запасов фолатов наступает быстро, уже через несколько недель или месяцев с момента появления причины [13].
В сентябре 2021 г. Минздрав России утвердил клинические рекомендации «Железодефицитная анемия» и «Фолиеводефицитная анемия», разработанные Национальным гематологическим обществом, Национальным обществом детских гематологов и онкологов [1, 13]. Согласно терминологии, указанной в клинических рекомендациях: ЛДЖ – это состояние, характеризующееся истощением запасов железа в организме при нормальном уровне гемоглобина; ЖДА – это приобретенное заболевание, характеризующееся снижением содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и тканевых депо, в результате чего нарушается образование гемоглобина и эритроцитов, развиваются гипохромная анемия и трофические расстройства в тканях [1]. Также необходимо разделить понятия абсолютного и функционального дефицита железа. Абсолютный дефицит железа может возникать вследствие хронической кровопотери (менструаций, новообразований желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), воспалительных заболеваний тонкой и толстой кишки), недостаточного поступления железа с пищей или нарушения его усвояемости (при хроническом алкоголизме, атрофических энтероколитах, приеме ряда лекарственных препаратов), повышенной потребности (детский и подростковый возраст, беременность, послеродовый период) [19]. Функциональный дефицит железа возникает в условиях, когда запасы железа в организме не снижены, но железо не используется в эритропоэзе вследствие влияния гепсидина, блокирующего рециркуляцию и высвобождение железа из депо. Потребность в железе в костном мозге, как правило, не увеличена. Более того, воспаление, вызывающее функциональный дефицит железа, приводит к снижению продукции предшественников эритроцитов в костном мозге вследствие угнетения синтеза эндогенного эритропоэтина и/или развития резистентности к эритропоэтину [19]. Причины дефицита железа можно разделить на 4 основных группы: 1) хроническая кровопотеря – повышенные потери ионов железа при кровотечениях различных локализации и генеза; 2) повышенная потребность в железе в фазу активного роста детей, при занятиях спортом, донорстве, в период беременности и лактации; 3) нарушение всасывания пищевого железа при болезнях ЖКТ; 4) недостаточное поступление железа с пищей, при модификациях питания, длительном приеме антацидов, антикоагулянтов, глюкокортикоидов [1]. Желудочно-кишечные кровотечения (эрозии и язвы пищеварительного тракта, полипы, злокачественные новообразования, геморрой) занимают первое место среди причин ЖДА у мужчин. У женщин основной причиной ЖДА являются аномальные маточные кровотечения.
ФДА – это макроцитарная анемия, развитие которой обусловлено дефицитом ФК и фолатов в организме. Основными причинами развития дефицита ФК выступают алиментарная недостаточность, нарушение всасывания фолатов в кишечнике, прием лекарственных препаратов – антагонистов ФК, повышенная потребность в фолатах (беременность, наследственные гемолитические анемии, недоношенность, дефицит массы тела при рождении), повышенное выведение фолатов (гемодиализ) [20, 21]. Факторы, провоцирующие развитие дефицита железа и фолатов, часто комбинируются между собой.
Группы риска развития ЖДА и ЛДЖ
Необходимо уделять особое внимание группам риска по формированию дефицита железа, включая женщин репродуктивного возраста, беременных, детей раннего возраста, пожилых людей, лиц с онкологическими заболеваниями, заболеваниями ЖКТ, хронической сердечной недостаточностью.
У женщин репродуктивного возраста формированию ЖДС могут способствовать аномальные или обильные маточные кровотечения, обусловленные миомой матки, дисфункцией яичников, эндометриозом, или наличие самих перечисленных заболеваний, а также способ контрацепции (негормональные внутриматочные средства увеличивают объем кровопотери).
Отдельную категорию пациентов представляют собой пациенты после перенесенных операций на органах ЖКТ (резекция желудка/части тонкой кишки, шунтирующие операции) и/или с хроническими заболеваниями ЖКТ (различные энтериты; заболевания, сопровождающиеся формированием синдрома мальабсорбции/мальдигестии; хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью).
Запасы железа имеют критическое значение для беременных и детей раннего возраста [22–24]. ЖДА во время беременности и родов связана с тяжелыми последствиями: повышается частота осложнений гестационного процесса, в том числе больших акушерских синдромов: преэклампсии, преждевременных родов, задержки роста плода. При ЖДА увеличивается риск осложнений в родах и в послеродовом периоде. Установлена взаимосвязь между ЖДА и увеличением риска перинатальной и материнской гибели [24, 25]. Железо важно для развития и функционирования нервной системы ребенка раннего возраста, его дефицит во время внутриутробного развития и в первые месяцы жизни может привести к необратимым нарушениям в умственном и психомоторном развитии, снижению способности к обучению, слабости концентрации внимания, а также изменению со стороны иммунных реакций [26–28]. Нарушения интеллекта и психики, обусловленные нехваткой железа во внутриутробном периоде и в течение первых двух лет жизни, остаются весьма стойкими и могут сохраняться пожизненно [29].
Пагубное влияние ЛДЖ и ЖДА на головной мозг ребенка в раннем возрасте может в дальнейшем отражаться на когнитивных функциях. Подростки, которые в младенческом возрасте имели хронический тяжелый дефицит железа, получали более низкие баллы при оценке их умственной и двигательной активности [30, 31].
Пожилые лица также входят в категорию риска по ЖДС, что подтверждается данными статистики. Частота анемии значительно увеличивается с возрастом: распространенность таковой у лиц старше 65 лет превышает 10%, старше 85 лет – 20%, в стационарах анемический синдром обнаруживается в среднем у 40% [32, 33].
Наличие ЖДА является независимым фактором неблагоприятного прогноза у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [34, 35]. В метаанализе, объединившем результаты исследований с участием 153 180 больных с ХСН, продемонстрировано увеличение риска смерти, связанного с ЖДА (стандартизованное ОР 1,46, 95% ДИ 1,26–1,69), без различий по влиянию на прогноз между больными со сниженной и сохраненной фракцией выброса левого желудочка [36]. В рекомендациях по диагностике и лечению пациентов с ХСН американские и европейские эксперты отмечают, что анемия не только усиливает симптомы сердечной недостаточности, ухудшает качество жизни пациентов, снижает толерантность к физическим нагрузкам, может являться причиной развития острой декомпенсации ХСН и увеличения частоты госпитализаций, но и является независимым негативным предиктором прогноза [37, 38]. Негативное влияние на прогноз при ХСН может оказывать дефицит железа без анемии. Риск смерти при ХСН у больных с анемией в два раза выше, чем без нее [39]. При этом показано, что коррекция даже легкой степени анемии у больных ХСН может привести к значительному улучшению сократительной функции сердца и снижению функционального класса сердечной недостаточности по NYHA [40].
Сочетание ЛДЖ, ЖДА с дефицитом ФК: состояние проблемы
Одним из препятствий для диагностики ЛДЖ, ЖДА, дефицита фолатов и их сочетанных форм на амбулаторном этапе является невыполнение перечня исследований, необходимых для дифференциальной диагностики анемий различной этиологии, вследствие чего сочетанные варианты дефицита остаются нераспознанными.
В заключении экспертного совета «Актуальные вопросы железодефицита в Российской Федерации» 2020 г. были приведены общие критерии установления диагноза ЖДА: уровень гемоглобина <110 г/л у беременных, <120 г/л у небеременных женщин и <130 г/л у мужчин в сочетании с микроцитозом (MCV<80 фл, MCH<28 пг), сопровождающийся снижением уровня сывороточного ферритина. Также описаны критерии постановки диагноза ЖДА для женщин фертильного возраста при наличии факторов риска дефицита железа: концентрация гемоглобина <120 г/л (110 г/л у беременных), MCV <80 или 80–100, MCH<28 или 28–32, ферритин сыворотки <30 мкг/л. Критерии ЛДЖ включают в себя отсутствие анемии, но наличие микроцитоза, гипохромии эритроцитов и/или содержание ферритина сыворотки <15 мкг/л [9].
Несмотря на то что анемия может иметь смешанный генез, международный классификатор болезней не содержит диагнозов сочетанных патологических состояний, связанных с дефицитом железа и ФК одновременно. В частности, в период беременности, активного роста потребность как в железе, так и в фолатах существенно возрастает.
Эксперты подчеркнули, что на сегодняшний день нет крупных исследований, где бы оценивалась распространенность ЛДЖ/ЖДА в сочетании с дефицитом фолатов. Зачастую врачи первичного звена заканчивают свой диагностический поиск, обнаружив лабораторные признаки ЖДС, и назначают терапию, направленную исключительно на коррекцию дефицита железа. Однако это не означает, что сочетанных дефицитов железа и фолатов не существует.
Кроме того, существуют объективные сложности при постановке диагноза «сочетанная железо- и фолиеводефицитарная анемия» из-за необходимости интерпретации лабораторных показателей. Полидефицитная анемия может протекать с широкой вариабельностью морфологии эритроцитов (от микроцитоза до макроцитоза), вовлечением одного или нескольких ростков кроветворения (от изолированной анемии до панцитопении), наличием биохимических маркеров гемолиза, а также признаками эритроидной дисплазии, характерными для клональных заболеваний системы крови.
Эксперты также указали на некоторые разночтения касательно диагностики ФДА. Согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ «Фолиеводефицитная анемия» (2021), морфологический анализ костного мозга является основным доказательством мегалобластного эритропоэза, характерного для ФДА [13]. Однако, как указано в данном документе, в последние годы во многих странах снижение уровня фолатов в сыворотке крови считается достаточным критерием для установления диагноза ФДА. Подтверждением диагноза ФДА служат сниженные (менее 4 мг/л, при норме 5–9 нг/мл) показатели фолатов в сыворотке крови в сочетании с нормальной или повышенной концентрацией витамина В12 и отрицательной прямой пробой Кумбса. Характерными, но неспецифическими лабораторными признаками ФДА служат повышение концентрации билирубина за счет непрямой фракции, повышенные показатели лактатдегидрогеназы и гомоцистеина в сыворотке крови. Иногда пограничный уровень фолатов (4–8 мг/л) ассоциируется с высоким уровнем гомоцистеина в сыворотке крови, что следует расценивать как дефицит фолатов. Напротив, пограничные уровни ФК в сочетании с нормальным уровнем гомоцистеина в сыворотке не являются доказательством дефицита фолатов.
Кроме того, определение концентраций ферритина и фолатов в сыворотке крови не входит в рамки обязательного медицинского страхования. Поэтому врачами первичного звена в условиях реальной клинической практики редко устанавливается дефицит фолатов, что подтверждается данными статистики.
Молекулярные механизмы синергизма фолатов и железа
Несмотря на свое название, ЖДА не является результатом дефицита исключительно железа [41]. Результаты детального анализа протеома человека показали, что функция белков гомеостаза железа в полной мере реализуется не только при участии ионов железа, но также и гема, и железосерных кластеров 4Fe-4S. Белки гомеостаза железа нуждаются в ионах Cu2+, Mn2+, Zn2+, производных молибдена, фолатов, витамина В2, витамина В6, витамина РР, L-аскорбата и др. [42]. Кроме того, биохимические каскады синтеза гема не могут полноценно функционировать на фоне дефицита витаминов В3, В5, В6, Zn2+ и других микронутриентов. Дефициты соответствующих микронутриентов снижают активность белков/ферментов гомеостаза железа и повышают риск ЖДА.
Кроме того, важнейший антиоксидантный фермент глутатионпероксидаза-1 (ген GРХ1) опосредует синергетические эффекты фолатов и железа. Этот важнейший фермент в защите оксидативного стресса мембран клеток катализирует восстановление гидроперекисей липидов в соответствующие спирты, одновременно восстанавливая перекись водорода до воды, тем самым защищая ткани организма матери и плода от повреждающего воздействия перекисного окисления липидов (ПОЛ) и токсических продуктов метаболических превращений. Особенно критично снижение активности глутатионпероксидазы-1 для беременных, так как это приводит к усилению ПОЛ, повреждению клеток, хроническому системному воспалению и прогрессированию гипоксии матери и плода. Кроме того, сниженная глутатионпероксидазная защита сопутствует развитию токсикоза беременных, провоцирует тошноту, рвоту у беременных, особенно у женщин с нарушениями рациона питания [43].
Как известно, дефицит фолатов ассоциирован с гипергомоцистеинемией, которая стимулирует развитие хронического системного воспаления, приводящего к атеросклеротическим поражениям сосудов плаценты, тромбообразованию, что провоцирует невынашивание беременности, хроническую фетоплацентарную недостаточность, хроническую внутриутробную гипоксию плода, нефропатию и преэклампсию. Кроме того, избыточный уровень гомоцистеина в крови подавляет синтез внутриклеточной глутатионпероксидазы-1, активность которой еще более падает на фоне недостаточного потребления железа и ФК [44]. В результате дефицит фолатов существенно усиливает окислительный стресс в печени, плаценте и в головном мозге беременной, а также в головном мозге плода [45]. Таким образом, ФК, устраняя гипергомоцистеинемию, восстанавливает активность глутатионпероксидазы-1. Следовательно, фолаты и железо критически необходимы для биосинтеза глутатиона и использования синтезированных молекул глутатиона в антиоксидантных процессах (в частности, для обезвреживания токсичного соединения Н2S, концентрация которого повышается у беременных с метаболическими нарушениями печени). В доклинических исследованиях было показано, что одновременный прием железа и ФК во время беременности может повлиять на состояние здоровья матери и потомства. Одновременный прием железа и фолатов во время беременности может снизить уровень окислительного стресса и, как следствие, улучшить исход беременности [46].
Хорошо известно, что скорость и качество эритропоэза определяются интенсивностью деления клеток-предшественников эритроцитов и зависят от обеспеченности организма ФК [44].
Эксперты сошлись во мнении, что для терапии и профилактики анемии нужны не только железо, но и такие эритропоэтические факторы, как фолаты. Так, комбинированная терапия железом и ФК показала лучший терапевтический эффект в сравнении с терапией препаратами железа: повышение концентрации гемоглобина на 1,42 г/дл в сравнении с 0,8 г/дл (p<0,001) [47].
Кроме того, терапия комбинированными препаратами железа и фолатов целесообразна у пациентов с ЖДС, находящихся в группе риска развития полидефицитных анемий. Сложность молекулярных механизмов синергизма железа с микронутриентами приводит к тому, что данный вопрос остается без внимания большинства врачей. Стоит отметить, что диагноз ЛДЖ и ЖДА в сочетании с ФДА устанавливается в реальной практике крайне редко.
Отдельно эксперты обсудили принципы лечения ЖДС, которые включают в себя следующие этапы: 1) достижение целевых гематологических показателей (восстановление нормального уровня гемоглобина); 2) терапия насыщения (восстановление запасов железа в организме); 3) поддерживающая терапия (сохранение нормального уровня всех сывороточных и тканевых фондов железа); 4) по данным ВОЗ, оптимальная суточная доза элементарного железа для лечения ЖДА составляет 100–120 мг. Однако последние клинические исследования показали, что могут быть полезными более низкие дозы или прерывистый прием препаратов железа. В частности, Moretti D и др. (2015) показали максимальную пользу от приема элементарного железа в дозах 40–80 мг 1 раз в день или через день [48]. Более высокие дозы потенциально усиливают побочные эффекты из-за избытка неабсорбированного железа, остающегося в просвете и на слизистых оболочках ЖКТ [49].
Согласно рекомендациям ВОЗ, для профилактики анемии, послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений, рождения маловесных детей и преждевременных родов беременным рекомендуется ежедневный прием внутрь препаратов железа в дозе 30–60 мг в пересчете на элементарное железо и ФК в дозе 400 мкг (0,4 мг), причем прием препаратов ФК следует начинать как можно раньше (в идеале до зачатия) для профилактики дефектов нервной трубки2. Если у беременной диагностирована анемия, ежедневная доза препаратов железа должна быть увеличена до 120 мг в пересчете на железо, пока уровень гемоглобина не станет нормальным (110 г/л или выше), затем может быть возобновлен прием препаратов железа в стандартной для беременных дозе для профилактики рецидива анемии.
Существенным требованием к препаратам железа для приема внутрь являются удобство их применения и хорошая переносимость, что позволяет обеспечить высокий уровень приверженности больного назначенному лечению. Важное значение имеет форма выпуска лекарственного препарата, направленная на безопасность для ЖКТ, что обеспечивает его замедленное высвобождение. В настоящее время рекомендуется прием препаратов железа 1 раз в сутки. Применение препаратов фумарата железа замедленного высвобождения в комбинации с ФК крайне редко вызывало нежелательные эффекты со стороны ЖКТ по сравнению с другими формами железа, что обеспечивает высокую приверженность к проводимой терапии, особенно у беременных [49, 50].
Также эксперты отметили, что передозировка фолатов при лечении ЖДА комбинированными препаратами железа с ФК невозможна ввиду отсутствия у фолатов депо в организме.
По итогам заседания эксперты пришли к следующим выводам:
1. На сегодняшний день сложности в выявлении ЛДЖ, ЖДА и дефицита фолатов определяются использованием неполного алгоритма дифференциальной диагностики анемий, не включающего параметры метаболизма железа, концентрацию фолатов и витамина В12.
2. Терапия комбинированными препаратами железа и фолатов целесообразна у пациентов с ЖДС, находящихся в группе риска развития полидефицитных анемий. Группы риска ЛДЖ, ЖДА включают женщин репродуктивного возраста, беременных, детей раннего возраста, пожилых людей, лиц с онкологическими заболеваниями, заболеваниями ЖКТ, ХСН.
3. Факторы, провоцирующие развитие дефицита железа и фолатов, часто комбинируются между собой, именно поэтому дефицит ФК зачастую упускается из виду врачей. Реалии клинической практики таковы, что, обнаружив лабораторные признаки ЖДС, врачи первичного звена заканчивают свой диагностический поиск и назначают терапию, направленную исключительно на коррекцию дефицита железа. В результате невыявленный дефицит фолатов остается без медикаментозной коррекции и продолжает усугубляться. Постановка диагноза «сочетанная железо- и фолиеводефицитарная анемия» для врачей первичного звена может вызывать объективные сложности ввиду значительных изменений в лабораторных показателях крови, интерпретация которых требует специальных знаний.
4. Дефицит железа и условия, которые приводят к дефициту железа, способствуют окислительному стрессу, а гипоксическое состояние, вызванное анемией, может усугубить окислительный стресс посредством прооксидантных изменений. Добавление фолатов может улучшить антиоксидантную защиту и, следовательно, улучшить энергетический обмен, кроветворную функцию, функцию почек. Добавление железа и ФК во время беременности может снизить уровень окислительного стресса и, как следствие, улучшить исход беременности [9, 43, 46].
5. Таким образом, первоочередными показаниями для назначения комбинированных форм железа с ФК являются лечение и профилактика ЖДС, поскольку ФК служит кофактором для синтеза белковой части гема. Комбинированные препараты железа с фолатами позволят избежать полипрагмазии и обеспечить эффективность терапии ЖДА и ЛДЖ.
Рекомендациями к показаниям при назначении комбинированных препаратов, содержащих соли железа и ФК, могут быть следующие:
основные: лечение и профилактика ЖДС (в том числе лечение и профилактика ЖДА и лечение ЛДЖ), вызываемых беременностью, нарушением всасывания железа из желудочно-кишечного тракта, длительными кровотечениями, несбалансированным и неполноценным питанием;
дополнительные: лечение ЛДЖ и ЖДА с дефицитом ФК после верификации данного вида полидефицитной анемии врачом-гематологом.
6. Врачи любых специальностей, ведущие прием в амбулаторных условиях, могут назначать комбинированные препараты железа в сочетании с ФК для профилактики и лечения ЖДС. Режим приема и титрация доз могут варьироваться в зависимости от тяжести ЖДС, наличия сопутствующих заболеваний и индивидуальной переносимости (от 50 мг до 150 мг элементарного железа в сутки).
