По давней традиции, Международный конгресс по репродуктивной медицине открылся под звуки музыки П.И. Чайковского, Джузеппе Верди и Джорджа Гершвина. Поприветствовал участников юбилейного X Конгресса его руководитель, директор Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздрава РФ академик РАН Геннадий Тихонович Сухих: «Это стало хорошей традицией – в январе среди первых научных мероприятий года открывать Международный конгресс по репродуктивной медицине».
В работе юбилейного X Конгресса приняли участие ведущие международные эксперты из университетов, центров и клиник Бельгии, Хорватии, Канады, Франции, Израиля и Германии, среди которых: Я. Депрест, А. Курьяк, В. Сеникас, Р. Кампо, Ф. Бушар, Р. Фридман, З. Бен-Рафаэль, С. Гордтс.
Одним из первых прозвучал доклад заместителя Министра здравоохранения РФ Татьяны Владимировны Яковлевой, которая отметила, что охрана репродуктивного здоровья является одной из приоритетных задач государственной социальной политики.
«О достижениях отечественной репродуктивной медицины говорят цифры материнской смертности: впервые в 2014 году удалось достичь исторического минимума – 10,8 на 100 тысяч родившихся живыми, – подчеркнула Т.В. Яковлева. – Причем в 17 регионах Российской Федерации материнская смертность отсутствует, в 23 – показатель ниже 10, что соответствуют уровню экономически развитых стран».
По словам заместителя Министра здравоохранения РФ, за 11 месяцев 2015 года показатель младенческой смертности составил 6,5 на 1000 родившихся живыми, тогда как в 2014 году он был 7,4. Т.В. Яковлева особо отметила регионы, где удалось добиться самых низких показателей младенческой смертности: Чувашия – 3,1, Пензенская, Тамбовская области – 3,8, Кировская область – 4,2, Магаданская область – 4,3, Мордовия – 4,4, Коми – 4,5, Томская область – 4,6, Курская область – 4,8, Воронежская область – 4,9 на 1000 родившихся живыми. В регионах Северного Кавказа младенческая смертность снизилась практически в 2 раза.
Кроме того, важным достижением в области репродуктивной медицины является повышение числа родов после ЭКО: показатель повысился примерно в 1,5 раза, как подчеркнула Т.В. Яковлева. Она добавила, что за период 2011–2014 гг. высокотехнологичную медицинскую помощь с использованием ЭКО получили 37,9 тыс. женщин.
Заместитель Министра особо отметила устойчивое снижение числа абортов в Российской Федерации. «За последние 5 лет число абортов снизилось на 23%», – отметила она.
Татьяна Владимировна Яковлева поблагодарила все медицинское сообщество и в первую очередь акушеров-гинекологов, неонатологов и педиатров за достигнутые успехи. К несомненным успехам заместитель Министра отнесла улучшение демографических показателей в стране: в 2013 году впервые в России отмечался прирост населения, который сохранился в 2014 году и наблюдался в течение 11 месяцев 2015 года.
Несмотря на явные достижения, отметила Т.В. Яковлева, еще сохраняется ряд проблем, среди которых: бесплодие среди женщин, большой процент преждевременных родов, растущее с каждым годом количество женщин с нарушением менструального цикла и эндометриозом.
«Профилактика, здоровый образ жизни, помимо современных подходов к терапии, стоят во главе решения многих проблем», – подчеркнула Татьяна Владимировна Яковлева.
Тему репродуктивного здоровья, старения и факторов, влияющих на эти показатели, продолжил академик РАН Геннадий Тихонович Сухих в пленарной лекции.
«Наше старение, – отметил он, – это изменения генома, снижение функциональной активности белков, митохондриальная дисфункция, старение клеток, нарушение межклеточных взаимодействий, а также истощение и уменьшение длины теломер, что определяет биологический возраст человека».
Для молодого фенотипа свойственна высокая скорость размножения и минимальное количество окисленных, ацетилированных, гликозилированных белков. В старом фенотипе все наоборот: остановка пролиферации отдельных клеточных пулов, остановка и прекращение апоптоза и бесконечное накопление не функциональных последовательностей в генетическом материале.
«Удивительны работы последних трех лет, которые показали, что метформин – препарат для лечения пациентов с СД 2-го типа – является активатором AMP-киназы (AMPK) и обладает антиэйджинговыми способностями», – отметил академик Г.Т. Сухих.
«При этом, – подчеркнул он, – к факторам, провоцирующим наше старение, можно отнести: систему провоспалительных цитокинов, ростовые факторы цитокинов, участвующие в элиминации, систему врожденного иммунитета, а также повреждение ДНК, вызванное накоплением некоторых видов белков».
В последние несколько лет огромное внимание уделяют изучению физиологии митохондриального аппарата, связывая изменения в нем со старением организма. Митохондриальная дисфункция значительно влияет на репродукцию: с возрастом не только уменьшается количество митохондрий, но и снижается их функция, репарация и обмен внутри клетки.
«Я не сторонник насилия над клетками. Надо не забывать, что работами наших коллег доказано образование микротрубочек при культивировании стволовых клеток и гамет, по этим микротрубочкам в том числе передаются естественные способы обогащения митохондриального аппарата», – отметил Г.Т. Сухих.
«В репродукции возраст всегда коррелирует с бедным овариальным ответом, с измененной морфологией ооцитов, с нарушением мужских гамет в различных вариантах, – продолжил он. – Риск развития бедного овариального ответа выше у пациенток старше 34 лет, особенно у женщин, матери которых до 48 лет вступили в менопаузу. К сожалению, классические вещи – увеличение доз гонадотропина не оказывают должного эффекта в большинстве случаев. Поэтому появился новый протокол ЭКО – двойной стимуляции, при котором выше частота наступления беременности».
«Старение населения, уменьшение числа женщин фертильного возраста, проблема бесплодия подталкивают ученых к все более глубокому изучению вопросов старения и факторов, влияющих на это, – сказал в завершении доклада академик РАН Геннадий Тихонович Сухих. – Молекулярная современная биология делает колоссальные шаги, предлагая современные технологии, позволяющие редактировать поломки генома».
Главный внештатный специалист Минздрава РФ по акушерству и гинекологии, заместитель директора Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздрава РФ, руководитель конгресса, академик РАН Лейла Владимировна Адамян поприветствовала гостей и участников юбилейного мероприятия, пожелала всем плодотворный работы.
Доклады пленарной сессии открыл ведущий специалист по фетальной хирургии – профессор Ян Депрест, руководитель центра хирургических технологий медицинского факультета Левенского госпиталя, Бельгия. Представляя его, академик Г.Т. Сухих сказал: «Ян Депрест – эксперт по фетальной хирургии, человек, который познакомил нас с этой удивительной областью медицины».
Свой доклад «Инновации в фетоскопической хирургии» профессор Депрест начал со слов: «Я знаю, что многие из вас вряд ли практикуют фетальную хирургию, но это направление стало сейчас клинической реальностью. Фетальная хирургия предназначена для различных аномалий развития плода».
Главными темами доклада профессора Депреста в рамках конгресса стали возможности фетальной хирургии при монохориальной двойне и диафрагмальной грыже плода.
«Особенностью монохориальной беременности является наличие у близнецов одной общей плаценты», – подчеркнул профессор Депрест. Монохориальная плацента имеет большое количество анастомозов, все это приводит к тому, что среди близнецов с общим кровотоком один становится донором, другой – реципиентом. Неравномерное распределение крови между плодами приводит к нехватке крови у одного плода и избытку крови у другого.
«Что мы делаем в этой ситуации? – задал вопрос профессор Депрест. – Проводим лазерную аблацию плаценты, находим все анастомозы и отделяем две плаценты друг от друга».
«Рандомизированные исследования показали, – продолжил эксперт, – что проведение эндоскопической лазерной коагуляции приводит к повышению выживаемости плодов на 25%. По крайней мере, можно вести речь о выживании одного из близнецов, – добавил профессор Депрест. – Кроме того, дети рождаются с более высоким гестационным возрастом и имеют меньшее число неврологических заболеваний. Отдаленные последствия эндоскопической лазерной коагуляции также благоприятны – операция ассоциируется с лучшим неврологическим исходом для детей».
Как подчеркнул профессор Ян Депрест, важным условием успешного исхода при монохориальной двойне является своевременное проведение эндоскопической лазерной коагуляции – сразу после установки диагноза: при более ранней стадии развития болезни наблюдается лучший исход.
«Примерно в 8% случаев, – отметил профессор Депрест, – невозможно визуализировать все сосуды, по этой причине проводится неполная операция – оставляют часть анастомозов, до которых невозможно добраться. Кроме того, около года назад появилась новая техника проведения операции при монохориальной двойне: отделение плацент друг от друга путем проведения линии с помощью лазера. Это более сложная процедура».
«Исследования, в которых мы участвовали, показали меньший процент персистенции заболеваний и фетальной анемии, – отметил он преимущества нового подхода. – Они приобретают все более широкое распространение».
«Вторым показанием для проведения внутриутробных оперативных вмешательств является диафрагмальная грыжа, – продолжил доклад профессор Ян Депрест. – У таких детей очень маленькие шансы на выживание», – подчеркнул он. Кроме того, перед планированием оперативного вмешательства необходимо тщательно оценивать степень легочной дисплазии у таких детей.
«При диафрагмальных грыжах проводится перкутанное введение эндоскопа, перкутанная интубация под местным обезболиванием и введение баллона в дыхательные пути плода, который останется там вплоть до родов, – отметил профессор Депрест. – Удаление баллона происходит непосредственно в родах или перед ними».
«Такой подход способствует функциональной зрелости легких и позволяет женщинам рожать через естественные родовые пути», – подчеркнул эксперт.
«При возникновении проблем (как правило, это 1 случай из 4, когда происходит разрыв околоплодного пузыря) мы можем удалить баллон заблаговременно. В худших случаях мы делаем стандартное кесарево сечение. Обеспечив наполовину рождение ребенка, удаляем баллон на фоне плацентарного кровообращения», – отметил эксперт.
Как подчеркнул профессор Депрест, рекомендуется пренатальное удаление баллона, что повышает показатель выживаемости, который в том числе будет зависеть от гестационного возраста плода при рождении и первоначального размера легких.
Международный эксперт по фетальной хирургии остановился на случаях обструкции дыхательных путей плода, вызванных в том числе развитием тератомы.
«При таких показаниях мы обеспечиваем рождение детей на плацентарном кровообращении. Когда женщина находится под полной анестезией, мы проводим трахеостомию. Это весьма непростой подход», – отметил профессор Депрест.
В заключение профессор Ян Депрест сказал, что фетальная хирургия благодаря современным инструментам становится клинической реальностью.
«Мы пока не говорили о каких-то осложнениях, но мы их не обнаружили, – подчеркнул он. – Единственное осложнение, которые мы видели – хориоамнионит. Не было зарегистрировано каких-либо побочных эффектов с точки зрения будущей фертильности у этих женщин», – в завершении доклада сказал он.
О современных методах УЗИ-диагностики для оценки раннего развития плода рассказал ведущий международный эксперт, стоявший у истоков УЗИ-диагностики в мировой акушерской практике, профессор акушерства и гинекологии в Медицинских школах университетов Загреба и Сараево, директор Международной школы Яна Дональдса по медицинской ультразвуковой диагностике профессор Асим Курьяк.
«Визуализация становится все более глобальной, – отметил он. – За последние 20 лет метод 3D-УЗИ развивался очень быстро, что дает возможность в настоящий момент посмотреть практически любой эмбрион».
«Мы можем видеть силуэты, структуру эмбриона и увидеть монохориальных близнецов», – сказал профессор.
Как отметил профессор Асим Курьяк, многие могут задать вопрос о необходимости подобной визуализации. «Используя современные методы УЗИ-диагностики, мы можем выявить практически каждый сосуд, – отметил он, – на 10-й неделе гестации уже можем давать прогнозы развития плода. Современные методы визуализации позволяют выявить дефекты развития на самых ранних стадиях».
Профессор Ф. Бушар представил современные данные патофизиологии синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), который представляет собой мультифакториальное заболевание, обусловленное сложным взаимодействием между генетическими факторами, условиями окружающей среды, питания и ряда других.
«Синдром поликистозных яичников – полигенное заболевание с вовлеченностью множества генов, – отметил он. – Надеюсь, в будущем, мы будем диагностировать его лучше».
Профессор Р. Фридман в докладе «Что нового в поддержке лютеиновой фазы при стимуляции яичников и в программах ЭКО?» представил обзор клинических данных по проблеме.
Эксперт в области эндокринной гинекологии, почетный президент и основатель конгресса «Противоречия в акушерстве, гинекологии и репродукции» профессор Зион Бен-Рафаэль выступил с докладом «Старение яичников у пациенток с ПКЯ и СПКЯ – в чем разница?».
Как отметил профессор Бен-Рафаэль, для постановки диагноза в каждом конкретном случае рекомендуется определять один из четырех фенотипов СПКЯ, в три из которых в качестве критерия входят поликистозные яичники (ПКЯ). По данным различных источников у 10–25% женщин репродуктивного возраста выявляются яичники, структура которых сходна с таковой ПКЯ.
«Старение яичника начинается с момента рождения женщины и особенно ускоряется после 34–37 лет, – отметил профессор Бен-Рафаэль. – Имеются клинические данные, что пациентки с СПКЯ лучше отвечают на стимуляцию овуляции по сравнению с женщинами без патологии. С другой стороны, снижение числа фолликулов с возрастом у этих женщин может приводить к более нормальному ответу яичников на стимуляцию овуляции».
Более высокий овариальный резерв у женщин с СПКЯ – еще не обещание успеха. Ниже ли уровень фертильности при СПКЯ? Женщины без гиперинсулинемии или инсулинорезистентности имеют нормальный уровень фертильности.
В рамках юбилейного X Конгресса проводились уже ставшие традиционными прямые трансляции хирургических вмешательств из операционных НЦАГиП им. В.И. Кулакова Минздрава России и Центров роботохирургии в США, что вызвало живой интерес участников мероприятия.
Подводя итоги работы юбилейного X Конгресса, его руководитель академик РАН Геннадий Тихонович Сухих сказал: «Репродукция – это единственная биологическая цель, ради которой мы живем. Все остальное – лишь средство к ее достижению».
