Снижение рождаемости в России
Директор НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова академик РАН Геннадий Тихонович Сухих обозначил главную проблему, ставшую вызовом для государства и для общества. Рождаемость в России (и в Европе в целом) в последние десятилетия снижается: только за пять лет она уменьшилась на 18 %.
В 2018 г. на одну российскую женщину приходилось 1,58 рождений, в 2019 г. – 1,5. Согласно прогнозу на 2035 г. ожидаемый показатель 1,56 – 2,03. Однако при сохранении нынешних негативных тенденций достичь его будет нелегко, не говоря уже о суммарном коэффициенте рождаемости – 2,33 (необходимом для простого воспроизводства поколений), который академик Геннадий Тихонович Сухих назвал «магической цифрой». Другим неблагоприятным фактором, усугубляющим ситуацию, является смещение пика рождаемости на более поздний возраст.
Академик Г.Т. Сухих подчеркнул:
«Президент РФ Владимир Путин в своем Послании Федеральному собранию 15 января 2020 г. отметил, что Россия вступила в сложный демографический период. Глава государства призвал «не только выбраться из демографической ловушки, но и к середине наступающего десятилетия обеспечить устойчивый естественный рост численности населения страны», чтобы уже к 2024 году достичь суммарного коэффициента рождаемости 1,7».
Эта задача ложится на плечи акушерско-гинекологической службы. «Здоровая женщина – здоровая семья – здоровая страна», – уверена заместитель директора НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова по науке, Академик РАН Лейла Владимировна Адамян. Меж тем, российских женщин подстерегают онкологические заболевания репродуктивной системы, эндометриоз, бесплодие, невынашивание, лишающие их женского здоровья и счастья материнства. И в этих случаях все зависит от успешного альянса хирурга, эндокринолога, репродуктолога и других специалистов, назначающих эффективные и надежные методы лечения.
Первая мишень – болевой синдром
Профессор медицинской школы Стэнфордского университета Дэвид Адамсон (США) сформулировал основные подходы к ведению пациенток с эндометриозом, который он рассматривает как хроническое заболевание, требующее пожизненного лечения. Согласно руководству ESHRE (Европейского общества репродукции человека и эмбриологии), показатели распространенности эндометриоза среди женщин репродуктивного возраста варьируются от 2 до 10 %, достигая 50 % у женщин с бесплодием.
По словам профессора Адамсона, самой большой проблемой терапии эндометриоза остается его своевременная диагностика для начала проведения эффективной терапии. Поскольку эндометриоз считается эстроген-зависимым нарушением, гормональная терапия эндометриоза подразумевает ингибирование эстрогенной активности и/или добавление прогестагенов с их антипролиферативным и противовоспалительным действием. На основании этого, в качестве лекарственной терапии для купирования болевого синдрома при эндометриозе применяются не только нестероидные противовоспалительные препараты, но и прогестагены и агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов. Но при этом, в настоящее время широко используются гормональные контрацептивы, которые не имеют зарегистрированных показаний к лечению эндометриоза.
Профессор Адамсон отмечает, что хотя прогестагены и являются первой линией терапии, они не так широко используются при лечении эндометриоза. Стоит отметить, что среди всех прогестагенов своей эффективностью и безопасностью выделяется именно дидрогестерон. Дидрогестерон эффективно снижает выраженность симптомов эндометриоза, в том числе и болевого синдрома. Так, в исследованиях было показано, что применение дидрогестерона при лечении эндометриоза способствовало снижению частоты развития болевого синдрома на 70–100%. При этом профессор Адамсон отметил, что дидрогестерон не подавляет овуляцию и может назначаться женщинам, планирующим беременность, дополнительно повышая вероятность наступления беременности.
Мнение
Лейла Владимировна Адамян, д.м.н., профессор, академик РАН, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, Главный специалист по акушерству и гинекологии Министерства здравоохранения РФ
«Эндометриоз – заболевание, которому я посвятила почти 46 лет жизни. К сожалению, ничего особенного в этом направлении сегодня не происходит. Много рецидивов, хотя и внедряются самые новые технологии. Главная проблема в том, что мы плохо диагностируем эндометриоз на ранней стадии. Как правило, видим его уже в распространенной форме.
Эктопический эндометрий потенциально может служить маркером наличия эктопических очагов. Сегодня в НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова, мы идем по пути анализа генов эутопического и эктопического эндометрия. Мы хотим найти решение нерешенной проблемы и уже выявили наследственный фактор при заболевании (есть семейная форма эндометриоза) и роль врожденного иммунитета. Возможно, в будущем это позволит установить факторы риска заболеваемости эндометриозом»
Исследование «ОРХИДЕЯ» в России
В рамках пленарной секции «Эндометриоз: стратегия и тактика борьбы» профессор РАН Андрей Владимирович Козаченко впервые представил результаты многоцентрового открытого наблюдательного исследования эффективности дидрогестерона при эндометриозе «ОРХИДЕЯ».
Результаты исследования продемонстрировали достоверную эффективность двух режимов терапии дидрогестероном (как непрерывного, так и пролонгированного циклического) в отношении уменьшения хронической тазовой боли, выраженности дисменореи, улучшения качества жизни и сексуального благополучия, отсутствия влияния на длительность циклов. Также выявлена обратно пропорциональная зависимость между длительностью приема дидрогестерона и необходимостью принимать обезболивающие препараты. Благоприятный профиль безопасности дидрогестерона был подтвержден отсутствием серьезных нежелательных лекарственных реакций на протяжении всего исследования. Полученные результаты позволяют улучшить лечение эндометриоза, предоставляя возможность персонализировать терапию с учетом индивидуальных потребностей пациенток.
Важна каждая беременность
На фоне падения рождаемости в России особенно остро стоит проблема невынашивания беременности. По данным Росстата, примерно 20% диагностированных беременностей прерывается до родов, и большая их часть – в первой ее половине. В 2017 г. у 835 тыс. женщин возникла угроза прерывания беременности, в результате чего не родилось около 178 тыс. детей. На 1,5 млн. родов в 2018 г. пришлось 65,9 тыс. преждевременных. Вследствие снижения эффективности мероприятий по сохранению беременности за последние пять лет частота выкидышей в стране увеличилась примерно на 13%. Акушерско-гинекологической службе России необходимо приложить усилия, чтобы преодолеть эту ситуацию, поскольку каждая беременность сегодня представляет большую ценность.
Выступая на конгрессе, академик РАН, президент Российского общества акушеров-гинекологов Владимир Николаевич Серов заострил внимание на значении прогестагенов в профилактике преждевременных родов. Основными причинами преждевременных родов является хроническая инфекция мочевыводящих путей и влагалища, фетоплацентарного комплекса и иммунные нарушения, отметил академик Серов. Поэтому при подготовке к беременности необходимо проведение противовоспалительного лечения, а в процессе беременности – профилактика с помощью дидрогестерона, оказывающего влияние на иммунную систему и системную воспалительную реакцию.
Доказательную базу применения гестагенов в репродуктивной медицине с позиции клинического фармаколога проанализировала профессор Евгения Валерьевна Ших. В этой связи она привела данные ряда исследований по таким направлениям, как угрожающий и привычный выкидыш, профилактика преждевременных родов, ЭКО. Выразив убеждение, что гестагены – одна из самых исследуемых групп препаратов при беременности, профессор Ших указала, что необходимо рассматривать эффективность каждого препарата отдельно, а также отметила, что эффективность дидрогестерона продемонстрирована во всех опубликованных исследованиях и мета-анализах.
Зав. отделением невынашивания беременности НЦАГиП, д.м.н., Нана Картлосовна Тетруашвили коснулась новых клинических рекомендаций по проблеме невынашивания беременности, назвав терапию производными прогестерона – одним из главных и эффективных методов в борьбе за улучшение исходов. Эксперт подчеркнула, что акцент на гестагенную терапию сделан в первых международных рекомендациях для лечения женщин с привычным невынашиванием беременности, разработанных ESHRE в ноябре 2017 г., в которых подчеркивается, что дидрогестерон имеет доказательную базу и может быть назначен на ранних сроках беременности женщинам с привычным невынашиванием, в то время как вагинальный прогестерон, назначаемый на ранних сроках беременности, не имеет положительного эффекта. Это доказывают два крупных исследования: PROMISE (2015 г.) и PRISM (2019 г.), в последнем подчеркивается отсутствие влияния микронизированного прогестерона по сравнению с плацебо на повышение частоты живорождения и снижение частоты выкидышей у женщин с угрожающим выкидышем.
Новые международные рекомендации по ЭКО
Особенно углубленно на конгрессе рассматривались вопросы совершенствования вспомогательных репродуктивных технологий.
Профессор Татьяна Алексеевна Назаренко дала емкую и аргументированную характеристику бесплодию в современных условиях, подчеркнув: чтобы повысить эффективность методов ЭКО/ИКСИ, необходимо пересмотреть позиции и сформулировать более актуальную модель ведения пациенток.
Профессор Наталья Игоревна Тапильская показала эффективные подходы к лечению бесплодия на примере конкретных клинических случаев, отметив, что особенно важен персонализированный подход с учётов данных доказательной медицины, как на этапе протоколов стимуляции яичников, так и на этапе переноса эмбрионов и поддержки лютеиновой фазы.
На секционном заседании «Вспомогательные репродуктивные технологии: преодоление барьеров» обсуждались способы поддержки дидрогестероном лютеиновой фазы при экстракорпоральном оплодотворении в свете новых международных рекомендаций, которые представил один из ведущих мировых репродуктологов профессор, эксперт группы ESHRE по разработке клинических рекомендаций по ЭКО, профессор Георг Гризингер (Германия). Согласно новым международным рекомендациям ESHRE 2019 г., дидрогестерон можно использовать как наиболее подходящий препарат для поддержки лютеиновой фазы в циклах ЭКО, поскольку он предоставляет полноценную альтернативу вагинальному прогестерону и обладает более удобным для пациенток пероральным способом применения.
С участием профессора Гризингера в рамках конгресса состоялось стартовое совещание исследователей ИРИС – самой крупной в России многоцентровой, открытой, наблюдательной программы по построению прогностической модели вероятности наступления беременности при применении вспомогательных репродуктивных технологий с использованием перорального дидрогестерона для поддержки лютеиновой фазы, назначенного в соответствии с актуальными международными и национальными клиническими рекомендациями.
Дизайн исследования «ИРИС»
В исследование будет включена 1 000 пациенток из 50 ведущих центров репродукции, расположенных в 20 городах по всей России.
Цели исследования:
1. формирование модели для прогнозирования наступления беременности и успешных родов в зависимости от различных управляемых и неуправляемых факторов;
2. сбор данных о переносимости терапии дидрогестероном у всех встречающихся в реальной практике категорий пациенток в «свежих» циклах ЭКО и ИКСИ.
Концепция протокола ИРИС была одобрена в ходе экспертного совещания «Применение гестагенов в репродуктивной медицине» под руководством академиков Г.Т. Сухих, В.Н. Серова и Л.В. Адамян на площадке XХ Юбилейного Всероссийского научно-образовательного форума «Мать и Дитя–2019».
В опубликованной в декабре 2019 г. Резолюции экспертного совещания отражены наиболее значимые результаты исследований применения гестагенов в целом и дидрогестерона в частности в терапии невынашивания и бесплодия.
В настоящее время дидрогестерон применяется в 32% циклов ВРТ в России, и продолжаются различные клинические исследования с использованием дидрогестерона в циклах ЭКО.
По данным масштабного исследования российской демографической ситуации, благодаря высокой клинической эффективности дидрогестерона, использование этого препарата в терапии женщин с угрозой невынашивания и в процедурах ЭКО может дать России прибавление в 23 тысячи новорожденных ежегодно.
Мнение
Геннадий Тихонович Сухих, академик РАН, д.м.н., заслуженный деятель науки Российской Федерации, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии факультета послевузовского образования врачей Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова
«XIV Международный конгресс по репродуктивной медицине посвящен десяти направлениям, составляющим «созвездие» репродуктивной медицины, в числе которых современное акушерство, гинекологическая эндокринология, репродуктивная хирургия, детская гинекология, мужское здоровье и др.
Всем нам известен термин «отсроченное материнство», недавно появился новый – «отсроченное отцовство». При этом мы понимаем, насколько велик риск у потомства, когда маме за 40, а папе за 45.
Ежегодно в нашей стране 42 тыс. женщин умирают от рака яичника, тела и шейки матки, молочной железы, причем 7 тыс. – в возрасте до 40 лет. Не меньшими вызовами являются старение мужской и женской репродуктивной системы, заставляющие нас совершенствовать методы, направленные на преодоление возрастного бесплодия, сохранение фертильности».
Мнение
Владимир Николаевич Серов, д.м.н., профессор, академик РАН, президент Российского общества акушеров-гинекологов
«Значительное место в представленных на конгрессе докладах занимал эндометриоз, который у части больных проявляется более тяжело и требует хирургического лечения. Однако нередко и оно не позволяет избавиться от заболевания, возникают рецидивы. Пациенток приходится оперировать повторно. Очень важно, что на нынешнем конгрессе рассматривался вопрос о возможности терапии эндометриоза на начальных стадиях, когда возможно не хирургическое, а медикаментозное лечение.
Одна из важнейших проблем репродуктологии – невынашивание беременности. Рождение недоношенных детей является определяющим фактором перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности. Причины преждевременных родов остаются невыясненными, а лечебная тактика активно изучается и обсуждается».
