Репродуктивная функция у мужчин с рецидивами варикоцеле

Гамидов С.И., Шатылко Т.В., Бицоев Т.Б., Гасанов Н.Г., Маммаев Р.У.

1 Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия; 2 ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия
Цель. Оценить репродуктивный потенциал у мужчин при рецидивах варикоцеле.
Материалы и методы. 126 пациентам с рецидивным варикоцеле в возрасте от 23 до 58 лет, первично оперированных до 18 лет или перед призывом в армию по направлению от военкомата (n=59) и во взрослом возрасте (n=67), была выполнена повторная микрохирургическая варикоцелэктомия по Мармару.
Результаты. Оценивая показатели спермограммы в динамике можно было заметить, что наступал значительный прогресс по концентрации сперматозоидов у пациентов, которые первично оперировались как в детском, так и во взрослом возрасте. Однако наблюдалось значительное снижение в результативности у пациентов, которые в детстве подвергались операции Паломо (повышение концентрации сперматозоидов наблюдалось у 35% больных этой группы), по сравнению с операцией Иваниссевича (повышение концентрации сперматозоидов наблюдалось у 64,1% больных). Та же тенденция прослеживалась и в отношении прямых репродуктивных результатов, то есть наступления естественной беременности и рождения детей, результаты оказались значительно хуже у пациентов, перенесших первично операцию Паломо (беременность и рождение детей наступали в 15% случаев), в отличие от операции Иваниссевича (беременность и рождение детей наступали в 30,8% случаев).
Заключение. Репродуктивный потенциал пациентов с рецидивами варикоцеле после операции Иваниссевича не зависит от сроков их возникновения. А частота наступления естественной беременности после повторной варикоцелэктомии по поводу рецидива после операции Паломо статистически ниже, чем при рецидивах после операции Иваниссевича.

Ключевые слова

рецидивное варикоцеле
бесплодие
варикоцелэктомия
спермограмма

Варикоцеле, или варикозное расширение вен мошонки, является одной из самых частых причин мужского бесплодия. Распространенность данного заболевания среди мужского населения всех возрастов составляет порядка 15%, а среди мужчин с бесплодием диагностируется в 40% случаев [1]. Многочисленные хорошо спланированные исследования показали, что устранение варикоцеле приводит к повышению качества и количества сперматозоидов, увеличивая шансы наступления беременности, в паре с мужским фактором бесплодия [2, 3].

Проведенный ранее обзор литературы, в котором рассматривались различные варианты и схемы консервативного лечения мужчин с бесплодием, ассоциированным с варикоцеле, показал, что отказ от варикоцелэктомии в пользу медикаментозного лечения в настоящее время не рекомендован [4]. Существует большое количество эффективных методик хирургического лечения варикоцеле, среди которых открытые хирургические, лапароскопические и рентгенохирургические методы. Тем не менее, из-за изменения венозного кровообращения после проведенной операции, может произойти расширение оставшихся вен с развитием рецидива варикоцеле в некоторых случаях. Частота рецидивов при этом широко варьирует в зависимости от возраста пациентов, степени первичного варикоцеле, продолжительности послеоперационного периода и применяемого определения рецидива [5]. Также частота рецидивов разнится в зависимости от метода проведенного хирургического лечения и составляет от 7% до 43% случаев [6]. При высокой перевязке яичковой вены частота рецидивов варикоцеле составляет 14,97% (7–35%) [7–11], при перевязке на ингвинальном и субингвинальном уровне – 2,63% (0–37%) [10, 12, 13], после микрохирургического лигирования – 1,05% (0–3,57%) [7–9, 11–14], после лапароскопической варикоцелэктомии – 4,3% (2,17–7,14%) [8, 12, 13, 15, 16], после рентгенохирургической эмболизации – 12,7% (2–24%) [10, 17, 18]. Факторами, способствующими развитию как первичного варикоцеле, так и его рецидива, служат аномалии венозного оттока, анатомические особенности вен яичка и простатического венозного сплетения, телосложение пациента, его предрасположенность к запорам или диарее, физическая активность, генетические дефекты, включая недифференцированную дисплазию соединительной ткани с наследственной недостаточностью венозных клапанов и слабостью стенок вен [19].

Целью данного исследования явилась оценка репродуктивного потенциала у мужчин при рецидивах варикоцеле.

Материалы и методы

В данном исследовании проведен анализ клинических данных 301 пациента с рецидивным варикоцеле в возрасте от 23 до 58 лет, причиной обращения у которых оказался бесплодный брак (n=274) или болевая симптоматика (n=27). У 78 пациентов первичное хирургическое вмешательство было выполнено до 18 лет или перед призывом в армию по направлению от военкомата, у 283 больных рецидив развился после варикоцелэктомии слева во взрослом периоде. Пациенты с двусторонним варикоцеле исключались из анализа, так как им исходно не было выполнено лечение в полном объеме, а значит, говорить о «рецидиве» нельзя. Также критериями исключения стали наличие более 1 рецидива варикоцеле в анамнезе, отсутствие клинических проявлений заболевания, субклиническое варикоцеле по данным клинического и ультразвукового обследования, наличие в анамнезе операций на органах мошонки, двустороннего орхита или орхоэпидидимита, перекрута или травмы яичка, наличие тяжелого соматического статуса. Таким образом, в первую группу вошли 59 пациентов с рецидивным варикоцеле слева, которым до 18 лет была выполнена операция Иваниссевича (n=39) или операция Паломо (n=20). Во вторую группу вошли 67 пациентов, которым во взрослом периоде выполнена операция Иваниссевича. Причиной обращения пациентов с рецидивным варикоцеле являлись репродуктивные проблемы различного характера. На невозможность наступления естественной беременности предъявляли жалобы 33,2% обратившихся пациентов, на отсутствие пригодного для вспомогательных репродуктивных технологий материала – 38,1%, на привычное невынашивание беременности в паре при отсутствии явного женского фактора – 14,1% и на неоднократные неудачи ИКСИ – 14,4%.

Всем пациентам нами была выполнена микрохирургическая варикоцелэктомия по Мармару с дополнительной перевязкой экстрафуникулярных вен, расширение которых определяется как варикоцеле по 2 гемодинамическому типу. Сравнительная характеристика групп показала, что во второй группе пациентов, которым операция выполнялась во взрослом возрасте, был значительно снижен объем левого яичка и отмечались элементы гипотрофии. Помимо этого, у них была ниже вероятность развития гидроцеле, чем у пациентов, которые оперировались в детстве. У пациентов первой группы, первично прооперированных в детстве, были значительно выше показатели MAR-теста, что может указывать на повреждение достаточно нежного в детском возрасте семявыносящего протока с развитием парциальной обструкции и аутоиммунитета к собственным сперматозоидам (табл. 1).

178-1.jpg (237 KB)

Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения IBM SPSS Statistics. В связи с объемом выборки для оценки нормальности распределения данных применялся тест Колмогорова–Смирнова. Данные подчинялись закону нормального распределения, поэтому они представлены в формате средних арифметических и средних квадратических отклонений. Для сравнения групп использовался t-критерий Стьюдента. Для оценки статистической значимости разницы процентных показателей применялся тест хи-квадрат. Статистически значимыми считались различия при р<0,05.

Результаты

У двоих пациентов из 126 через год после операции развился повторный рецидив варикоцеле, им в последующем была выполнена микрохирургическая операция по Голдштейну. Причиной повторного рецидива в обоих случаях оказались расширенные губернакулярные вены. Оценивая показатели спермограммы в динамике, можно было заметить, что наступал значительный прогресс по концентрации сперматозоидов у пациентов, которые первично оперировались как в детском, так и во взрослом возрасте. Однако наблюдалось значительное снижение результативности у пациентов, которые в детстве подвергались операции Паломо (повышение концентрации сперматозоидов наблюдалось у 35% больных этой группы), по сравнению с операцией Иваниссевича (повышение концентрации сперматозоидов наблюдалось у 64,1% больных) (табл. 2). Это связано с тем, что перевязку тестикулярной артерии, выполненную в детском возрасте, компенсировать невозможно. Та же тенденция прослеживалась и в отношении прямых репродуктивных результатов, то есть наступления естественной беременности и рождения детей, которые оказались значительно хуже у пациентов, перенёсших первично операцию Паломо (беременность и рождение детей наступало в 15% случаев), в отличие от операции Иваниссевича (беременность и рождение детей наступало в 30,8% случаев) (табл. 3).

179-1.jpg (80 KB)

Обсуждение

Исследований, оценивающих эффективность лечения рецидивного варикоцеле, проведено немного. Нами было найдено три исследования, в которых выполнялись микрохирургические техники в лечении рецидивного варикоцеле, и два исследования, оценивающих эмболизацию вен при рецидивах варикоцеле. В одном из этих исследований провели анализ данных 54 мужчин, которым была произведена субингвинальная микрохирургическая варикоцелэктомия по Голдштейну по поводу рецидива варикоцеле. У 74% пациентов первоначально была выполнена перевязка яичковой вены на ингвинальном уровне, у 10% – высокая перевязка яичковой вены, у 4% – микрохирургическая паховая варикоцелэктомия, а у 2% – «немикрохирургическая» варикоцелэктомия на субингвинальном уровне. Исследование показало, что средний уровень сывороточного тестостерона, средний объем яичка, средняя концентрация и общая подвижность сперматозоидов значительно улучшились после повторной варикоцелэктомии с вывихом яичка в рану [20]. При этом операция Мармара в модификации Голдштейна не выполняется нами рутинно, поскольку вывих яичка в операционную рану чреват развитием послеоперационного отека мошонки и тем самым вредит сперматогенезу в позднем послеоперационном периоде больше, нежели само варикоцеле.

В другом исследовании проводился анализ данных 23 пациентов с клиническими рецидивами после высокой забрюшинной или паховой перевязки яичковой вены, которым в последующем была выполнена открытая макроскопическая варикоцелэктомия подпаховым доступом. Эффективность повторной операции оценивалась на основании клинического осмотра и радиоизотопного сканирования мошонки. У 21 пациента из 23 (91,3%) не было повторных рецидивов с последующим однолетним наблюдением. У 19 из 23 (82,6%) мужчин отмечались существенные улучшения параметров спермограммы, в то время как еще двое мужчин имели незначительное улучшение [21]. В рамках данного исследования не проводилась оценка прямых репродуктивных результатов в виде наступления беременности и рождения детей после повторной операции.

В третьей публикации сообщалось о 12 пациентах с рецидивным клиническим варикоцеле после «немикрохирургической» варикоцелэктомии, причиной повторного обращения у которых послужила орхалгия. Все пациенты подверглись микрохирургической субингвинальной варикоцелэктомии и в течение 12 месяцев наблюдения повторных рецидивов не наблюдалось. Уменьшение болевой симптоматики наблюдалось у 10 пациентов из 12, 6 из которых сообщили о полном исчезновении болей. Никаких упоминаний о параметрах спермограммы в данной работе сделано не было [22].

Исследование, в котором оценивались результаты рентгенохирургической эмболизации при рецидивах варикоцеле, показало, что у 2 из 49 (4,1%) пациентов, которые находились под наблюдением в течение как минимум 6 месяцев, был обнаружен повторный рецидив [23]. Второе похожее исследование оценивало результаты эмболизации яичковой вены после ранее проведенных операций лапароскопическим, забрюшинным или паховым доступами у 25 пациентов. В 80% случаев наступило полное разрешение при физикальном осмотре, у 16% было частичное улучшение, и у 4% не было улучшения при среднем периоде наблюдения 195 дней [24]. Параметры спермограмм в обоих исследованиях не оценивались.

Выводы

Варикоцелэктомия, проведенная до 18 лет, позволяет сохранить нормальный объем яичка, однако несколько чаще приводит к развитию гидроцеле, чем операция, выполненная во взрослом возрасте. При этом средние показатели MAR-теста у данных пациентов статистически выше, чем у пациентов, оперированных во взрослом возрасте, что связано с манипуляциями на семенном канатике в непосредственной близости от семявыносящего протока.

Репродуктивный потенциал пациентов с рецидивами варикоцеле после операции Иваниссевича не зависит от сроков их возникновения. А частота наступления естественной беременности после повторной варикоцелэктомии по поводу рецидива после операции Паломо статистически ниже, чем при рецидивах после операции Иваниссевича.

Список литературы

  1. Гамидов С.И., Павловичев А.А., Андранович С.В., Тажетдинов О.Х. Хирургическое лечение варикоцеле у мужчин с бесплодием. Фарматека. 2010; 18-19: 44-8.

  2. Kroese A.C., de Lange N.M., Collins J., Evers J.L. Surgery or embolization for varicoceles in subfertile men. Cochrane Database Syst. Rev. 2012; (10): CD000479. https://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD000479.pub5.
  3. Baazeem A., Belzile E., Ciampi A., Dohle G., Jarvi K., Salonia A. et al. Varicocele and male factor infertility treatment: a new meta-analysis and review of the role of varicocele repair. Eur. Urol. 2011; 60(4):796-808. https://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2011.06.018.
  4. Гамидов С.И., Попков В.М., Шатылко Т.В., Попова А.Ю., Королев А.Ю., Овчинников Р.И., Гасанов Н.Г. Место медикаментозной терапии в лечении мужчин с варикоцеле. Урология. 2018; 5: 114-21.

  5. Rotker K., Sigman M. Recurrent varicocele. Asian J. Androl. 2016; 18(2): 229-33. https://dx.doi.org/10.4103/1008-682X.171578.
  6. Мухиддинов Н.Д., Маликов М.Х., Рашидов Ф.Ш., Одинаев Х.С., Абдуллоев З.Р. Причины рецидива варикоцеле. Вестник Авиценны. 2017; 19(3): 379-81.

  7. Cayan S., Kadioglu T.C., Tefekli A., Kadioglu A., Tellaloglu S. Comparison of results and complications of high ligation surgery and microsurgical high inguinal varicocelectomy in the treatment of varicocele. Urology. 2000; 55(5): 750-4. https://dx.doi.org/10.1016/s0090-4295(99)00603-2.
  8. Watanabe M., Nagai A., Kusumi N., Tsuboi H., Nasu Y., Kumon H. Minimal invasiveness and effectivity of subinguinal microscopic varicocelectomy: a comparative study with retroperitoneal high and laparoscopic approaches. Int. J. Urol. 2005; 12(10): 892-8. https://dx.doi.org/10.1111/j.1442-2042.2005.01142.x.
  9. Ghanem H., Anis T., El-Nashar A., Shamloul R. Subinguinal microvaricocelectomy versus retroperitoneal varicocelectomy: comparative study of complications and surgical outcome. Urology. 2004; 64(5): 1005-9. https://dx.doi.org/10.1016/j.urology.2004.06.060.
  10. Yavetz H., Levy R., Papo J., Yogev L., Paz G., Jaffa A.J., Homonnai Z.T. Efficacy of varicocele embolization versus ligation of the left internal spermatic vein for improvement of sperm quality. Int. J. Androl. 1992; 15(4): 338-44. https://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2605.1992.tb01133.x.
  11. Shiraishi K., Oka S., Ito H., Matsuyama H. Comparison of the results and complications of retroperitoneal, microsurgical subinguinal, and high inguinal approaches in the treatment of varicoceles. J. Androl. 2012; 33(6): 1387-93. https://dx.doi.org/10.2164/jandrol.112.016444.
  12. Al-Kandari A.M., Shabaan H., Ibrahim H.M., Elshebiny Y.H., Shokeir A.A. Comparison of outcomes of different varicocelectomy techniques: open inguinal, laparoscopic, and subinguinal microscopic varicocelectomy: a randomized clinical trial. Urology. 2007; 69(3): 417-20. https://dx.doi.org/10.1016/j.urology.2007.01.057.
  13. Al-Said S., Al-Naimi A., Al-Ansari A., Younis N., Shamsodini A., As K., Shokeir A.A. Varicocelectomy for male infertility: a comparative study of open, laparoscopic and microsurgical approaches. J. Urol. 2008; 180(1): 266-70. https://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2008.03.050.
  14. Abdel-Maguid A.F., Othman I. Microsurgical and nonmagnified subinguinal varicocelectomy for infertile men: a comparative study. Fertil. Steril. 2010; 94(7): 2600-3. https://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2010.03.063.
  15. Mehan D.J., Andrus C.H., Parra R.O. Laparoscopic internal spermatic vein ligation: report of a new technique. Fertil. Steril. 1992; 58(6): 1263-6. https://dx.doi.org/10.1016/s0015-0282(16)55585-x.
  16. Enquist E., Stein B.S., Sigman M. Laparoscopic versus subinguinal varicocelectomy: a comparative study. Fertil. Steril. 1994; 6(6): 1092-6. https://dx.doi.org/10.1016/s0015-0282(16)56762-4.
  17. Nabi G., Asterlings S., Greene D.R., Marsh R.L. Percutaneous embolization of varicoceles: outcomes and correlation of semen improvement with pregnancy. Urology. 2004; 63(2): 359-63. https://dx.doi.org/10.1016/j.urology.2003.09.026.
  18. Li L., Zeng X.Q., Li Y.H. Safety and effectiveness of transcatheter foam sclerotherapy for testicular varicocele with a fluoroscopic tracing technique. J. Vasc. Interv. Radiol. 2010; 21(6): 824-8. https://dx.doi.org/10.1016/j.jvir.2010.02.026.
  19. Студенникова В.В., Севергина Л.О., Исмаилов М.Т., Коровин И.А., Рапопорт Л.М., Захаров А.И., Петрухина Ю.В. Современный взгляд на патогенез варикоцеле и проблему развития его рецидивов. Урология. 2018; 1:150-4. Studennikova V.V., Severgina L.O., Ismailov M.T., Korovin I.A., Rapoport L.M., Zakharov A.I., Petrukhina Yu.V. Current view on the pathogenesis of varicocele and the problem of its recurrence. Urologiia. 2018; (1): 150-4. (in Russian.).] https://dx.doi.org/10.18565/urology.2018.1.150-154.
  20. Grober E.D., Chan P.T., Zini A., Goldstein M. Microsurgical treatment of persistent or recurrent varicocele. Fertil. Steril. 2004; 82(3): 718-22. https://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2004.03.028.
  21. Madjar S., Moskovitz B., Issaq E., Weinberger M., Nativ O. Low inguinal approach for correction of recurrent varicocele. Int. Urol. Nephrol. 1998; 30(1): 69-73. https://dx.doi.org/10.1007/bf02550281.
  22. Chawla A., Kulkarni G., Kamal K., Zini A. Microsurgical varicocelectomy for recurrent or persistent varicoceles associated with orchalgia. Urology. 2005; 66(5): 1072-4. https://dx.doi.org/10.1016/j.urology.2005.05.052.
  23. Mazzoni G., Minucci S., Gentile V. Recurrent varicocele: role of antegrade sclerotherapy as first choice treatment. Eur. Urol. 2002; 41(6): 614-8. https://dx.doi.org/10.1016/s0302-2838(02)00128-8.
  24. Kim J., Shin J.H., Yoon H.K., Ko G.Y., Gwon D.I., Kim E.Y., Sung K.B. Persistent or recurrent varicocoele after failed varicocoelectomy: outcome in patients treated using percutaneous transcatheter embolization. Clin. Radiol. 2012; 67(4): 359-65. https://dx.doi.10.1016/j.crad.2011.10.007.

Поступила 29.01.2020

Принята в печать 07.02.2020

Об авторах / Для корреспонденции

Гамидов Сафар Исраилович, д.м.н., руководитель отделения андрологии и урологии НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова, профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Института последипломного образования ПМГМУ им. И.М. Сеченова. Тел. +7 (495) 531-44-44. E-mail: safargamidov@yandex.ru.
Адрес: 117997, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
Шатылко Тарас Валерьевич, к.м.н., врач-уролог отделения андрологии и урологии НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова.
Тел.: +7 (927) 620-49-25. E-mail: dialectic.law@gmail.com.
Адрес: 117997, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
Бицоев Тимур Борисович, аспирант кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Института последипломного образования ПМГМУ им. И.М. Сеченова.
Тел.: +7 (926) 727-88-65. E-mail: 6646362@mail.ru.
Адрес: 119991, Россия, Москва, ул. Большая Пироговская, д. 2, стр. 4.
Гасанов Натиг Гасанович, врач-уролог отделения андрологии и урологии НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова.
Тел.: +7 (495) 531-44-44. E-mail: natiqhasan@gmail.com- Адрес: 117997, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
Маммаев Рамазан Умаханович, студент 5 курса, факультет Международная школа «Медицина будущего», ПМГМУ им. И.М. Сеченова.
Тел.: +7 (985) 480-71-18. E-mail: ramazan.mammaev@outlook.com.
Адрес: 119991, Россия, Москва, ул. Большая Пироговская, д. 2, стр. 4.

Для цитирования: Гамидов С.И., Шатылко Т.В., Бицоев Т.Б., Гасанов Н.Г., Маммаев Р.У. Репродуктивная функция у мужчин с рецидивами варикоцеле. Акушерство и гинекология. 2020; 4: 176-181.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2020.4.176-181

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.