Варикоцеле, или варикозное расширение вен мошонки, является одной из самых частых причин мужского бесплодия. Распространенность данного заболевания среди мужского населения всех возрастов составляет порядка 15%, а среди мужчин с бесплодием диагностируется в 40% случаев [1]. Многочисленные хорошо спланированные исследования показали, что устранение варикоцеле приводит к повышению качества и количества сперматозоидов, увеличивая шансы наступления беременности, в паре с мужским фактором бесплодия [2, 3].
Проведенный ранее обзор литературы, в котором рассматривались различные варианты и схемы консервативного лечения мужчин с бесплодием, ассоциированным с варикоцеле, показал, что отказ от варикоцелэктомии в пользу медикаментозного лечения в настоящее время не рекомендован [4]. Существует большое количество эффективных методик хирургического лечения варикоцеле, среди которых открытые хирургические, лапароскопические и рентгенохирургические методы. Тем не менее, из-за изменения венозного кровообращения после проведенной операции, может произойти расширение оставшихся вен с развитием рецидива варикоцеле в некоторых случаях. Частота рецидивов при этом широко варьирует в зависимости от возраста пациентов, степени первичного варикоцеле, продолжительности послеоперационного периода и применяемого определения рецидива [5]. Также частота рецидивов разнится в зависимости от метода проведенного хирургического лечения и составляет от 7% до 43% случаев [6]. При высокой перевязке яичковой вены частота рецидивов варикоцеле составляет 14,97% (7–35%) [7–11], при перевязке на ингвинальном и субингвинальном уровне – 2,63% (0–37%) [10, 12, 13], после микрохирургического лигирования – 1,05% (0–3,57%) [7–9, 11–14], после лапароскопической варикоцелэктомии – 4,3% (2,17–7,14%) [8, 12, 13, 15, 16], после рентгенохирургической эмболизации – 12,7% (2–24%) [10, 17, 18]. Факторами, способствующими развитию как первичного варикоцеле, так и его рецидива, служат аномалии венозного оттока, анатомические особенности вен яичка и простатического венозного сплетения, телосложение пациента, его предрасположенность к запорам или диарее, физическая активность, генетические дефекты, включая недифференцированную дисплазию соединительной ткани с наследственной недостаточностью венозных клапанов и слабостью стенок вен [19].
Целью данного исследования явилась оценка репродуктивного потенциала у мужчин при рецидивах варикоцеле.
Материалы и методы
В данном исследовании проведен анализ клинических данных 301 пациента с рецидивным варикоцеле в возрасте от 23 до 58 лет, причиной обращения у которых оказался бесплодный брак (n=274) или болевая симптоматика (n=27). У 78 пациентов первичное хирургическое вмешательство было выполнено до 18 лет или перед призывом в армию по направлению от военкомата, у 283 больных рецидив развился после варикоцелэктомии слева во взрослом периоде. Пациенты с двусторонним варикоцеле исключались из анализа, так как им исходно не было выполнено лечение в полном объеме, а значит, говорить о «рецидиве» нельзя. Также критериями исключения стали наличие более 1 рецидива варикоцеле в анамнезе, отсутствие клинических проявлений заболевания, субклиническое варикоцеле по данным клинического и ультразвукового обследования, наличие в анамнезе операций на органах мошонки, двустороннего орхита или орхоэпидидимита, перекрута или травмы яичка, наличие тяжелого соматического статуса. Таким образом, в первую группу вошли 59 пациентов с рецидивным варикоцеле слева, которым до 18 лет была выполнена операция Иваниссевича (n=39) или операция Паломо (n=20). Во вторую группу вошли 67 пациентов, которым во взрослом периоде выполнена операция Иваниссевича. Причиной обращения пациентов с рецидивным варикоцеле являлись репродуктивные проблемы различного характера. На невозможность наступления естественной беременности предъявляли жалобы 33,2% обратившихся пациентов, на отсутствие пригодного для вспомогательных репродуктивных технологий материала – 38,1%, на привычное невынашивание беременности в паре при отсутствии явного женского фактора – 14,1% и на неоднократные неудачи ИКСИ – 14,4%.
Всем пациентам нами была выполнена микрохирургическая варикоцелэктомия по Мармару с дополнительной перевязкой экстрафуникулярных вен, расширение которых определяется как варикоцеле по 2 гемодинамическому типу. Сравнительная характеристика групп показала, что во второй группе пациентов, которым операция выполнялась во взрослом возрасте, был значительно снижен объем левого яичка и отмечались элементы гипотрофии. Помимо этого, у них была ниже вероятность развития гидроцеле, чем у пациентов, которые оперировались в детстве. У пациентов первой группы, первично прооперированных в детстве, были значительно выше показатели MAR-теста, что может указывать на повреждение достаточно нежного в детском возрасте семявыносящего протока с развитием парциальной обструкции и аутоиммунитета к собственным сперматозоидам (табл. 1).
Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения IBM SPSS Statistics. В связи с объемом выборки для оценки нормальности распределения данных применялся тест Колмогорова–Смирнова. Данные подчинялись закону нормального распределения, поэтому они представлены в формате средних арифметических и средних квадратических отклонений. Для сравнения групп использовался t-критерий Стьюдента. Для оценки статистической значимости разницы процентных показателей применялся тест хи-квадрат. Статистически значимыми считались различия при р<0,05.
Результаты
У двоих пациентов из 126 через год после операции развился повторный рецидив варикоцеле, им в последующем была выполнена микрохирургическая операция по Голдштейну. Причиной повторного рецидива в обоих случаях оказались расширенные губернакулярные вены. Оценивая показатели спермограммы в динамике, можно было заметить, что наступал значительный прогресс по концентрации сперматозоидов у пациентов, которые первично оперировались как в детском, так и во взрослом возрасте. Однако наблюдалось значительное снижение результативности у пациентов, которые в детстве подвергались операции Паломо (повышение концентрации сперматозоидов наблюдалось у 35% больных этой группы), по сравнению с операцией Иваниссевича (повышение концентрации сперматозоидов наблюдалось у 64,1% больных) (табл. 2). Это связано с тем, что перевязку тестикулярной артерии, выполненную в детском возрасте, компенсировать невозможно. Та же тенденция прослеживалась и в отношении прямых репродуктивных результатов, то есть наступления естественной беременности и рождения детей, которые оказались значительно хуже у пациентов, перенёсших первично операцию Паломо (беременность и рождение детей наступало в 15% случаев), в отличие от операции Иваниссевича (беременность и рождение детей наступало в 30,8% случаев) (табл. 3).
Обсуждение
Исследований, оценивающих эффективность лечения рецидивного варикоцеле, проведено немного. Нами было найдено три исследования, в которых выполнялись микрохирургические техники в лечении рецидивного варикоцеле, и два исследования, оценивающих эмболизацию вен при рецидивах варикоцеле. В одном из этих исследований провели анализ данных 54 мужчин, которым была произведена субингвинальная микрохирургическая варикоцелэктомия по Голдштейну по поводу рецидива варикоцеле. У 74% пациентов первоначально была выполнена перевязка яичковой вены на ингвинальном уровне, у 10% – высокая перевязка яичковой вены, у 4% – микрохирургическая паховая варикоцелэктомия, а у 2% – «немикрохирургическая» варикоцелэктомия на субингвинальном уровне. Исследование показало, что средний уровень сывороточного тестостерона, средний объем яичка, средняя концентрация и общая подвижность сперматозоидов значительно улучшились после повторной варикоцелэктомии с вывихом яичка в рану [20]. При этом операция Мармара в модификации Голдштейна не выполняется нами рутинно, поскольку вывих яичка в операционную рану чреват развитием послеоперационного отека мошонки и тем самым вредит сперматогенезу в позднем послеоперационном периоде больше, нежели само варикоцеле.
В другом исследовании проводился анализ данных 23 пациентов с клиническими рецидивами после высокой забрюшинной или паховой перевязки яичковой вены, которым в последующем была выполнена открытая макроскопическая варикоцелэктомия подпаховым доступом. Эффективность повторной операции оценивалась на основании клинического осмотра и радиоизотопного сканирования мошонки. У 21 пациента из 23 (91,3%) не было повторных рецидивов с последующим однолетним наблюдением. У 19 из 23 (82,6%) мужчин отмечались существенные улучшения параметров спермограммы, в то время как еще двое мужчин имели незначительное улучшение [21]. В рамках данного исследования не проводилась оценка прямых репродуктивных результатов в виде наступления беременности и рождения детей после повторной операции.
В третьей публикации сообщалось о 12 пациентах с рецидивным клиническим варикоцеле после «немикрохирургической» варикоцелэктомии, причиной повторного обращения у которых послужила орхалгия. Все пациенты подверглись микрохирургической субингвинальной варикоцелэктомии и в течение 12 месяцев наблюдения повторных рецидивов не наблюдалось. Уменьшение болевой симптоматики наблюдалось у 10 пациентов из 12, 6 из которых сообщили о полном исчезновении болей. Никаких упоминаний о параметрах спермограммы в данной работе сделано не было [22].
Исследование, в котором оценивались результаты рентгенохирургической эмболизации при рецидивах варикоцеле, показало, что у 2 из 49 (4,1%) пациентов, которые находились под наблюдением в течение как минимум 6 месяцев, был обнаружен повторный рецидив [23]. Второе похожее исследование оценивало результаты эмболизации яичковой вены после ранее проведенных операций лапароскопическим, забрюшинным или паховым доступами у 25 пациентов. В 80% случаев наступило полное разрешение при физикальном осмотре, у 16% было частичное улучшение, и у 4% не было улучшения при среднем периоде наблюдения 195 дней [24]. Параметры спермограмм в обоих исследованиях не оценивались.
Выводы
Варикоцелэктомия, проведенная до 18 лет, позволяет сохранить нормальный объем яичка, однако несколько чаще приводит к развитию гидроцеле, чем операция, выполненная во взрослом возрасте. При этом средние показатели MAR-теста у данных пациентов статистически выше, чем у пациентов, оперированных во взрослом возрасте, что связано с манипуляциями на семенном канатике в непосредственной близости от семявыносящего протока.
Репродуктивный потенциал пациентов с рецидивами варикоцеле после операции Иваниссевича не зависит от сроков их возникновения. А частота наступления естественной беременности после повторной варикоцелэктомии по поводу рецидива после операции Паломо статистически ниже, чем при рецидивах после операции Иваниссевича.
