Разрыв матки (РМ) является серьезным осложнением, представляющим угрозу здоровью и жизни как матери, так и плода.
Частота РМ в среднем, по данным ВОЗ, в мире составляет 0,053–0,07%, или 5,3–7 на 10 000 родов, при достаточно низких показателях в развитых странах: в Австралии – 8,6, в Канаде – 3, в Ирландии – 2,3, в Сингапуре – 1,6, в США – 0,67–1,3 на 10 000 родов и высоких – в развивающихся: Нигерии, Эфиопии, Пакистане, Йемене – 50–263 на 10 000 родов [1–3].
В России (по данным Росстата) в 2018 г. частота РМ была равна 1,6 на 10 000 родов [4]. В Москве, согласно сведениям Оргметодотдела Департамента здравоохранения г. Москвы, частота РМ в 2018 г. – 3,2 на 10 000 родов.
С момента появления в мире литературных сообщений по акушерству многими авторами отмечалось, что большое значение в возникновении РМ имеет изменение ее стенки наряду с несоразмерностью плода и таза матери. Родоразрешение при РМ в основном проводили через естественные родовые пути (даже если плод весь или частично находился в брюшной полости). Широко использовали плодоразрушающие операции, и материнская смертность составляла почти 100% [5].
В 1875 г. Л. Бандль подробно описал постадийные симптомы РМ, происходящие во время родов при несоответствии размеров таза и предлежащей части (или отсутствии таковой в связи с поперечным положением плода). Он использовал 13 лично проведенных наблюдений и 26 результатов вскрытий. Описанный автором симптомокомплекс получил название бандлевского, а РМ в последующем в нашей стране названы механическими [6].
Многие акушеры полагали, что РМ может быть только при измененной в силу тех или иных причин стенке матки, считая такие разрывы бессимптомными [7].
Большое значение для акушеров нашей страны имели результаты анализа 262 пациенток с РМ, проведенного Л.С. Персианиновым (1952). Он впервые создал четкую классификацию РМ, разделив их по патогенезу на насильственные и самопроизвольные, а последние – в зависимости от преобладания того или иного этиологического фактора – на механические разрывы (несоответствие размеров предлежащей части и таза); гистопатические (морфологические изменения стенки матки); механо-гистопатические (наличие того и другого неблагоприятного фактора). Далее в классификации автором предусмотрено деление разрывов по клиническому течению на угрожающий, начавшийся и совершившийся; трещину, неполный (непроникающий) и полный (проникающий); по локализации – в дне, теле, нижнем сегменте матки; отрыв матки от сводов влагалища [6].
М.А. Репина (1984), взяв за основу классификацию Л.С. Персианинова, внесла в нее некоторые изменения: удалила понятие трещины матки; в качестве типичного предложила рассматривать гистопатический разрыв; настаивала на отсутствии отдельной клинической картины начавшегося разрыва, выделяя «риск разрыва», «угрожающий» и «совершившийся разрыв матки» [8].
В настоящее время за рубежом используются термины rupture of unscarred uterus и rupture of scarred uterus – разрыв неоперированной и оперированной матки соответственно. В Williams Obstetrics (2018) предложено выделять primary uterine rupture (первичные, при неоперированной матке) и secondary uterine rupture (вторичные, при оперированной матке) [9].
Деление исключительно на разрывы оперированной и неоперированной матки не позволяет диагностировать РМ при: 1) несоразмерности таза и родовых путей; 2) изменении стенки матки, но не подвергшейся оперативному вмешательству (высокий паритет, инструментальное удаление плодного яйца, выскабливание слизистой матки, метроэндометрит и т.д.).
Какую же классификацию в нашей стране целесообразно использовать?
Данный вопрос требует изучения. Неоднозначно отношение к симптоматике РМ. Некоторые авторы считали, что у пациенток с рубцом на матке ее разрыв происходит бессимптомно, другие полагали, что симптомы есть, но их можно выявить только при целенаправленном опросе, что требует их знания [8, 10, 11].
Нет единой точки зрения акушеров в отношении объема оперативного вмешательства при РМ. По данным ряда зарубежных авторов, до настоящего времени в ряде стран и регионов сохраняется высокий процент гистерэктомий – 51–87% [12]. Недавние исследования, проведенные в Москве по инициативе главного внештатного специалиста Департамента здравоохранения г. Москвы М.А. Курцера с 2003 по 2013 гг., принимавшего участие при операциях в различных родовспомогательных учреждениях, показали целесообразность органосохраняющих вмешательств [10, 13–15].
Все вышесказанное послужило основанием для изучения проблемы, связанной с РМ.
Цель данной работы – на основании анализа 275 историй родов с РМ оценить целесообразность принятой в нашей стране классификации РМ и показать приоритетную значимость органосохраняющих операций.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ 281 истории родов при совершившихся РМ, произошедших в родовспомогательных учреждениях Департамента здравоохранения г. Москвы с 1997 по 2018 гг.; из них у 5 пациенток (последние 5 лет наблюдения) удалось проследить отдаленные результаты.
Результаты и обсуждение
При самопроизвольных разрывах на основании проведенной работы мы считаем целесообразным сохранить названия механического и гистопатического разрыва.
Анализ проведенных наблюдений мы сопоставляли с общепринятой в нашей стране классификацией, в некоторой степени модернизированной, считая ее целесообразной. Из предлагаемой нами схемы мы вычленили насильственные РМ, так как они отличны по патогенезу от самопроизвольных. К насильственным относятся травматические, вызванные травмой, полученной извне, и ятрогенные – полученные в результате осуществления акушерских операций без соблюдения должных условий. Подобные разрывы нам встретились у 6 пациенток: при наложении акушерских щипцов на головку, находящуюся выше, чем в узкой части полости малого таза, – у 3, при вакуум-экстракции плода – у 3. У всех пациенток разрыв локализовался по ребру нижнего сегмента, у 2 – продлился на тело матки. Проникающий разрыв диагностирован у 3 женщин, непроникающий – у 3.
Классификация самопроизвольных РМ по этиопатогенезу на основании изученных 275 историй родов, сопровождавшихся РМ, в г. Москве с 1997 по 2018 гг. представлена на рисунке.
Как следует из представленных данных, меньшее количество наблюдений относилось к механическому типу разрыва. По данным Департамента здравоохранения г. Москвы, их число значительно сократилось: с 23,8% в 2005 г. до 5,1% в 2018 г. Наличие механических разрывов объясняется запоздалой диагностикой клинически узкого таза и неумением определить ручными приемами массу плода (врачи полагаются только на результаты ультразвуковой фетометрии, которые не всегда бывают точными). Среди произошедших механических РМ у 31 (88,6%) пациентки масса плода составила ≥4000 г, из них 4500–4999 г – у 4, 5000–5420 г – у 4 родильниц. У всех пациенток с крупными или гигантскими плодами размеры таза были нормальными. У пациенток с массой плода при рождении 4500 г и более предполагаемая масса плода по данным ультразвукового исследования (УЗИ) в историях болезни не указана.
Клиническая картина РМ любого генеза, по данным многих авторов, начиная с Л. Бандля, состоит из следующих стадий: угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв (проникающий и непроникающий) [6, 8, 10].
Большое значение в предупреждении любого типа РМ имеет выявление симптомов угрожающего и начавшегося разрыва, характер которых определяется этиологией.
Механический разрыв матки
Симптомы угрожающего РМ определяются перерастяжением нижнего маточного сегмента:
- жалобы на болезненные схватки, если не произведена эпидуральная анестезия, затрудненное мочеиспускание;
- объективно: высокое, косое расположение контракционного кольца, асимметричное по высоте расположение круглых связок, перерастянутый мочевой пузырь, пальпирующийся над лоном;
- при влагалищном исследовании края шейки матки отечные, открытие маточного зева полное или почти полное, значительная родовая опухоль на головке плода.
Некоторые акушеры считали, что при угрожающем РМ может быть примесь крови в моче [11]. Появление кровяных выделений возможно при длительном нахождении головки плода в одной плоскости таза в связи с клиническим несоответствием между тазом и головкой и сдавлением мочеиспускательного канала, но в настоящее время трудно представить подобное выжидательное ведение родов.
Симптомы начавшегося РМ связаны с нарушением целостности стенки матки и образованием в ней гематомы, что приближает признаки разрыва к таковым при отслойке нормально расположенной плаценты (гипертонус матки, нарушение сердечной деятельности плода, появление кровяных выделений из половых путей). Сочетание давления выраженной родовой опухоли головки плода на крестец и диафрагму таза приводит к тому, что схватки приобретают «потужной» характер. При начавшемся РМ кровь может не вытекать из половых путей (необязательный симптом), но их появление всегда свидетельствует о начавшемся РМ.
По нашим данным, при наличии вышеописанных симптомов начавшегося РМ были поставлены следующие диагнозы как показание к экстренному оперативному родоразрешению: клинически узкий таз – у 4, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – у 4, острая гипоксия плода – у 4 пациенток. Интраоперационно выявлен РМ, что подтверждает несвоевременную и неправильную диагностику начавшегося РМ у 12 рожениц.
Проникающий совершившийся (у 16 пациенток) РМ для диагностики трудностей не представляет:
- родовая деятельность прекращается, наступает «тишина» (к сожалению, в историях родов подобный симптом отмечен только у 2);
- появляются признаки болевого шока в сочетании с геморрагическим, которые в той или иной степени были у всех рожениц;
- симптомы гипоксии плода (чаще брадикардия) вплоть до его гибели. Нарушение сердечной деятельности плода в виде брадикардии до 50–60 в минуту отмечены у 7 пациенток, интранатальная гибель плода произошла у 2.
При непроникающем (19 пациенток) разрыве гематома образуется либо под plica vesico-uterina (7 наблюдений), либо между листками широкой связки матки (12 наблюдений, из них у 2 – гематома по забрюшинному пространству распространилась до почки).
Клиническими симптомами непроникающего РМ являются:
- болевые ощущения внизу живота в III и/или раннем послеродовом периоде (7 пациенток);
- ухудшение общего состояния: слабость, головокружение, тахикардия, гипотония (у 6 пациенток);
- кровотечение из половых путей (9 пациенток);
- пальпаторно и/или с помощью УЗИ диагноз может быть подтвержден.
Ручное обследование матки является важной операцией, повышающей вероятность установки правильного диагноза РМ. Из 23 пациенток, родивших самопроизвольно, ручное обследование матки выполнено у 20 родильниц; РМ выявлен у 13 (65%), не выявлен у 7 (35%).
У пациенток с неустановленным диагнозом РМ до операции показанием к чревосечению стало: кровотечение из половых путей, не поддающееся консервативной терапии, – у 4, ухудшение общего состояния и признаки внутрибрюшного кровотечения – у 4, эхографические признаки гематомы в параметрии – у 2.
Приведенные данные доказывают, что ручное обследование далеко не всегда может обнаружить РМ, поэтому его должен проводить высококвалифицированный врач и только один раз.
Состояние детей при рождении расценивалось как удовлетворительное у 9 (25,7%), в легкой асфиксии родились 13 (37,1%), в асфиксии средней тяжести – 4 (11,4%), в тяжелой асфиксии – 5 (14,3%), интранатально погибли 4 (11,4%) ребенка.
Гистопатические разрывы матки
Основное количество наблюдений пришлось на гистопатические разрывы, из них 169 (61,5%) – с рубцом на матке, 71 (25,8%) – разрыв неоперированной матки.
Из 169 пациенток с разрывом оперированной матки рубец после кесарева сечения был у 112 (66,3%), миомэктомии – у 43 (25,4%), иссечения трубного маточного угла – у 12 (7,1%), иссечения ретроцервикального эндометриоза – у 2 (1,2%).
Разрывы оперированной матки становятся доминирующими во многих странах мира. Очевидна прямая связь увеличения частоты РМ по рубцу с повсеместным прогрессивным ростом частоты кесарева сечения, выполняемого у более 25% женщин в России, Европе, США. В Китае, некоторых странах Южной Америки показатель достигает 50–70% [16–18].
По данным N. Zharkin (2018) [19], Y.X. Li (2019) [20], РМ по рубцу после кесарева сечения составляет 70–90% всех разрывов оперированной матки. Среди проанализированных нами пациенток РМ по рубцу после кесарева сечения во время беременности произошел у 40 (35,7%), в родах – у 72 (64,3%) пациенток.
Расширение показаний к органосохраняющим операциям при миоме матки сформировало проблему РМ по рубцу после лапароскопической миомэктомии и миомрезекции. Энуклеация миомы при ее выраженном интерстициальном компоненте (2–5-й типы по классификации FIGO), использование электрокоагуляции при удалении узлов, неадекватное сопоставление краев раны сопровождается образованием рубцовой ткани, благоприятствующей РМ при последующей беременности. У 36 (83,8%) из 43 пациенток с разрывом по рубцу после миомэктомии он произошел во время беременности при отсутствии родовой деятельности, что свидетельствует о выраженной неполноценности сформированного рубца. У 7 (16,2%) пациенток разрыв произошел в родах.
Из 14 пациенток с рубцом на матке после иссечения трубного маточного угла при внематочной беременности (12 пациенток) и иссечения ретроцервикального эндометриоза (2 пациентки) РМ во время беременности произошел у 7 (50%), во время родов – у 7 (50%).
Всего из изученных нами пациенток с гистопатическим разрывом по рубцу во время беременности разрыв произошел у 83 (49,1%), во время родов – у 86 (50,9%) пациенток.
Диагностировать гистопатический РМ на начальных стадиях трудно, так как симптомов немного, и надо знать их, чтобы активно выявлять угрожающий РМ.
Симптомы гистопатического разрыва матки по рубцу во время беременности
На основании анализа 83 историй родов с разрывом оперированной матки (по рубцу) у 52 (62,7%) пациенток мы нашли угрожающий РМ. Пациентки жаловались на тошноту, рвоту, боли в эпигастрии и внизу живота: у 1 из них появление вышеописанных симптомов явилось основанием для осуществления дифференциального диагноза с острым аппендицитом; у 1 после лапароскопической миомэктомии по задней стенке матки в анамнезе потребовался дифференциальный диагноз с почечной коликой. У остальных 31 (37,3%) подобных жалоб не было или им не придавалось значения (упоминание наличия их в медицинской документации отсутствовало).
Начавшийся РМ определяется надрывом стенки матки по рубцу с образованием в месте разрыва гематомы, что приводит к гипертонусу матки и гипоксии плода (брадикардия). Могут быть кровяные выделения, что в 100% подтверждает диагноз начавшегося РМ. Боли в животе без четкой локализации, в области рубца были у всех пациенток. У 13 (15,7%) пациенток отмечались кровяные выделения из половых путей.
Многие авторы объединяют симптомы угрожающего и начавшегося РМ. Следует полагать, что выявление симптомов угрозы РМ у пациенток с рубцом ускоряет решение об осуществлении кесарева сечения [21–23].
Признаки совершившегося РМ зависят от локализации рубца и характера нарушения целостности матки: проникающий и непроникающий, клиническая картина не отличается от таковой при механических разрывах.
Гистопатический разрыв матки по рубцу во время родов
Типичным сценарием у этих пациенток становится РМ в процессе самостоятельно развившейся родовой деятельности, при ее индукции или родоактивации. По мнению I. Al–Zirqi et al. (2019), C. Vachon–Marceau (2016), применение простагландинов и окситоцина у пациенток с рубцом на матке сопряжено с удвоенным риском РМ [24, 25].
Симптомы угрожающего РМ по рубцу во время родов совпадают с таковыми во время беременности и заключаются в появлении тошноты, рвоты, болей в животе и в рубце. Эти жалобы в том или ином сочетании были у 79 (91,9%) из 86 пациенток. Специфическим признаком угрозы РМ по рубцу является слабость или дискоординация родовой деятельности [26, 27].
Среди проанализированных нами пациенток слабость родовой деятельности диагностирована у 7 (8,1%), дискоординация – у 2 (2,3%).
При начавшемся РМ по рубцу во время родов боли в животе усиливаются, матка находится в гипертонусе, что сопровождается нарушением плацентарного кровотока, гипоксией плода в виде брадикардии, которая по историям родов была зафиксирована у 47 (54,7%) анализируемых пациенток, но подозрение на разрыв матки имело место только у 28 из 47 пациенток. Им было произведено кесарево сечение, во время которого обнаружен РМ. Симптомами РМ явились: у 4 – изолированное нарушение сердечной деятельности плода, у остальных наблюдалось сочетание с болями в области рубца, появлением кровяных выделений из половых путей, развитием слабости родовой деятельности.
У 19 (40,4%) пациенток произошли самопроизвольные роды, в ходе которых у 16 пациенток в конце II периода родов возникли поздние и вариабельные децелерации, дети родились в состоянии легкой асфиксии. Дефект стенки матки выявлен в раннем послеродовом периоде при ручном обследовании матки.
Совершившийся разрыв матки по рубцу во время беременности и родов может быть как полным (проникающим), так и неполным (непроникающим). По полученным нами данным, полный РМ диагностирован у 73 (43,2%) родильниц, неполный – у 96 (56,8%).
Совершившийся непроникающий РМ по рубцу характеризуется формированием гематомы под пузырно-маточной складкой или между листками широкой маточной складки. Если это происходит во время беременности, то появляются боли в животе, в области рубца на фоне гипертонуса матки и гипоксии плода. Во время родов к перечисленным симптомам присоединяется прекращение родовой деятельности. Объем гематомы и быстрота ее нарастания определяют выраженность симптомов: слабость, боли внизу живота, бледность кожных покровов, снижение АД.
При проникающем разрыве выраженность клинической картины определяется величиной кровопотери. Состояние геморрагического шока зафиксировано у 25 пациенток с полным РМ; при этом объем кровопотери в брюшную полость варьировал от 1000 до 3200 мл. Из 25 пациенток у 17 был рубец после кесарева сечения, у 8 – рубец после миомэктомии.
Состояние детей (173 ребенка, из них 4 двойни) при рождении у пациенток с разрывом оперированной матки было удовлетворительным у 61 (35,3%), в легкой асфиксии родились 52 (30,1%), в асфиксии средней тяжести – 18 (10,4%), в тяжелой асфиксии – 13 (7,5%), анте- и интранатально погибли 29 (16,7%).
Гистопатические разрывы неоперированной матки обычно имеют место во время родов (56 пациенток). У 3 пациенток с разрывом во время беременности сроком 23, 24 и 27 недель были выявлены разрывы добавочного рога матки (2 – с частичным расположением элементов плодного яйца в маточном роге) или разрыв одной рудиментарной матки при ее удвоении (1 пациентка).
Традиционно гистопатические разрывы неоперированной матки связывают с высоким паритетом рожениц [28]. Из проанализированных нами 56 пациенток высокий паритет (3 и более родов в анамнезе) был только у 5 (8,9%). Наибольшую роль в качестве провоцирующего разрыв фактора играли артифициальные аборты путем кюретажа, имевшие место у 41 (73,2%) пациентки. В этой связи некоторые авторы предлагали рассматривать РМ у пациенток после выскабливания как разрыв оперированной матки, так как никогда нельзя исключить возможность частичной или полной перфорации матки [29, 30]. У 2 пациенток имели место лапароскопические аднексэктомия и резекция яичника. Активация родовой деятельности окситоцином проведена у 4 (7,1%) рожениц. Осложненное течение предыдущих родов (слабость родовой деятельности, использование приема Кристеллера, ручное отделение плаценты) было у 10 (17,9%).
Более чем у половины пациенток – у 30 (53,6%) – разрыв локализовался по ребру нижнего маточного сегмента. У остальных 26 женщин нетипичная локализация разрыва в какой-то мере позволяла предположить возможность повреждения стенки матки в анамнезе: у 24 пациенток с кюретажем матки в анамнезе не исключено наличие рубцовых изменений после предполагаемой перфорации матки. У 8 пациенток РМ имел место по задней стенке тела матки, у 8 – в дне матки, у 8 – по передней стенке тела матки. У 2 пациенток (после аднексэктомии и после резекции яичника лапароскопическим доступом) локализация дефекта позволяет думать о термической травме миометрия при использовании электрокоагуляции, так как разрыв обнаружился в дне матки ближе к углу.
Разрывы неоперированной матки протекают очень часто либо бессимптомно, либо с признаками, имитирующими другую патологию, являющуюся показанием к кесареву сечению. Диагностировать разрыв неоперированной матки с преобладанием гистопатического компонента во время родов крайне сложно. Нередко он проявляется только в послеродовом периоде.
У 30 пациенток из 34, родивших через естественные родовые пути, в связи с кровотечением в раннем послеродовом периоде или рождением ребенка в тяжелой асфиксии было проведено ручное обследование матки, и у 20 (66,7%) родильниц был обнаружен разрыв, а у 10 (33,3%) был отвергнут. В последующем в связи с продолжающимся маточным кровотечением (у 4 родильниц) или ухудшением общего состояния (у 6 пациенток) было произведено чревосечение и обнаружен РМ.
Чтобы не пропустить РМ, необходимо мониторирование состояния родильницы в течение первых часов.
Характерным для РМ без указания на наличие маточного рубца является разрыв с последней потугой, поэтому ребенок рождается без признаков асфиксии.
В удовлетворительном состоянии родились дети у 22 из 34 изученных нами пациенток.
Путем кесарева сечения в экстренном порядке родоразрешены 22 пациентки; показанием к операции у 12 предполагались преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, кровотечение, у 8 – острая гипоксия плода, у 2 – слабость родовой деятельности. Интраоперационно у всех пациенток выявлен РМ.
Диагноз гистопатического РМ после самопроизвольных родов устанавливался на основании клинических проявлений и данных УЗИ непосредственно после родов, а подтверждался при чревосечении.
При совершившемся РМ ни у кого не возникает сомнения в необходимости чревосечения.
Состояние детей при рождении расценивалось как удовлетворительное у 17 (28,8%), в легкой асфиксии родились 18 (30,5%), в асфиксии средней тяжести – 2 (3,5%), в тяжелой асфиксии – 12 (20,3%), интранатально погибли 10 (16,9%).
Механо-гистопатические разрывы
Среди проанализированных историй родов можно выделить группу механо-гистопатических РМ, в которую мы включили 12 пациенток, среди которых первородящих было 5 (41,7%), пациенток с высоким паритетом – 2 (16,7%). Аборты и выскабливания в анамнезе имели место у 7 (58,3%). Предположить симптомы клинически узкого таза можно у 9 (75%), так как у 5 из этих пациенток родились дети массой 4000–4200 г; у 4 был диагностирован анатомически узкий таз (общеравномерносуженный, поперечносуженный). Активация родовой деятельности окситоцином применялась у 4 (33,3%), подготовка шейки матки к родам простагландинами проводилась у 3 (25%). Подтверждением механической составляющей стало обнаружение РМ в нижнем сегменте спереди или по его ребру у 11 (91,7%) пациенток. Путем кесарева сечения родоразрешены 7 (58,3%); показанием к операции стали: острая гипоксия плода – у 5, слабость родовой деятельности – у 1, преждевременная отслойка нормальной расположенной плаценты – у 1 пациентки. Самопроизвольные роды были у 5 человек, у которых при ручном обследовании матки по поводу гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде выявлен РМ.
Состояние при рождении было удовлетворительным у 4 (33,3%), в легкой асфиксии родились 3 (25%), в асфиксии средней тяжести – 2 (16,7%), в тяжелой асфиксии – 1 (8,3%), интранатально погибли 2 (16,7%) детей.
Врачебная тактика (оперативное лечение разрывов матки)
За последние десятилетия кардинальным образом изменился объем оперативного лечения при РМ. Широко используемая гистерэктомия стала заменяться органосохраняющими операциями: 1) ушиванием разрыва отдельными швами с использованием рассасывающегося шовного материала; 2) при размозжении тканей возможно их иссечение с дальнейшим ушиванием дефекта. Если в 2004 г. в родовспомогательных учреждениях Департамента здравоохранения г. Москвы гистерэктомия произведена у 68,7% пациенток с РМ, то в 2018 г. у всех пациенток удалось ушить разрыв. Основной причиной широкого внедрения органосохраняющих операций явилось доказанное снижение величины кровопотери в 2,2 раза при ушивании разрыва по сравнению с удалением органа [10, 13–15]. Из проанализированных 275 пациенток с РМ у 262 (95,3%) произведено ушивание разрыва. Только у 13 выполнена гистерэктомия. Сохранить жизнь женщине при большой кровопотере, иногда достигающей 6000 мл, стало возможно благодаря внедрению в практику аппаратной реинфузии аутоэритровзвеси [13]. Реинфузия аутоэритровзвеси произведена у 115 (43,9%), аллогемотрансфузия применена у 128 (48,9%) пациенток.
Выполнение органосохраняющих операций имеет целью как снижение осложнений у матери, так и сохранение репродуктивного потенциала женщин, успешную реализацию которого удалось проследить у 5 пациенток. Несмотря на то что количество наблюдаемых с повторными родами после ушивания разрыва невелико, ни одна из них не предъявляла жалобы на бесплодие или нарушение менструального цикла. Ни одна пациентка не была госпитализирована с клинической картиной угрожающих преждевременных родов. Все пациентки родоразрешены при доношенном сроке беременности в плановом порядке путем операции кесарева сечения.
Заключение
Для предотвращения РМ все акушеры-гинекологи амбулаторных клиник и стационаров должны знать патогенез этого опасного осложнения беременности и родов, первые его симптомы в зависимости от характера нарушения целостности мышцы матки и своевременно осуществлять чревосечение. Своевременная диагностика клинически узкого таза, тщательный отбор пациенток для родов при наличии рубца на матке после кесарева сечения важны для снижения травматизма рожениц.
Профилактика РМ заключается в попытках уменьшения количества операций кесарева сечения, особенно при относительных показаниях или вообще при отсутствии таковых.
Для сокращения частоты неполноценных рубцов при миомэктомии узлов типов 2–5 лучше прибегать к чревосечению, так как при таком доступе имеют место более адекватная сопоставимость краев раны и более контролируемый гемостаз.
Методом выбора объема оперативного вмешательства при РМ являются органосохраняющие операции, и только в крайних ситуациях, когда нет возможности сопоставить края разрыва после иссечения размозженных тканей, возможна гистерэктомия. Экстирпация матки при условии одновременного лечении геморрагического шока допустима в исключительных ситуациях, когда невозможно сопоставить размозженные края раны.
Хирургические вмешательства у пациенток с РМ должны проводиться на фоне аппаратной реинфузии аутоэритровзвеси, которая приводит к снижению в 2 раза объема переливаемых донорских эритроцитов, потребности в свежезамороженной плазме.
