Рак желудка, являясь одной из самых распространенных злокачественных опухолей человека, занимает вторую позицию в структуре смертности у мужчин и женщин [1]. Что касается рака желудка у беременных, то это исключительно редкая и трудоемкая для диагностики патология, с которой можно столкнуться. Даже в Японии, несмотря на высокую заболеваемость раком желудка, по сравнению с остальными странами, у беременных он встречается лишь в 0,016% случаев [2]. Беременность и ее осложнения так умело маскируют рак, что это не может не препятствовать его своевременной диагностике. Такие симптомы, как тошнота, рвота, слабость трактуются как обычные проявления раннего токсикоза. Хотя стойкость данных симптомов и сложность их коррекции особенно после 16 недели беременности должны обратить на себя внимание врача и требовать проведения дополнительных исследований [3]. Быстрый рост и распространение рака у беременных могут быть связаны с увеличением общего объема циркулирующей крови. Кроме того, ряд исследований показал, что инфицирование H.pylori значительно чаще у беременных и составляет 26% против 11% в общей популяции [4]. Механизм канцерогенеза рака желудка связан со способностью микроорганизма вызывать инфильтративный гастрит, приводя, в итоге, к атрофии и кишечной метаплазии, которые следует рассматривать как «предрак».
Прогноз пациентов с раком желудка зависит, как от размера самой опухоли, прорастания опухоли за пределы желудка, так и от наличия метастазов [5]. Метастазирование во время беременности так же, как и сам рак, часто остаются незамеченными, что связано либо с бессимптомным течением, либо с маскировкой под ряд других патологий. А ограниченное применение дополнительных методов исследования во время беременности часто отдаляет сроки постановки верного диагноза, ухудшая жизненный прогноз пациенток.
Опухоль Крукенберга, будучи метастазом рака желудка, или в некоторых случаях, по мнению ряда авторов, редкой герминогенной опухолью яичника, во время беременности обычно клинически никак не проявляется, встречается в 3% от всех опухолей яичников, выявляемых при беременности, и, как правило, является случайной находкой во время кесарева сечения или в послеродовом периоде при клинической манифестации [6, 7].
Опухоль была впервые описана в 1896 году Крукенбергом (F.E. Krukenberg), как один из типов первичной опухоли яичника. А в начале двадцатого века были получены подтверждения метастатического характера опухоли Крукенберга. Поверхность образования нередко бугристая, на разрезе его ткань может быть похожа на фиброму. В опухоли иногда наблюдаются небольшие полости, заполненные преимущественно слизью. Характерной гистологической особенностью опухоли Крукенберга являются перстневидные клетки, цитоплазма которых содержит слизь.
Метастатические опухоли яичников вообще и опухоли Крукенберга в частности, растут быстро и, как правило, во много раз превосходят по величине первичный очаг рака, который клинически (до гистологического исследования удаленных опухолей яичника) иногда остается нераспознанным.
В данной статье представлено клиническое наблюдение пациентки с раком желудка IV стадии, отдаленными метастазами в яичник и кости, с маскировкой симптомов под акушерские осложнения.
Клиническое наблюдение
Пациентка К., 35 лет, поступила 18.08.2016 г в Перинатальный центр ГКБ № 24 по направлению из женской консультации с жалобами на слабость и повышение артериального давления до 145/90 мм рт.ст., вследствие чего она была госпитализирована в акушерское отделение патологии беременности с диагнозом «Беременность 28–29 недель. Головное предлежание. Преэклампсия? Анемия II. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Хронический холецистит, ремиссия. Хронический гастрит ремиссия».
Из гинекологических заболеваний в анамнезе у пациентки была эктопия шейки матки (коагуляция радиоволновым методом) и хламидиоз, пролеченный до наступления беременности. Менархе с 11 лет, по 5–6 дней через 21 день, начало половой жизни в 14 лет. Данная беременность 4-я, самопроизвольная. В анамнезе у пациентки 2 медицинских аборта без осложнений и одни своевременные роды.
В сроке беременности 8–9 недель беременная находилась на стационарном лечении по поводу угрозы выкидыша. Проводилась терапия сульфатом магния, папаверином, фолиевой кислотой до 12 недель беременности. С 12–13 недели беременности пациентка наблюдалась в женской консультации. С 20 недели наблюдалось снижение гемоглобина до 85 г/л, в связи с чем принимала препараты железа. С 22 недели появились боли в позвоночнике и в пояснице. В 28 недель белок в моче увеличился до 1,997 г/л. Была экстренно госпитализирована в Перинатальный центр ГКБ № 24 по наряду скорой помощи. Учитывая протеинурию, а также повышенное артериальное давление (145/90 мм рт.ст), с предварительным диагнозом преэклампсия госпитализирована в палату интенсивной терапии.
При поступлении в общем анализе крови количество эритроцитов составило 3,44×1012/л, уровень гемоглобина 81 г/л, гематокрита – 25,3 % соответственно.
19.08.2016 г. пациентке были проведены лабораторные и инструментальные исследования. В биохимическом анализе крови обращал на себя внимание уровень глюкозы, который составил 7,32 ммоль/л, в анализе мочи – суточная потеря белка 1,71 г/сутки. По результатам анализа мочи по Нечипоренко (лейкоциты 19250, эритроциты 131250) пациентке была назначена антибактериальная терапия цефотаксимом в дозе 1 г 3 раза в сутки. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) малого таза размеры плода соответствовали 29 неделям беременности, предполагаемая масса плода 1500–1700 г. В ходе УЗИ почек была выявлена каликопиелоэктазия и деформация чашечек с обеих сторон, что могло соответствовать ранее перенесенному пиелонефриту.
Выставлен диагноз: Беременность 28 недель 3 дня. Головное предлежание. Преэклампсия. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (ОАГА). Гестационный пиелонефрит. Варикозное расширение вен нижних конечностей, Анемия II.
Пациентка была переведена в отделение патологии беременных, где проводилась магнезиальная и антибактериальная терапия. На протяжении всего времени нахождения в отделении патологии беременных у пациентки сохранялась протеинурия. В связи с гипертензией был назначен метилдопа.
31 августа состояние пациентки резко ухудшилось: появились отеки, одышка, усилились боли в спине и в пояснице.
В общем анализе крови отмечалось снижение уровня гемоглобина до 75 г/л и гематокрита до 23,7%, лейкоцитоз до 18,1×109/л; в биохимическом анализе крови – повышение АЛТ до 99,2 Ед/л, АСТ – до 109,9 Ед/л.
Артериальное давление было повышено до 160/100 мм рт.ст., что соответствовало преэклампсии тяжелой степени. В связи с выраженностью одышки и болями в спине были проведены дополнительные исследования: эхокардиография (ЭхоКГ), УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки. В ходе ЭхоКГ выявлена дилатация всех камер сердца с умеренно сниженной систолической функцией левого желудочка, диффузное снижение локальной сократимости миокарда и левосторонний гидроторакс. По данным УЗИ органов брюшной полости отмечены признаки двустороннего гидроторакса, больше слева; следы жидкости в брюшной полости и снижение воздушности язычковой доли левого легкого. На обзорной рентгенограмме грудной клетки также выявлен левосторонний гидроторакс.
После консилиума врачей акушеров-гинекологов с участием терапевта было решено провести экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения в связи с нарастанием тяжести преэклампсии. 31.08.2016 г в 17:10 была произведена катетеризация эпидурального пространства на уровне L2-L3; затем лапаротомия по Джоэл-Кохану и кесарево сечение по Штарку. За головку в плодово-плацентарном комплексе был извлечен живой недоношенный мальчик 1750 г, 45 см без видимых пороков развития с оценкой по шкале Апгар 6/7 баллов (рис. 1). Ребенок был осмотрен детскими реаниматологами и переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) №1. После извлечения плода интраоперационно были обнаружены опухолевидное образование левого яичника размерами 6×8 см, округлой формы, плотноэластической консистенции, неоднородной структуры с гладкой белесоватой капсулой и отечный правый яичник, несколько превышающий нормальные размеры. На париетальной брюшине – плотные милиарные образования размерами до 1 мм с уплотненным краем большого сальника. Была произведена овариоэктомия слева, резекция правого яичника, большого сальника и париетальной брюшины с последующей ревизией брюшной полости. Общая кровопотеря составила 600 мл.
На патогистологическое исследование были отправлены плацента, левый яичник, резецированные части правого яичника, большого сальника и брюшины (рис. 2, 3), на цитологическое исследование – асцитическая жидкость. По результатам гистологического исследования (получены 02.09.2016 г.) выявлен перстневидно-клеточный рак желудка.
31.08.2016 г для дальнейшего обследования и проведения интенсивной терапии пациентка была переведена в ОРИТ ГКБ № 24 со следующим клиническим диагнозом: II преждевременные оперативные роды в 30 недель беременности. Преэклампсия тяжелой степени. Новообразования обоих яичников (cancer ovarii?). Анемия II. ОАГА. Лапаротомия по Джоэл-Кохану. Кесарево сечение по Штарку. Овариоэктомия слева. Резекция правого яичника, большого сальника и париетальной брюшины.
По результатам компъютерной томографии органов грудной клетки и брюшной полости от 01.09.2016, в грудине, лопатках, ребрах и грудных позвонках множественные метастазы с литическим очагом в Th IV, пролабирующим в позвоночный канал. В брюшной полости также множественные метастазы в кости, в основном бластического характера: в поясничных позвонках, крестце, костях таза, видимых отделах бедренных костей. Эзофагогастродуоденоскопия от 02.09.2016 г показала опухоль тела желудка и поверхностный дуоденит. После биопсии опухоли был подтвержден перстневидно-клеточный рак с изъязвлением и выставлен диагноз рак желудка Т3NxM1. Пациентке было рекомендовано наблюдение у онколога и проведение химиотерапии.
В ходе лечения после родоразрешения при дополнительном сборе анамнеза пациентка сообщила, что с подросткового периода страдает хроническим гипоацидным гастритом. За полгода до беременности отметила появление болей в эпигастральной области, в связи с чем обращалась к гастроэнтерологу, была произведена эзофагогастродуоденоскопия, патологии не выявлено. Однако боли сохранялись, присоединившаяся тошнота с началом беременности была расценена, как ранний токсикоз.
На 12 день после операции ребенок был переведен на второй этап выхаживания. Выписан домой в удовлетворительном состоянии на 22 сутки жизни.
После 4-х курсов химиотерапии через 11 месяцев после родоразрешения пациентка скончалась.
К сожалению, выявить рак желудка у пациентки во время беременности было практически невозможно, так как все симптомы данного онкологического заболевания не патогномоничны. Среди признаков, по которым мы могли бы заподозрить рак желудка у данной пациентки, были жалобы на боли в позвоночнике и в пояснице, что было обусловлено метастазами в кости, Болевой синдром, вероятно, от метастазов в кости ошибочно принимался за корешковый синдром при остеохондрозе. С 20 недели беременности по данным лабораторных исследований (снижение гемоглобина до 85 г/л) была выявлена анемия. Анемия легкой и средней степени тяжести – довольно распространенное осложнение беременности, поэтому, даже при ее наличии, также тяжело заподозрить какое-либо злокачественное новообразование. При поступлении пациентка жаловалась на нарастающую слабость, что не является специфическим симптомом рака. При ухудшении состояния через 14 дней от момента поступления, были выявлены асцит и гидроторакс, связанные с метастазами в плевру и брюшину. Они были обнаружены лишь в день ухудшения состояния пациентки с помощью УЗИ и рентгенографии грудной клетки.
Заключение
Таким образом, течение заболевания на фоне беременности не позволило своевременно поставить диагноз рака желудка. Симптомы заболевания маскировались под акушерские осложнения. Однако, некоторые мини симптомы должны побудить врача провести дополнительное обследование. Следует обращать внимание на рвоту, сохраняющуюся после 12 недель беременности, а также быстро нарастающую анемию.
