— Григорий Николаевич, как часто встает вопрос о необходимости сохранить фертильность у пациенток с онкогинекологическими заболеваниями?
— Иногда бывает так, что пациентка, имеющая онкологическое заболевание, все еще не реализовала свою репродуктивную функцию. В этом случае встает вопрос о сохранении фертильности. И это бывает не так уж редко.
Более 60% женщин, которые сталкиваются с раком шейки матки, находятся в возрастной группе до 35 лет. Рак яичников у женщин до 40 лет наблюдается примерно в 9–10% случаев. Чаще в молодом возрасте можно столкнуться с такими заболеваниями, как пограничная опухоль яичников (которая более чем в 30% случаев поражает женщин до 30 лет) и неэпителиальные злокачественные опухоли яичников. Совсем редко, примерно в 3% случаев, встречается у фертильных пациенток рак эндометрия.
— Расскажите о современных методах диагностики, необходимых женщинам, которые имеют шанс сохранить фертильность.
— Для нас, онкологов, важное значение имеют методы визуализации. Прежде всего это магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием и различными режимами, компьютерная томография (КТ), экспертное ультразвуковое исследование (УЗИ), которое дает представление о стадии заболевания и о принципиальной возможности сохранить фертильность. В ряде случаев, даже в отсутствие семейного анамнеза, необходима консультация медицинского генетика, определение мутаций, резко повышающих вероятность развития рака, – это мутации BRCA 1,2, синдром Линча и т.д. Все это необходимо для планирования органосохраняющего лечения.
При раке шейки матки применяют кольпоскопию, а также МРТ с контрастированием. Этот метод позволяет более точно определить объем новообразования и его распространенность. КТ брюшной полости с контрастом позволяет оценить регионарное и отдаленное метастазирование.
При раке эндометрия используется гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием или Пайпель-биопсия эндометрия, а также МРТ, которая позволяет до операции оценить степень инвазии опухоли в миометрий. Если инвазия присутствует, то в органосохраняющей операции придется отказать.
Что касается новообразований яичников, то до операции и морфологической верификации невозможно однозначно сказать, доброкачественная это опухоль или злокачественная. Мы применяем двухэтапное хирургическое лечение. На первом этапе у женщины, которая хочет сохранить фертильность, производится органосохраняющая операция. Это лапароскопия (если позволяют размеры опухоли) с удалением опухоли или яичника, с оставлением матки и другого яичника, стадированием и плановым гистологическим исследованием. Если подтвержден злокачественный характер опухоли, мы обсуждаем с пациенткой возможное расширение объема операции и оперируем повторно. Это может быть сделано либо в органосохраняющем варианте с процедурами хирургического стадирования, либо в радикальном варианте, с удалением матки и придатков, если другого выхода нет.
Во всех случаях на первом месте для нас стоят именно онкологические результаты лечения. Желание женщины сохранить фертильность – на втором месте. Прежде всего жизнь и здоровье.
— Скажите, насколько часто женщины, которым удалось сохранить фертильность после онкологического заболевания, действительно реализовывают свою репродуктивную функцию?
— К сожалению, это происходит не так часто, как хотелось бы. После лечения только 30–40% женщин сохраняют желание стать матерью. Это связано с очень многими причинами: психологическими, физическими, социальными и др. Но даже среди тех, кто сохраняет такое желание, далеко не всем удается его реализовать. Многим из пациенток препятствуют различные факторы, ухудшающие репродуктивный потенциал. Это может быть исходный метаболический синдром, спаечные процессы в малом тазу, ухудшение кровоснабжения матки и придатков по причине проведения радикальных операций, стеноз цервикального канала, ухудшение рецептивных свойств эндометрия, потеря удерживающей функции шейки матки, недостаточный объем сохраняемого яичника и многое другое.
По нашим данным, после органосохраняющего лечения по поводу рака шейки матки стать матерью удается примерно 10% женщин. При раке эндометрия данный показатель составляет около 29%. Однако существуют нозологии, при которых эти результаты довольно высокие. Например, пограничная опухоль яичников. У нас было около 200 пациенток с таким диагнозом, которых мы прооперировали в органосохраняющем варианте. Более половины из них смогли реализовать свою репродуктивную функцию самостоятельно или чаще посредством вспомогательных репродуктивных технологий.
— Одно из направлений работы вашего отделения – онкологические патологии, выявленные во время беременности. Расскажите об особенностях ведения беременных пациенток с онкозаболеваниями.
— Мы прооперировали более 50 женщин, имеющих сочетание рака шейки матки и беременности. Для того чтобы затормозить у них прогрессию опухоли и пролонгировать беременность до доношенных сроков, применяется соответствующая химиотерапия, начиная со II триместра беременности и заканчивая за 3 нед до родов. Доказано, что такое лечение достоверно не повышает частоту развития патологии плода. Затем производится кесарево сечение с одномоментной радикальной операцией Вертгейма. Это возможно только в таком многопрофильном учреждении, как наш центр. Показатели выживаемости у этих пациенток в целом такие же, как у небеременных женщин с данным диагнозом.
Рак эндометрия при беременности не встречается практически никогда. Описаны лишь казуистические единичные случаи. Рак яичников во время беременности – это тоже редкая патология, встречается с частотой 1 случай на 15–30 тыс. беременностей и чаще в ранних стадиях. У нас имеется опыт лечения более 60 таких пациенток.
— Расскажите о научной работе вашего отделения.
— На базе нашего отделения защищены диссертации по дифференциальной диагностике опухолей яичников с помощью молекулярно-генетических методов и программ магнитно-резонансной томографии, позволяющих неинвазивно оценить морфологию опухоли и прогноз лечения, диссертации по инновационным методам лечения рака шейки матки в продвинутых стадиях, с применением селективного введения химиопрепаратов, по анализу результатов органосохраняющего лечения раннего рака эндометрия с учетом факторов риска.
Интересная и эксклюзивная тема, над которой мы сейчас активно работаем совместно с репродуктологами, – сохранение фертильности у пациенток с опухолевым поражением яичников с помощью технологии дозревания ооцитов вне организма (IVM). Раньше у пациенток при поражении яичников первичной или метастатической опухолью вообще не было шансов сохранить свой генетический материал. Сейчас наши технологии позволяют передать яичники после удаления эмбриологам, которые могут выделить незрелые яйцеклетки и в дальнейшем осуществить дозревание этих яйцеклеток в специальных средах с последующим оплодотворением и получением эмбрионов.
Мы изучаем и анализируем результаты радикальных и суперрадикальных операций при злокачественных новообразованиях яичников третьей и четвертой стадии, а также исследуем предикторы эффективности лечения на основании молекулярно-генетических маркеров опухоли.
Органосохраняющая хирургия – это только часть технологий по сохранению фертильности у онкологических пациенток, и онкологи-хирурги, ответственные за этот этап лечения, всегда должны работать в мультидисциплинарной команде, состоящей из коллег онкологов – химио-терапевтов, лучевых терапевтов, специалистов по визуальной диагностике, генетиков, гинекологов-эндокринологов, репродуктологов и, конечно, акушеров. Органосохраняющие методы лечения часто требуют гораздо больших усилий, чем стандартные радикальные подходы в онкологии. Это возможно только в подобных нашему многопрофильных центрах.
