В последние годы в современной медицине достигнуты успехи в лечении и диагностике инфекций мочевыводящих путей у беременных. Несмотря на это, проблема остается актуальной [1]. В Соединенных Штатах Америки в год официально зарегистрировано около 1 млн экстренных госпитализаций. На лечение гестационного пиелонефрита и инфекций мочевыводящих путей у беременных тратится ежегодно около двух миллиардов долларов. Лечение этого заболевания имеет свои особенности, а именно, оно должно быть действенным по отношению к возбудителю и не приносить вреда организму матери и ребенка. В последнее время все больше исследований посвящено изучению проблемы иммунитета в патогенезе и прогнозе пиелонефрита беременных [2–4]. Исход пиелонефрита зависит от состояния иммунитета. Иммунные нарушения лежат в основе многих болезней женской репродуктивной системы, поэтому от уровня врожденного и приобретенного иммунитета зависит начало, разгар и исход воспалительного процесса при пиелонефрите. И от этого уже зависит, будет ли хронизация инфекционного процесса или он перейдет в гнойную фазу, которая может привести к потере органа, инвалидизации и даже смерти [5]. Рост заболеваемости, хронизация процесса, незнание и непонимание всех сторон патогенеза, особенно иммунологического звена, заболевание женщин детородного возраста – все эти показатели лишний раз подтверждают высокую социальную и медицинскую значимость проблемы гестационного пиелонефрита [6–9]. В современной литературе имеется много данных об иммунологических нарушениях, но все они имеют, как правило, ограниченный характер и не отражают все аспекты проблемы [10, 11].
Цель исследования: изучить показатели врожденного иммунитета у беременных с различными формами неосложненного пиелонефрита.
Материал и методы исследования
Проведено комплексное обследование 200 беременных, 150 из которых составили основную группу (пациенты с диагностированным неосложненным пиелонефритом), остальные 50 – контрольную (здоровые беременные). Обследование проводилось на сроке беременности от 32 до 34 недель.
В основу деления на подгруппы было положено наличие у обследуемых женщин неосложненной формы пиелонефрита по классификации А.Я. Пытеля и С.Д. Гологорского (1977) [12]. В основной группе выделено 3 подгруппы: 1.1 – гестационный пиелонефрит, выявленный впервые во время беременности (54 женщины); 1.2 – хронический пиелонефрит, стадия обострения (40 женщин); 1.3 – хронический пиелонефрит, стадия ремиссии (56 женщин).
Обследуемые пациентки были в возрасте 22–29 лет, все беременности были одноплодными и завершились своевременным рождением живых детей без отклонений.
Критериями включения пациентов в группы было отсутствие органической патологии органов мочевыделительной системы, отсутствие острой инфекционной патологии, специфической инфекции, передающейся половым путем. Исключались женщины с хроническими эктрагенитальными очагами воспалительной патологии в стадии обострения, пациентки с наличием иммунодефицитных состояний и сахарного диабета.
Обследование беременных включало: выявление клинико-анамнестических характеристик течения беременности, лабораторную диагностику воспалительной патологии почек и исследование показателей врожденного иммунитета.
Содержание С3, С4-компонентов комплемента, фактора Н, С1-ингибитора определяли в плазме с помощью набора реагентов ProCon (ООО «Протеиновый контур», г. Санкт-Петербург) методом твердофазного иммуноферментного анализа.
Функциональную активность нейтрофилов, после их выделения из крови на градиенте плотности фиколл-урографина (d=1,077), оценивали по фагоцитарному показателю (ФП), фагоцитарному числу (ФЧ) и индексу активности фагоцитоза (ИАФ). Кислородзависимую активность определяли по спонтанному и стимулированному зимозаном тесту восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-сп. и НСТ-ст.).
Определение содержания лактоферрина производилось твердофазным иммуноферментным методом на тест-системах «Лактоферрин-стрип» (Вектор-Бест, Новосибирск, Россия). Активность кислородзависимых систем нейтрофилов оценивали по реакции восстановления нитросинего тетразолия (НСТ), спонтанного и стимулированного зимозаном, с расчетом функционального резерва нейтрофилов (ФРН).
Статистическую обработку проводили по критериям вариационно-статистического анализа. Использовали вычисление средних величин (M), а также ошибки средней арифметической (m) с помощью Microsoft Excel (2010). Результаты подвергнуты компьютерному статистическому анализу при помощи критерия γ Стьюдента.
Результаты исследования
В структуре соматических заболеваний до беременности в основной группе следует отметить хроническую железодефицитную анемию у 105 пациентов (70±5,3%), заболевания эндокринной системы у 54 (36±4,7%), артериальную гипертензию различного генеза у 27 (18±5,7%), заболевания органов дыхания – у 24 беременных (16±5,2), заболевания желудочно-кишечного тракта – у 39 пациентов (26±4,4%). Большинство беременных с хроническим пиелонефритом страдали анемией до наступления настоящей беременности. Средняя длительность заболевания почек у них составила 13,5±4,4 года.
Наиболее частой патологией гениталий в анамнезе у беременных были воспалительные заболевания матки и придатков – 35±5,2% против 15±3,5% в группе контроля (р<0,05). В группе с пиелонефритом частота невынашивания беременности составляла 14±3,5%, по сравнению с контрольной 10±4,6% (р>0,05).
Беременность у 34±4,5% женщин основной группы осложнялась развитием фето-плацентарной недостаточности, в контрольной группе – у 12,5±2,5% пациентов. Угрожающий выкидыш и угрожающие преждевременные роды в основной группе диагностированы в 44,6±4,8%, в контрольной – в 20±3,6% случаев. Внутриутробное инфицирование – у 72±5,7% и 15±4,3% пациентов соответственно.
В общем анализе мочи и анализе мочи по Нечипоренко лейкоцитурия выявлена у 90±5,4% женщин основной группы.
Бактериурия в количестве 105 КОЕ/мл и выше была у 66 (44±6,4%) беременных основной группы, преимущественно в период обострения заболевания. В случае латентного течения пиелонефрита встречалась бактериурия с микробиологическим критерием 102–104 КОЕ/мл.
Наиболее частым возбудителем хронического пиелонефрита являлась Escherichia coli (66±5,2%), грамположительные стрептококки и стафилококки (24±4,5%); грамотрицательные бактерий семейства Enterobacteriaceae (10±3,5%): Klebsiella (6±2,2%) и прочие (Enterobacter spp., Proteus, Candida spp.) (р<0,05).
При исследовании показателей системы комплемента периферической крови выявлено увеличение показателей С3 и С4 у пациентов основной группы по сравнению с контрольной, причем максимальные параметры обнаружены в подгруппе 1.1 (гестационный пиелонефрит) 36,3±2,07 нг/мл и 58,3±4,0 нг/мл (р<0,05). В подгруппе 1.2 (обострение хронического пиелонефрита) показатели С3, в сравнении с подгруппой 1.3 (хронический пиелонефрит ремиссия) достоверно не отличались. Имело место повышение параметров С4 в подгруппе 1.2, по сравнению с подгруппой 1.3 – 53,4±2,4 нг/мл и 40,5±2,6 нг/мл соответственно (р<0,05). Отмечалось снижение показателя С1-ингибитора в подгруппе 1.1 (110,2±19,1 нг/мл), по сравнению с группой контроля (214,4±31,2 нг/мл) и подгруппой 1.2 (241,2±39,3 нг/мл) и 1.3 (235,3±42,2 нг/мл)
(р<0,05). Показатели фактора Н основной группы превышали аналогичные в контрольной группе более чем в 5 раз. Контрольная группа – 30,6±3,9 нг/мл, в подгруппах основной группы достоверной разницы не выявлено (табл. 1).
При исследовании активности и интенсивности фагоцитоза нейтрофилов периферической крови выявлено снижение всех показателей в основной группе, по сравнению с контрольной (р<0,05) (табл. 2).
При определении активности кислородзависимых систем нейтрофилов периферической крови имело место достоверное увеличение показателей лактоферрина в основной группе по сравнению с конт-рольной, максимальный показатель в подгруппе 1.1 (1518,3±244,2 нг/мг) (р<0,05). Параметры НСТ-сп. снижены в подгруппе 1.1 (13,5±1,09%) по сравнению с показателями подгруппы 1.2 (19,3±2,1%), подгруппы 1.3 (21,6±1,44%) и контрольной группы. Показатели НСТ-ст. достоверной разницы не представляли (р>0,05). ФРН достоверно повышался в подгруппе 1.1 (9,6±1,05%) и 1.2 (8,8±0,58%), по сравнению с контрольной группой (5,8±0,14%) и подгруппой 1.3 (5,1±0,3%), где показатель был минимальным (р<0,05) (табл. 3).
Обсуждение
В литературе имеется много сведений об изменении показателей иммунитета при гестационном пиелонефрите. Так, при поступлении в стационар отмечается повышение уровня многих иммунологических показателей в сыворотке крови [6], но при этом нет разделения пациентов по форме гестационного пиелонефрита. В исследовании других авторов установлено снижение уровня провоспалительных цитокинов при гестационном пиелонефрите, что связывают со сбоем иммунных механизмов защиты, но при этом не указано, первичным или вторичным было заболевание [9].
Нужно отметить, что в литературе сведения об изменении системы комплемента у разных групп больных с гестационным пиелонефритом нами обнаружены не были. В нашем исследовании установлено, что при обследовании у всех групп пациентов, по сравнению с контрольной группой, выявлено однонаправленное, но статически разное по величине, повышение показателей системы комплимента. Показатели С3, С4 и фактор Н были значительно увеличены во всех группах. Исключение составил показатель С1-ингибитор у пациентов с впервые выявленным пиелонефритом, который уменьшался практически в два раза.
В мировой медицинской литературе имеются сведения о понижении функционально-метаболической активности нейтрофилов периферической крови при воспалительном процессе в почках на фоне беременности. Нами при изучении показателей функций нейтрофилов у пациентов выявлено снижение интенсивности и активности фагоцитоза при повышенной активности кислородзависимых систем.
Таким образом, в отличие от большинства литературных данных, в нашей работе пациенты с гестационным пиелонефритом, разделены на три группы в зависимости от формы заболевания; изучены не только некоторые иммунологические параметры, но и дана оценка степени их изменений. По полученным нами результатам при впервые выявленном пиелонефрите и при активации хронического процесса у беременных выявлены однотипные изменения со стороны врожденного иммунитета, характерные для воспалительного процесса, проявляющиеся на местном и системном уровне.
Во всех группах полученные результаты доказывают необходимость использования иммунологических показателей в дополнении к обследованию, что будет способствовать точной диагностике и предотвращению нежелательных осложнений при беременности.
Выводы
- Показатели компонентов комплемента беременных с неосложненным пиелонефритом и нормально протекающей беременностью имеют достоверные отличия. Максимальное содержание С3, С4-компонентов комплемента установлено в группе с гестационным пиелонефритом, впервые выявленным во время беременности. Противоположны изменения концентрации С1-ингибитора – в группе с гестационным пиелонефритом показатели снижены.
- Показатели активности и интенсивности фагоцитоза нейтрофилов периферической крови в группе беременных с неосложненным пиелонефритом снижены по сравнению с группой нормально протекающей беременности. Изменения изучаемых параметров фагоцитоза наиболее выражены в группе беременных с впервые выявленным пиелонефритом.
- Изменения показателей иммунитета более выражены у беременных с гестационным пиелонефритом, впервые выявленным во время беременности, по сравнению с беременными, страдающими хроническим пиелонефритом, обострившимся во время беременности. Диагностическую ценность в определении клинического варианта пиелонефрита имеют следующие параметры: С3-компонент комплемента, С1-ингибитор, лактоферрин и показатель функционального резерва нейтрофилов. У пациенток с пиелонефритом имеется выраженное понижение реактивности организма. Значительное изменения в системе иммунитета при пиелонефрите отягощают течение и прогноз для дальнейшего ведения беременности.
