Известно, что кровотечения в акушерской практике остаются серьезной проблемой, составляя ¼ причин материнской смертности. За последние годы произошли изменения в структуре акушерских кровотечений. Отмечена тенденция к увеличению частоты кровотечений, связанных с отслойкой нормально расположенной плаценты, патологией плацентации, и снижению частоты кровотечений от других причин в раннем послеродовом периоде. Известно, что более 2/3 всех массивных акушерских кровотечений обусловлено нарушением состояния системы гемостаза, т.е. являются первично коагулопатическими как проявление ДВС-синдрома. Одним из основных факторов повышения частоты возникновения акушерских кровотечений на современном этапе является увеличение доли абдоминального родоразрешения. При абдоминальном родоразрешении кровотечения возникают в 3‒5 раз чаще, чем при самопроизвольных родах. По данным В.И. Кулакова и соавт.[1], кровопотеря более 1000 мл при кесаревом сечении встречается в 14 раз чаще, чем при родоразрешении через естественные родовые пути. Достижения в области клинической гемостазиологии позволяют считать, что в абсолютном большинстве случаев массивные акушерские кровотечения обусловлены несостоятельностью (срывом компенсации) гемостазав родах или при кесаревом сечении. Известно, что к моменту родов в организме беременной женщины происходит ряд изменений, с одной стороны, препятствующих тромбообразованию до родов (гемодилюция), с другой — обеспечивающих быстрое тромбирование плацентарного ложа после родов, которые будут приведены в действие при сокращении матки после родов и появлении зоны поврежденных сосудов в зоне плацентарной площадки. Очевидно, что при ведении абдоминального родоразрешения запуск компенсаторных механизмов замедлен, а индивидуальная ответная реакция на кровопотерю зависит от множества причин. Высокая степень перенапряжения всех звеньев системы гемостаза, наблюдаемая при нормально протекающем гестационном процессе, в значительной степени усугубляется в случае присоединения патологии беременности: преэклампсии, анемии беременных, варикозной болезни, заболеваний крови, гестационного и хронического пиелонефрита, гипертонической болезни, нейроэндокринных заболеваний и др. Тромбогеморрагический синдром трактуется как стадийный динамический процесс, запускаемый диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, с развитием тяжелой коагулопатии потребления и блокадой микроциркуляции в органах-мишенях. З.С. Баркаган [2] установил ведущую роль истощения резервов физиологических антикоагулянтов, плазминогена и компонентов калликреинкининовой системы в эволюции этого синдрома, показал, что нарушение баланса свертывающих и противосвертывающих механизмов лежит в основе блокады микроциркуляции крови в органах и развития полиорганной недостаточности.
В родах в ответ на быстрое освобождение матки от плода, сопровождающееся падением внутрибрюшного давления, в системе микроциркуляции кровоток замедляется, у родильниц с наличием ДВС-синдрома микротромбирование под влиянием циркулирующего тканевого тромбопластина быстро прогрессирует, потребление факторов свертывания становится массивным и неуправляемым, истощение системы свертывания наступает стремительно, гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома переходит в гипокоагуляционную, развивается коагулопатическое кровотечение, являющееся основной причиной массивной кровопотери в акушерстве. Акушерские кровотечения нередко являются непредвиденными, отличаются внезапностью возникновения и массивностью, поэтому важно предотвратить, диагностировать и принимать меры по их остановке задолго до того, как они стали опасными для жизни.
Первичные реакции организма на кровопотерю зависят и от скорости, с которой сокращается объем крови, и от общего объема кровопотери, и от исходного состояния организма. Первичные реакции ауторегуляции предназначены для немедленного восстановления объема и вслед за этим качества крови. Они включаются во всех функциональных системах организма, начинаясь с самой системы крови. В условиях, когда сократилось количество гемоглобина, изменяется форма кривой диссоциации оксигемоглобина, благодаря чему эффективность передачи кислорода тканям возрастает. Одновременно включаются механизмы эритропоэза, и в кровоток немедленно поступают новые, в том числе недостаточно зрелые, эритроциты и другие клетки крови. Свертывающая система крови реагирует гиперкоагуляцией, а если компенсаторная гиперкоагуляция недостаточна для остановки кровотечения, это может вести к возникновению ДВC-синдрома, в результате чего кровотечение усиливается. В системе кровообращения на фоне кровотечения возникает гиповолемия, ведущая к миграции межклеточной жидкости в сосудистое русло. По объему массивное кровотечение определяется такой массой потерянной крови, которая уже не может восстановиться за счет напряжения всех механизмов саногенеза. Неблагоприятные исходы акушерских кровотечений связаны не только с объемом кровопотери, но и с геморрагическим шоком, характеризующимся синдромом полиорганной недостаточности, составной частью которого является острый ДВС-синдром.
При кровопотере, превышающей 25% объема циркулирующей крови (ОЦК), аутогемодилюцияне способна восполнить последний; несоответствие объема крови и емкости сосудистого русла ликвидируется за счет спазма сосудов. Низкое АД (среднее — 60 мм рт. ст., систолическое — 80 мм рт. ст.), являясь защитой от продолжающегося кровотечения, сохраняет грубо централизованный кровоток, когда обеспечено кровоснабжение сердца, легких, головного мозга, печени на уровне, минимально достаточном для предупреждения развития глубокой гипоксии. Механизм «централизации» кровообращения является признаком геморрагического шока с возможностью формирования «шоковых» органов, в частности «шоковой» матки, резистентной к утеротонической стимуляции. Существует множество определений понятия «шок». В современном акушерстве термином «геморрагический шок» обозначается состояние, связанное с острым и массивным кровотечением, выражающееся в резком снижении ОЦК, сердечного выброса и тканевой перфузии вследствие декомпенсации защитных механизмов и реакций.
Следует обратить внимание на тот факт, что при кровопотере, превышающей 1200 мл, всегда развивается геморрагический шок, хотя общее состояние организма и АД некоторое время могут существенно не изменяться. Кажущаяся внезапность развития геморрагического шока обусловлена тем, что у части беременных женщин нарушения макро- и микроциркуляции, т.е. признаки торпидно протекающего гиповолемического шока, имеются еще до кровопотери. Именно поэтому при преэклампсии, предлежании плаценты толерантность к кровопотере значительно снижена за счет уменьшения ОЦК во время беременности. Эта группа женщин на кровопотерю 700-900 мл реагирует значительными изменениями гемодинамики, микроциркуляции и метаболизма. Шок — это несоответствующая перфузия тканей, которая немедленно отражается на несоответствующем клеточном метаболизме. Расстройства микроциркуляции являются непосредственной причиной, которая в итоге нарушает кислородо- и энергозависимые функции клеток. Нарушается синтез АТФ, развивается молочнокислый ацидоз и отек клеток в результате выхода из строя калий-натриевого насоса. Это приводит к повреждению лизосомальной мембраны и выходу лизосомальных ферментов. Белок клетки разрушается, протеолитические ферменты попадают в кровоток и оказывают повреждающее воздействие на все органы. Именно гипоксия является одним из самых важных пусковых моментов при различных нарушениях обмена веществ, проявляющихся на клеточном, субклеточном и молекулярном уровнях. Сочетание микротромбирования и гипоксии вследствие шока приводит к развитию вторичной атонии матки. По мнению А.И. Воробьева [5], патогенетическое лечение коагулопатических акушерских кровотечений должно предварять хирургические методы лечения или быть их альтернативой. Отсутствие единого подхода к лечению послеродовых коагулопатических кровотечений не позволяет использовать все потенциальные возможности инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) для реализации органосохраняющей тактики и приводит к преждевременным радикальным хирургическим вмешательствам для достижения гемостаза. Следует отметить, что за последние 15 лет изменился подход к проводимой ИТТ. Данная трансформация ИТТ произошла благодаря осмыслению тех процессов, которые происходят в организме женщины при отягощенной беременности и во время кровотечения. Согласно современным представлениям, гипотонические кровотечения возникают на исходно патологическом фоне (преэклампсия, экстрагенитальная патология), для них характерны исходная гиповолемия, нарушения осмотического гомеостаза и изменения гемостаза по типу ДВС-синдрома. Основными принципами ИТТ коагулопатических акушерских кровотечений являются: восстановление системной гемодинамики, микроциркуляции, восстановление факторов свертывания крови и противосвертывания, адекватная оксигенация.
Говоря об объеме переливаемых растворов, следует подчеркнуть, что суммарный объем переливаемой жидкости зависит от величины явной и скрытой кровопотери. Учитывая депонирование трети переливаемых жидкостей во внесосудистом пространстве, необходимо проведение «надтрансфузии» переливаемых жидкостей с введением коэффициента: при кровопотере 1 л — в 1,5 раза больше, при кровопотере 1,5 л — в 2 раза больше, при более массивной кровопотере — в 2,5-3 раза больше объема кровопотери. Для ликвидации критической (шок III—IV степени) гиповолемии не обходима инфузия со скоростью 250—500 мл/мин в несколько вен. Если через 10 мин врачу удается измерить АД, а еще через 15 мин систолическое АД достигает 75—80 мм рт. ст., то терапия считается адекватной. Далее скорость инфузии можно уменьшить до 20 мл/мин и добиться такого состояния, чтобы центральное венозное давление достигло нижней границы нормы. За 1,5-2 ч врачу необходимо добиться нормализации АД, урежения пульса до 100 уд/мин, восстановления диуреза до 0,5 мл/мин. Коррекцию метаболического ацидоза целесообразно проводить после восстановления ОЦК. Для коррекции используются ощелачивающие растворы. Олигоанурия диктует необходимость введения диуретиков. Качественный состав инфузионных и трансфузионных сред необходимо выстраивать, исходя не только из величины кровопотери и дефицита ОЦК, но и из других важнейших показателей: коллоидноосмотического давления плазмы, уровня гемоглобина, транспорта кислорода, показателей системы гемостаза, кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови. Скорость инфузи и растворов регламентируется степенью нарушения гемодинамики.
Для восполнения кровопотери используются гемодинамические, электролитные растворы. Современные коллоидные растворы дают различный волемический эффект — отношение прироста ОЦК к объему введенного коллоида в процентах. В современных условиях достаточно широко используются растворы гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК). При инфузии растворов на основе ГЭК следует учитывать следующее: с одной стороны, препараты на основе ГЭК имеют такие позитивные свойства, как предотвращение развития синдрома повышенной проницаемости капилляров; модуляция действия циркулирующих адгезивных молекул, являющихся достоверными маркерами воспаления, активации и повреждения эндотелиальных клеток; экспрессия поверхностных антигенов моноцитов периферической крови человека; отсутствие эффекта активации системы комплемента. Особо следует отметить, что препараты ГЭК со средней и высокой молекулярной массой вызывают более длительное замещение объема циркулирующей плазмы и восстановление транспорта кислорода по сравнению с другими коллоидными растворами.
Однако о влиянии растворов ГЭК на гемостатический потенциал крови, состояние которого принципиально при массивной кровопотере, имеются разноречивые данные. Обзор литературы за последние 30 лет показал, что эффекты ГЭК классифицируются на две группы в соответствии с наблюдаемым действием на систему гемостаза. Часть публикаций свидетельствуют о том, что ГЭК не оказывает никакого влияния на систему гемостаза. большинство исследователей считают, что ГЭК воздействует на систему гемокоагуляции. В исследованиях, проведенных на здоровых добровольцах, были отмечены такие изменения, как понижение концентрации фактора VIII, антитромбина III, фактора Виллебранда и фибриногена, а также увеличение таких параметров, как время кровотечения, частичное тромбопластиновое время, практически сразу после внутривенного введения 500—1000 мл препаратов ГЭК. у ГЭК степень отрицательного воздействия на систему гемостаза находится в прямой зависимости не только от молекулярной массы, но и от степени замещения и усиливается от 130/0,4 к 450 000/0,7. Суточная доза для 6% ГЭК с молекулярной массой и степенью замещения 130 000/0,4, 200 000/0,5 — 33 мл/кг массы, для 10% ГЭК 200 000/0,5 и 450000/0,7 — 20 мл/кг массы. Не отмечается прямого отрицательного влияния на систему гемостаза при переливании гелофузина (производного желатины), его максимальная суточная доза составляет 200 мл/кг массы.
При выборе электролитных растворов следует руководствоваться свойствами растворов — осмолярность, ионность, изотоничность, резервная щелочность. При акушерских кровотечениях показано введение изоосмолярных, полиионных электролитов, имеющих резервную щелочность (рингер, рингерацетат, стерофундин изотонический). Для построения оптимальной ИТТ необходимо оценить степень тяжести акушерского кровотечения на основании показателей пульса, артериального давления, уровня сознания и др. (табл. 1). Выраженность клинических проявлений кровотечения зависит в первую очередь от степени дефицита ОЦК и скорости кровопотери.
Степень дефицита ОЦК можно оценить по шоковому индексу Альговера (отношение частоты сердечных сокращений к систолическому АД). В норме индекс Альговера (табл. 2) меньше 1, при индексе более 1,5 дефицит ОЦК составляет более 40%, что представляет прямую угрозу для жизни больной.
Оценив состояние родильницы, необходимо обеспечить адекватную оксигенацию организма (интраназальный катетер, спонтанная или искусственная вентиляция легких). Произвести катетеризацию минимум двух вен (одна центральная), провести анализ крови (общий клинический, биохимический, КОС и газы крови, гемостазиограмма, группа и резус-принадлежность крови). Для восстановления системной гемодинамики начать инфузию современных коллоидных растворов ГЭК (6 — 10% 130/0,4; 200/0,5) из расчета10—20 мг/(кг∙ч). В отличие от декстранов растворы ГЭК имеют не линейную, а разветвленную структуру молекулы, что предотвращает даже частичное проникновение молекул в интерстициальное пространство. Критерием адекватного восполнения ОЦК являются показатели центрального венозного давления — 10—12 см вод. ст. и диурез — более 30 мл/ч.
При массивной кровопотере современная трансфузионная тактика предусматривает отказ от использования цельной крови и переход к многокомпонентной терапии. Остается нерешенным вопрос о времени начала трансфузии и о дозе
Свежезамороженной плазмы (СЗП), учитывая все положительные эффекты и побочные действия и риски ее применения Целью трансфузии СЗП является восстановление гемостатического потенциала крови путем уравновешивания состояния протеаз и антипротеаз, факторов свертывания крови и антикоагулянтов, компонентов калликреинкининовой и фибринолитической системы с их ингибиторами. А.И. Воробьев [4,5] рассматривает несокращение матки в послеродовом периоде не как следствие падения ее тонуса, а как результат тотального микротромбирования при ДВС-синдроме, захватившего весь организм матери, в том числе мускулатуру матки. З.С. Баркаган [3] истощение противосвертывающих механизмов считает главной причиной блокады микроциркуляции крови. Оба автора предлагают оборвать эту ситуацию не удалением матки, а экстренным, почти струйным переливанием до 2 л СЗП, которая способна пополнить израсходованные факторы свертывания, уровень антикоагулянтов и компонентов фибринолитической системы и «развернуть» микротромбы, тем самым восстановив нормальную микроциркуляцию и тонус матки.
Трансфузия того или иного компонента крови должна проводиться только по абсолютным показаниям, которые в первую очередь определяются с помощью адекватного лабораторного и аппаратного динамического мониторинга в сопоставлении с клинической картиной. При кровотечении удлинение времени образования сгустка, удлинение тромбин-тромбопластинового времени является прямым показанием к трансфузии СЗП в стартовой дозе 15—20 мл/кг струйно. Если трансфузия не привела к успеху, уровень фибриногена остается низким, рекомендуется внутривенное введение криопреципитата. Наш клинический опыт показывает, что при объеме кровопотери более 20% ОЦК следует начать быстрое введение свежезамороженной донорской плазмы в объеме 15—20 мл/кг массы. Также необходимо введение ингибиторов фибринолиза (транексам 10 мг/кг массы) и поливалентных ингибиторов протеолиза (гордокс в дозене менее 500 000 КИЕ). Использование ингибиторов фибринолиза и протеолиза требуется для подавления избыточного фибринолиза и предотвращения прогрессирования внутрисосудистого свертывания крови, антиагрегатного действия. Кроме того, ингибиторы протеаз, встраиваясь в мембрану лизосомы, изменяют ее структуру и функции, регулируя тем самым протеолитический баланс клеток, предотвращают спонтанный аутолиз и нормализуют процесс ограниченного протеолиза. Одним из наиболее важных свойств ингибиторов протеаз является их способность регулировать взаимоотношения между системами свертывания, фибринолиза и кининогенеза. Ингибиторы протеаз способны не только подавлять избыточный фибринолиз, но и прерывать процесс внутрисосудистого свертывания крови за счет блокады перехода фактора Х в Ха. Следует категорически отказаться от введения гепарина с целью прерывания внутрисосудистого свертывания ввиду скоротечности и отсутствия четкой диагностики гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома и перехода ее в фазу гипокоагуляции, когда гепарин противопоказан. Оценив повторно степень гиповолемии, начать введение раствора кристаллоидов в объеме 1—2 л под контролем АД и его стабилизации на уровне среднего АД не ниже 60 мм рт. ст.
Дискуссионным также является вопрос о времени и дозах переливания эритроцитсодержащих сред при лечении массивной кровопотери. Ряд авторов рекомендуют прибегать к трансфузии эритроцитсодержащих сред лишь при наличии клинических проявлений гипоксии, аргументируя свою позицию тем, что организм более чувствителен к потере плазмы, чем к потере эритроцитов, которые даны человеку с запасом для обеспечения больших физических нагрузок. При этом если больной полностью обездвижен и обеспечивается кислородом с помощью аппарата искусственной вентиляции легких, ему нужно существенно меньше эритроцитов, чем до кровопотери. Известно, что перелитые эритроциты в условиях микротромбирования вследствие ДВС-синдрома только замедляют кровоток. Разрешение кризиса микроциркуляции является наилучшим способом устранения тканевой гипоксии. Кроме того, трансфузия эритроцитов донора по-прежнему относится к категории витально опасных инвазивных медицинских мероприятий. Восстановление глобулярного объема путем переливания донорской эритроцитной массы (не более 3 сут хранения) осуществляется при уровне гемоглобина ниже 70 г/л, гематокрита менее 25 г/л Отдельно представляется необходимым обсудить вопрос о реинфузии крови, теряемой во время кровотечения. Считается, что излившаяся в полость кровь существенно отличается от находящейся в сосудах. В ней низкий уровень фибриногена и высокий ‒ продуктов его деградации, понижено содержание тромбоцитов, они активированы либо инактивированы, имеются продукты гемолиза эритроцитов, низок уровень 2,3-дифосфоглицерата. Другими словами, излившаяся кровь — принципиально другая среда, реинфузировать можно только отмытые эритроциты с использованием аппаратов для интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов типа «Селл-сейвер». В современных условиях технологического прогресса в восстановлении глобулярного объема при массивном акушерском кровотечении большую позитивную роль играет процедура аппаратной интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов, которая позволяет минимизировать применение донорских эритроцитов, а в некоторых случаях полностью их исключить, избежать возможные гемотрансфузионные осложнения. Схема базовой ИТТ при коагулопатическом акушерском кровотечении представлена в табл. 3.
При лечении массивного акушерского кровотечения для адекватной ИТТ необходимо производить контроль показателей гемостазиограммы, количества тромбоцитов, концентрационных показателей крови, КОС и газов крови, ЭКГ, гемодинамики.
Говоря о современных аспектах лечения массивных акушерских кровотечений, нельзя не сказать о применении рекомбинантного коагуляционного фактора VIIa, который дает выраженный гемостатический эффект и является важным фактором при купировании терминального кровотечения. Данный рекомбинантный активированный фактор VII (rFVIIa) действует локально — в месте повреждения сосуда, где выделяется тканевый фактор и активируются тромбоциты. В настоящее время уже накоплен значительный опыт использования препарата НовоСэвен в лечении массивных неконтролируемых акушерских кровотечений. Анализ мировой литературы показал, что в 90% случаев эффект rFVIIa оценивлся как положительный, когда применение препарата приводило к прекращению или значительному уменьшению кровопотери. Анализ российского опыта применения препарата в лечении массивных акушерских кровотечений показал, что наиболее типичными ошибками являются, во-первых, недооценка уровня кровопотери, при этом некорректно и несвоевременно проводятся интенсивная и инфузионно-трансфузионная терапия; во-вторых, введение недостаточных доз ингибиторов фибринолиза (гордокс,транексам и др.) и неадекватно малое возмещение массивной кровопотери СЗП, при этом большие объемы донорских эритроцитов и цельной крови; в-третьих, недостаточная терапевтическая доза препарата rFVIIa. Рекомендуемая производителем терапевтическая доза rFVIIa составляет 60—90 мкг/кг. При отсутствии и/или слабовыраженном клиническом гемостатическом эффекте возможно повторное введение препарата в таком же количестве. И наконец, одной из типичных ошибок является позднее применение rFVIIa и его использование в качестве «последней надежды», только при неэффективности всех других мер. Развитие ацидоза значительно снижает активность фактора rFVIIa. Так, при изменении уровня рH с 7,4 до 7,0 активность rFVIIa снижается до 90%, а его комплекса с ТФ — до 60%. Целый ряд исследований показал, что в группе женщин с жизнеугрожающими послеродовыми кровотечениями врачам следует придерживаться рекомендаций экспертов относительно подбора дозы и времени введения rFVIIa и тщательно контролировать состояние таких пациенток с использованием клинических и гемостазиологических тестов. Согласно данным мировой литературы, показаниями к применению препарата rFVIIa в акушерско-гинекологической клинике являются:
• массивные акушерские кровотечения (потеря крови со скоростью 10—20 мл/мин), рефрактерные к общепринятой терапии;
• повышенная кровоточивость (5—7 мл/мин) на фоне тромбоцитопатии и тромбоцитопении различного генеза;
• профилактика и лечение диффузных кровотечений, обусловленных дефицитом факторов свертывания при печеночной недостаточности;
• для уменьшения объемов гемотрансфузий у больных с высоким риском развития полиорганной недостаточности в послеоперационном периоде.
A.W. Welsh [6] представил следующие рекомендации по использованию rVIIa при массивных акушерских кровотечениях: при возникновении послеродового кровотечения начать ИТТ, произвести акушерские манипуляции для выявления причины и лечения кровотечения. Если послеродовое кровотечение продолжается, ввести rFVIIa 90 мкг/кг внутривенно в течение 3-5 мин. При отсутствии эффекта в течение 20 мин необходимо определить и оптимизировать температуру тела, рН крови, тромбоциты, фибриноген, затем повторить введение rFVIIa 90 мкг/кг внутривенно.
Если кровотечение продолжается после 2-й дозы rFVIIa, произвести гистерэктомию.
Результаты анализа частоты развития жизнеугрожающих осложнений и критических факторов риска при массивных послеродовых кровотечениях свидетельствуют о том, что назначение rFVIIa значимо повышает шансы на выживание, снижает заболеваемость и сохраняет фертильность. Тем не менее необходимы дальнейшие исследования для обоснования эффективности rFVIIa в лечении трудно купируемых акушерских кровотечений, разработки оптимальных тестов для оценки его оптимальной дозы, расчета времени введения и безопасности.
При неэффективности адекватно проводимой терапии (ИТТ, акушерские манипуляции), продолжающемся кровотечении следует своевременно поставить вопрос об оперативном вмешательстве: перевязка маточных артерий, перевязка внутренних подвздошных артерий, компрессионные швы на матку, хирургический гемостаз в объеме экстирпации матки. Затем осуществляется контрольный дренаж и продолжение ИТТ под лабораторным контролем.
В заключение следует подчеркнуть, что проведение адекватной своевременной интенсивной ИТТ, использование современных кровесберегающих технологий, новых гемостатических средств при лечении массивных акушерских кровотечений у родильниц позволяют сохранить жизнь женщины, реализовать органосохраняющую тактику, улучшить показатели качества жизни.
