Применение программы вспомогательных репродуктивных технологий у пациентки с системной красной волчанкой и антифосфолипидным синдромом

Кошелева Н.М., Перминова С.Г,. Власова Г.А., Кириллова А.О.

1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия; 2 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой» Министерства науки и высшего образования РФ, Москва, Россия
Актуальность. Больные системной красной волчанкой (СКВ) и антифосфолипидным синдромом (АФС) нередко сталкиваются с проблемами реализации репродуктивной функции, в связи с чем многие пациенты обращаются к программам вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Однако к трудностям проведения программ ВРТ у данного контингента больных относятся снижение овариального резерва вследствие получаемой терапии, а также риск обострения основного заболевания и тромбозов.
Описание. В представленном клиническом наблюдении описан случай успешного проведения программы ЭКО с последующей криоконсервацией эмбрионов у пациентки с тяжелым течением СКВ и АФС и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.
Заключение. Описаны этапы проведения программы ЭКО в модифицированном клинико-эмбриологическом протоколе стимуляции яичников с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона и последующей криоконсервацией эмбрионов, а также меры профилактики осложнений основного заболевания.

Ключевые слова

системная красная волчанка
антифосфолипидный синдром
бесплодие
вспомогательные репродуктивные технологии
экстракорпоральное оплодотворение
тромбоз

Многие пациенты с аутоиммунными заболеваниями сталкиваются с проблемами в реализации репродуктивной функции. Отрицательное влияние на фертильность могут оказывать изменение иммунологического статуса при развитии патологии и терапия основного заболевания [1]. Достижения репродуктивной медицины позволяют таким пациентам реализовать репродуктивную функцию в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), однако ограничением применения данных методик является снижение овариального резерва, связанное с приемом гонадотоксичной терапии, а также высокий риск обострений основного заболевания, обусловленный повышением уровня эстрогенов на фоне стимуляции суперовуляции.

Системная красная волчанка (СКВ) – это хроническое мультисистемное воспалительное аутоиммунное заболевание неясной этиологии, характеризующееся выработкой аутоантител и широким спектром клинических и иммунологических проявлений. Заболевание имеет хроническое волнообразное течение и сопровождается периодами обострений и ремиссии [2]. Нередко СКВ ассоциирована с антифосфолипидным синдромом (АФС) – тромбофилическим состоянием и связанными с ним потерями беременности, при котором аутоантитела продуцируются к множеству фосфолипидов и фосфолипидсвязывающих белков [3]. Распространенность СКВ варьирует от 40 случаев на 100 тысяч населения среди стран Северной Европы до 250 случаев на 100 тысяч населения в США [4]. В России заболеваемость составляет примерно 220 случаев на 100 тысяч населения в год, причем пик заболеваемости приходится на возраст 15–25 лет [5]. Основными патофизиологическими особенностями заболевания являются образование аутоантител и отложение комплексов антиген-антитело в базальных мембранах тканей органов, где они вызывают воспалительные реакции. В ходе исследования Lahita R.G. et. al. (1999) была проведена оценка соотношения мужчин и женщин с СКВ в разных возрастных группах. Результаты показали, что соотношение между женщинами и мужчинами составляет 3:1 среди детей до пубертатного периода, тогда как у взрослых это соотношение увеличивается до 15:1, а после менопаузы снижается до 8:1 [6]. Высокую распространенность СКВ среди женщин репродуктивного возраста связывают с особенностями действия эстрогенов на иммунную систему [7]. Иммунные клетки (В-клетки, Т-клетки, моноциты, дендритные макрофаги) экспрессируют родственные рецепторы эстрогенов ERa и ERb (ядерные изоформы и/или мембранные рецепторы). Связываясь с этими рецепторами и активируя несколько сигнальных путей, эстрогены играют важную роль как в иммунитете, так и в развитии аутоиммунных реакций [8].

В то время как в прошлом наличие у женщины СКВ считалось абсолютным противопоказанием к реализации репродуктивной функции в связи с высоким риском обострения болезни и невынашивания беременности, на сегодняшний день репродуктивные исходы у пациенток с СКВ и АФС значительно улучшились благодаря планированию и правильному ведению беременности [9]. Однако несмотря на то, что некоторые пациентки способны достичь самостоятельной беременности, значительная часть больных с СКВ и АФС имеет проблемы с реализацией репродуктивной функции. Результаты продольного обсервационного исследования показали, что 64% пациенток с СКВ имеют меньше детей, чем планировали изначально [10]. Также в ходе исследования, проведенного в 2011 г., было установлено, что уровни антимюллерова гормона у пациенток с СКВ были значительно ниже контрольных значений [11].

Нарушения репродуктивной функции у пациенток с СКВ могут быть обусловлены следующими механизмами.

  1. 1. Хроническим воспалительным состоянием, которое влияет на функцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы [12].
  2. 2. Наличием аутоиммунного оофорита, способного вызывать повреждение яичников и снижение овариального резерва [13].
  3. 3. Гиперпролактинемией, связанной с обострениями заболевания, и в свою очередь оказывающей влияние на процесс овуляции [14].
  4. 4. Аномальным маточным кровотечением, которое может быть вызвано тромбоцитопенией, наличием АФС и лекарственной терапией [15].

Цитотоксические иммуносупрессанты, такие как циклофосфамид (CYC), азатиоприн (АЗА), метотрексат и микофенолата мофетил применяются для лечения СКВ при волчаночном нефрите, поражении центральной нервной системы, легких и васкулите. Однако лечение CYC способно привести к преждевременной недостаточности яичников. Данный отрицательный эффект препарата является дозозависимым, а также коррелирует с возрастом пациентки [16]. Известно, что CYC индуцирует повреждение и апоптоз как клеток гранулезы, так и ооцита в фолликуле, вызывая преждевременное истощение овариального резерва [17].

Другой аспект, который следует учитывать, заключается в том, что женщины с СКВ часто откладывают беременность на более поздний срок, что ассоциировано и с физиологическим снижением фертильности [18].

Исходя из всего вышеперечисленного, в настоящее время все большее число женщин с данным заболеванием прибегают к программам ВРТ [19]. Однако существующие протоколы стимуляции суперовуляции способны увеличить риск обострения основного заболевания, тромботических осложнений и синдрома гиперстимуляции яичников [20]. А при наличии волчаночного антикоагулянта риск венозных тромбоэмболий в ходе стимуляции яичников увеличивается в шесть раз [21]. Активная СКВ, плохо контролируемая артериальная гипертензия, прогрессирующее заболевание почек, тяжелая вальвулопатия или сердечно-сосудистые осложнения, а также предшествующие тромботические явления – ситуации, которые ставят под вопрос возможность проведения программы ЭКО, в частности из-за высокого риска развития осложнений при наступлении беременности [22]. Учитывая все вышесказанное, крайне важно индивидуализировать подходы к применению программ ЭКО у данной группы пациенток. Мягкая стимуляция яичников, сегментация цикла, перенос одного эмбриона и применение антитромботической профилактики – меры, способные снизить риск осложнений у данного контингента больных [23].

Клиническое наблюдение

Представлено клиническое наблюдение успешного проведения программы ЭКО с последующей криоконсервацией эмбрионов у пациентки с тяжелым течением СКВ и АФС.

Больная Ш., 33 лет, без отягощенной наследственности и аллергологического анамнеза. Впервые обратилась в ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» в апреле 2019 г. с жалобами на отсутствие беременности в течение 2 лет регулярной половой жизни без контрацепции. Наблюдается в ФГБНУ «НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой» с диагнозом «СКВ, хронического (по началу) течения, стадия медикаментозной ремиссии в сочетании с АФС: один случай потери беременности на раннем сроке, рецидивирующий тромбофлебит нижних конечностей, сочетанный митральный порок сердца с преобладанием недостаточности, сетчатое ливедо; позитивные антитела к фосфолипидам. В анамнезе: нефрит с нефротическим синдромом и артериальной гипертензией; эписиндром, эритематозные высыпания, гематологические (анемия, тромбоцитопения) и иммунологические нарушения, антинуклеарный фактор (+). Осложнения: Почечная недостаточность 1 ст. Снижение минеральной плотности костной ткани до степени остеопороза»

Больна ревматическим заболеванием с 10-летнего возраста (1997), когда после инсоляции появились эритематозные высыпания на коже лица и туловища, фебрилитет; перенесла тромбофлебит нижних конечностей. При обследовании в детской областной клинической больнице по месту жительства (г. Ульяновск), в ММИ им. И.М. Сеченова г. Москвы выявлены гематологические нарушения (гемоглобин 56 г/л, тромбоциты 70×109/л). Данными стернальной пункции исключено гематологическое заболевание, диагностирована СКВ в сочетании с АФС, проводилось лечение: пульс-терапия с преднизолоном (ПЗ) 150 мг №3 и циклофосфаном (ЦФ) 300 мг с последующим приемом внутрь 40 мг/сут. ПЗ и АЗА 50 мг/сут. В последующие 4 года (1998–2001) – 3 эпизода рецидива тромбофлебита нижних конечностей; к терапии добавлен синкумар с заменой позднее на тромбоАСС; с 2000 г. назначен плаквенил (Пл) 200 мг/сут на фоне постоянного приема ПЗ в поддерживающей дозе 5 мг/сут.

В 2002 г. присоединяется нефрит с артериальной гипертензией, была усилена глюкокортикоидная и цитотоксическая терапия (метипред (МП) внутрь 24 мг/сут, АЗА 100 мг/сут), на фоне которой появились симптомы медикаментозного синдрома Иценко–Кушинга (избыточный вес, стрии).

С 2005 г. – повышение креатинина (до 151 мкмоль/л) и мочевины крови (почечная недостаточность), выявлен остеопороз (по данным денситометрии костей). Терапия: МП 16 мг/сут, АЗА 100 мг/сут в сочетании с Пл 200 мг/сут. В 2009 г. (в течение 6 месяцев ежемесячно) проводился программный плазмаферез с ведением 500 мг солумедрола после каждой процедуры; продолжала прием МП 16 мг/сут внутрь, назначен микофенолата мофетил 1 г/сут. 2010 г. – пункционная биопсия почки, подтвержден волчаночный нефрит. По данным магнитно-резонансной томографии головного мозга были зафиксированы ишемические очаги в левой лобной области. При эхокардиографии установлен сочетанный митральный порок сердца с преобладанием недостаточности. Выявлены синдром Рейно, сетчатое ливедо. Терапия: МП 32–16 мг/сут, продолжала прием микофенолата мофетила 1 г/сут (отменен в 2011 г.) и Пл; добавлен депакин 750 мг/сут (противоэпилептическое средство).

С 2010 г. – относительная стабилизация по ревматическому заболеванию. Планирование беременности.

Рекомендации ревматолога: забор яйцеклетки в естественном цикле с последующим вступлением в программу суррогатного материнства.

В 2014 г. – 1-я естественная беременность, закончилась полным самопроизвольным выкидышем в сроке 5–6 недель, без осложнений.

В 2016 г. – 2-я естественная беременность прервана в сроке 7–8 недель по медицинским показаниям (обострение ревматического заболевания: нарастание протеинурии, манифестация эписиндрома, к терапии был добавлен депакин) – вакуумная аспирация – без осложнений.

В 2018 г. – 2 программы ЭКО по месту жительства в протоколе с антагонистом гонадотропин-рилизинг-гормона (антГнРГ) и рекомбинантным ФСГ (750 МЕ) без переноса и криоконсервации эмбрионов. В ходе первой программы, было получено 3 ооцита, в ходе второй программы – 4 ооцита, в обоих случаях эмбрионы остановились в развитии на 5-е сутки культивирования. Обострения по основному заболеванию не было.

В 2019 году на момент консультации сохранялась артериальная гипертензия (АД до 140/90 мм рт.ст.), суточная протеинурия 0,40–0,26 г, снижение клубочковой фильтрации почек до 47 мл/мин и повышение креатинина (134 мкмоль/л) и мочевины (9,5 ммоль/л) крови; гипопротеинемия 57 г/л, гиперхолестеринемия 7,64 ммоль/л; низко позитивные IgG антитела к фосфолипидам –12,8 ед/мл (норма до 10).

Терапия: МП 8 мг/сут, Пл 200 мг/сут, эналаприл 20 мг/сут, альфа D3 2 мкг/сут.

Рекомендации ревматолога по планированию беременности: стимуляции яичников является высоким риском для обострения СКВ и тромботических осложнений. Вынашивание беременности не рекомендуется.

Из гинекологического анамнеза.

Менархе в 13 лет, менструации регулярные, через 28 дней по 5 дней умеренные, безболезненные. Гинекологические заболевания и операции пациентка отрицает.

Уровни гормонов крови на 3-й день менструального цикла: ФСГ – 14,3 МЕ/л, эстрадиол – 112 пмоль/л, антимюллеров гормон – 0,22 нг/мл, тиреотропный гормон – 1,26 мкМЕ/мл.

По данным ультразвукового исследования органов малого таза на 3-й день менструального цикла: тело матки нормальных размеров и формы, М-эхо – 3 мм; правый яичник содержит функциональное образование диаметром 16 мм, левый яичник содержит 2 антральных фолликула.

Супругу 34 года, соматически здоров. Данные спермограммы: концентрация сперматозоидов в 1 мл - 46 млн, категория подвижности сперматозоидов (а + в) – 1,3 %, патологические формы сперматозоидов – 99%. Заключение андролога по месту жительства: астенотератозооспермия.

Диагноз, установленный в НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова: Бесплодие II. Мужской фактор. Снижение овариального резерва. Функциональное образование правого яичника.

Несмотря на существующие высокие риски возможных осложнений программы ЭКО и беременности, о которых с пациенткой проведена беседа, она продолжала настаивать на реализации репродуктивной функции.

В августе 2019 г. пациентка вновь обратилась в НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова для проведения программы ЭКО. Был проведен консилиум. Решение консилиума: учитывая настойчивое желание женщины реализовать репродуктивную функцию, предложено проведение программы ЭКО с криоконсервацией эмбрионов. Ввиду невозможности вынашивания беременности пациенткой самостоятельно рекомендовано проведение программы суррогатного материнства согласно приказу Минздрава России № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению».

В октябре 2019 г. пациентке была проведена программа ЭКО/ИКСИ в модифицированном клинико-эмбриологическом протоколе с антГнРГ и дозреванием ооцитов in vitro (НМИЦ АГП). Стимуляция препаратами человеческого менопаузального гонадотропина в дозе 150 МЕ в день началась с 5-го дня менструального цикла (суммарная доза 1050 МЕ). Введение антГнРГ с целью минимизации риска гиперэстрогении начинали со 2-го дня гонадотропной стимуляции яичников и продолжали до дня введения триггера овуляции – хорионического гонадотропина (10 000 МЕ). При трансвагинальной пункции яичников получено 4 ооцита. Один зрелый ооцит М2 оплодотворили методом ИКСИ. Оставшиеся ооциты дозревали in vitro в течение 24 ч с использованием сред для in vitro maturation (IVM), которые затем были также оплодотворены методом ИКСИ. Произведена криоконсервация 2 эмбрионов на стадии дробления.

В ходе стимуляции суперовуляции неоднократно оценивались клинико-лабораторные параметры, в том числе общий и биохимический анализ крови, а также параметры гемостазиограммы и D-димер. Отклонений от референсных значений выявлено не было. Профилактически с первого дня стимуляции яичников был назначен низкомолекулярный гепарин (Эноксипарин натрия 0,4 мл), который был отменен за 24 ч до трансвагинальной пункции и возобновлен на следующий день после проведения процедуры.

На ноябрь 2019 г. состояние пациентки стабильное, пациентка продолжает терапию основного заболевания в полном объеме и готовится вступить в программу суррогатного материнства.

Обсуждение

В течение многих десятилетий вопрос реализации репродуктивной функции у пациенток с СКВ не освещался, в ряде случаев заболевание являлось абсолютным противопоказанием для наступления беременности. На сегодняшний день беременность таким пациенткам не противопоказана, однако вопрос о методах ее достижения остается открытым. Течение заболевания и применение некоторых лекарственных препаратов для его терапии могут оказывать отрицательное влияние на функцию репродуктивной системы, в ряде случаев приводя к бесплодию.

Представленное клиническое наблюдение нагляд­но демонстрирует с одной стороны снижение овариального резерва у пациентки с длительным течением СКВ с АФС и цитотоксичной терапией в анамнезе, и, с другой стороны, возможность обострения заболевания и повышение тромботического риска на фоне гиперэстрогении вследствие овариальной стимуляции. Однако риск обострений остается низким при хорошей компенсации заболевания, назначении адекватной терапии, соответствующей степени активности заболевания и антитромботической профилактики [20]. В свою очередь, применение стандартных протоколов стимуляции суперовуляции у данной группы пациенток затруднительно, необходимо создание индивидуальных модифицированных протоколов с учетом эффективности и безопасности проведения программы ЭКО в каждом конкретном случае, а также соблюдение мер профилактики осложнений у женщин с наличием АФС.

Определенный тип (низкодозовый аспирин (LDA), низкомолекулярный гепарин (LMWH)) и дозировку (профилактическая или клинически результативная) антитромботического лечения следует рекомендовать, как на этапе проведения программы ЭКО, так и во время беременности в соответствии с индивидуальным профилем риска. Применение LDA следует прекращать за три дня до трансвагинальной пункции яичников и возобновлять на следующий день. Пациенты, получающие LMWH, должны прекратить введение препарата по крайней мере за 12 ч до процедуры и возобновить его в тот же день в условиях отсутствия кровотечения. Пациенты с наличием антифосфолипидных антител, которые не принимают LDA во время периода стимуляции яичников, должны начать прием LDA в день переноса эмбрионов, обычно в комбинации с LMWH (прием которого будет продолжен во время беременности) [24].

Заключение

Таким образом, представленное клиническое наблюдение тяжелой СКВ в сочетании с АФС у пациентки с сочетанным бесплодием, снижением овариального резерва и невозможностью вынашивания беременности в связи с высоким риском осложнения основного заболевания свидетельствует о необходимости разработки и внедрения в клиническую практику индивидуальных протоколов стимуляции яичников с минимизацией риска осложнений заболевания, а также своевременного сохранения генетического материала при использовании гонадотоксичной терапии.

Список литературы

  1. Østensen M. Sexual and reproductive health in rheumatic disease. Nat. Rev. Rheumatol. 2017; 13(8): 85-93. https://dx.doi.org/10.1038/nrrheum.2017.102.
  2. Guidelines for referral and management of systemic lupus erythematosus in adults. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Systemic Lupus Erythematosus Guidelines. Arthritis Rheum. 1999; 42(9): 1785-96. https://dx.doi.org/10.1002/1529-0131(199909)42:9<1785::AID-ANR1>3.0.CO;2-#.
  3. Baker W.F. Jr, Bick R.L. The clinical spectrum of antiphospholipid syndrome. Hematol. Oncol. Clin. North Am. 2008; 22(1): 33-52, v-vi. https://dx.doi.org/10.1016/j.hoc.2007.10.007.
  4. Rahman A., Isenberg D.A. Systemic lupus erythematosus. N. Engl. J. Med. 2008; 358(9): 929-39. https://dx.doi.org/10.1056/NEJMra071297.
  5. Насонов Е.Л., ред. Ревматология. Российские клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017. 456 с.

  6. Lahita R.G. The role of sex hormones in systemic lupus erythematosus. Curr. Opin. Rheumatol. 1999;11(5): 352-6. https://dx.doi.org/10.1097/00002281-199909000-00005.
  7. Oktem O., Hande Y., Hale B., Bulent U. Reproductive aspects of systemic lupus erythematosus. J. Reprod. Immunol. 2016; 117: 57-65. https://dx.doi.org/10.1016/j.jri.2016.07.001.
  8. Lee T.P., Chiang B.L. Sex differences in spontaneous versus induced animal models of autoimmunity. Autoimmun. Rev. 2012; 11(6-7): A422-9. https://dx.doi.org/10.1016/j.autrev.2011.11.020.
  9. Andreoli L., Crisafulli F., Tincani A. Pregnancy and reproductive aspects of systemic lupus erythematosus. Curr. Opin. Rheumatol. 2017; 29(5): 473-9. https://dx.doi.org/10.1097/BOR.0000000000000415.
  10. Clowse M.E., Chakravarty E., Costenbader K.H., Chambers C., Michaud K. Effects of infertility, pregnancy loss, and patient concerns on family size of women with rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus. Arthritis Care Res. (Hoboken). 2012; 64(5): 668-74. https://dx.doi.org/10.1002/acr.21593.
  11. Lawrenz B., Henes J., Henes M., Neunhoeffer E., Schmalzing M., Fehm T. et al. Impact of systemic lupus erythematosus on ovarian reserve in premenopausal women: evaluation by using anti-Muellerian hormone. Lupus. 2011; 20(11): 1193-7. https://dx.doi.org/10.1177/0961203311409272.
  12. Medeiros P.B., Febronio M.V., Bonfa E., Borba E.F., Takiuti A.D., Silva C.A. Menstrual and hormonal alterations in juvenile systemic lupus erythematosus. Lupus. 2009;18(1): 38-43. https://dx.doi.org/10.1177/0961203308094652.
  13. LaBarbera A.R., Miller M.M., Ober C., Rebar R.W.. Autoimmune etiology in premature ovarian failure. Am. J. Reprod. Immunol. Microbiol. 1988; 16(3): 115-22.
  14. Blanco-Favela F., Quintal-Alvarez G., Leanos-Miranda A. Association between prolactin and disease activity in systemic lupus erythematosus. Influence of statistical power. J. Rheumatol. 1999; 26(1): 55-9.
  15. Silva C.A., Deen M.E., Febronio M.V., Oliveira S.K., Terreri M.T., Sacchetti, S.B. et al. Hormone profile in juvenile systemic lupus erythematosus with previous or current amenorrhea. Rheumatol. Int. 2011; 31(8): 1037-43. https://dx.doi.org/10.1007/s00296-010-1389-2.
  16. Ioannidis J.P., Katsifis G.E., Tzioufas A.G., Moutsopoulos H.M. Predictors of sustained amenorrhea from pulsed intravenous cyclophosphamide in premenopausal women with systemic lupus erythematosus. J. Rheumatol. 2002; 29(10): 2129-35.
  17. Oktem O., Oktay K. A novel ovarian xenografting model to characterize the impact of chemotherapy agents on human primordial follicle reserve. Cancer Res. 2007;67(21): 10159-62. https://dx.doi.org/10.1158/0008-5472.CAN-07-2042.
  18. Crawford N.M., Steiner A.Z. Age-related infertility. Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2015; 42(1): 15-25. https://dx.doi.org/10.1016/j.ogc.2014.09.005.
  19. Levine A.B., Lockshin M.D. Assisted reproductive technology in SLE and APS. Lupus. 2014; 23(12): 1239-41. https://dx.doi.org/10.1177/0961203314527370.
  20. Reynaud Q., Lega J.C., Mismetti P., Chapelle C., Wahl D., Cathebras P., Laporte S. Risk of venous and arterial thrombosis according to type of antiphospholipid antibodies in adults without systemic lupus erythematosus: a systematic review and meta-analysis. Autoimmun Rev. 2014; 13(6): 595-608. https://dx.doi.org/10.1016/j.autrev.2013.11.004.
  21. Bellver J., Pellicer A. Ovarian stimulation for ovulation induction and in vitro fertilization in patients with systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome. Fertil. Steril. 2009; 92(6): 1803-10. https://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2009.06.033.
  22. Reggia R., Sebbar H., Andreoli L. et al. Infertility and assisted reproductive technologies: a multicenter study in patients with SLE and APS. Clin. Exp. Rheumatol. 2016; 34(4, Suppl.99): P1:05, S-50. (10th European Lupus Meeting – Abstracts Venice, Italy - 5-8 October 2016)
  23. Henriksson P., Westerlund E., Wallén H., Brandt L., Hovatta O., Ekbom A. Incidence of pulmonary and venous thromboembolism in pregnancies after in vitro fertilisation: cross sectional study. BMJ. 2015; 346: e8632. https://dx.doi.org/10.1136/bmj.e8632.
  24. Andreoli L., Bertsias G.K., Agmon-Levin N., Brown S., Cervera R., Costedoat-Chalumeau N. et al. EULAR recommendations for women's health and the management of family planning, assisted reproduction, pregnancy and menopause in patients with systemic lupus erythematosus and/or antiphospholipid syndrome, Ann. Rheum. Dis. 2017; 76(3): 476-85. https://dx.doi.org/10.1136/annrheumdis-2016-209770.

Поступила 04.02.2020

Принята в печать 07.02.2020

Об авторах / Для корреспонденции

Кошелева Надежда Михайловна, к.м.н., старший научный сотрудник лаборатории сосудистой ревматологии ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой» Министерства науки и высшего образования РФ. Тел.: +7 (495) 109-29-10. E-mail: nadkosheleva@yandex.ru.
Адрес: 115522, Россия, Москва, ул. Каширское шоссе, д. 3А.
Перминова Светлана Григорьевна, доцент, д.м.н., ведущий научный сотрудник 1-го гинекологического отделения ФГБУ «НMИЦ АГП им. В.И. Кулакова»
Минздрава России. Тел.: +7(916)202-16-87. E-mail: perisvet@list.ru.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
Власова Галина Алексеевна, аспирант 1-го гинекологического отделения ФГБУ «НMИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России. Тел.: +7 (906) 079-44-49.
E-mail: galinavlasova089@gmail.com.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
Кириллова Анастасия Олеговна, к.биол.н., старший научный сотрудник 1-го гинекологического отделения ФГБУ «НMИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России. Тел.: +7 (926) 781-55-24. E-mail a_kozyreva@oparina4.ru.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.

Для цитирования: Кошелева Н.М., Перминова С.Г., Власова Г.А., Кириллова А.О. Применение программы вспомогательных репродуктивных технологий у пациентки с системной красной волчанкой и антифосфолипидным синдромом. Клиническое наблюдение.
Акушерство и гинекология. 2020; 4: 224-229.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2020.4.224-229

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.