Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ) у женщин до 40 лет ассоциирована с несвойственным возрасту ускоренным процессом истощения овариального пула в результате нарушения физиологических механизмов роста и созревания фолликулов.
Ведущими звеньями патогенеза ПНЯ являются врожденное снижение запаса примордиальных фолликулов, нарушения процессов рекрутирования примордиальных фолликулов, а также ускоренный апоптоз фолликулов и их преждевременная лютеинизация.
До недавнего времени ПНЯ ассоциировалась с финальной стадией снижения овариального резерва, клинически проявляющейся вторичной гипергонадотропной аменореей, при этом полностью игнорировались начальные этапы старения яичников.
Особую значимость имеет проблема клинико-лабораторной характеристики начальных форм ПНЯ, а также поиск методов их ранней диагностики и лечения с целью получения беременности за счет собственных яйцеклеток.
В 2008 г. Велт и соавт. представили классификацию трех клинических форм старения яичников, согласно которой полной форме ПНЯ предшествуют оккультная (скрытая) и биохимическая (начальная) стадии.
При скрытой (оккультной) форме ПНЯ при нормальных уровнях ФСГ уже отмечается почти 6-кратное статистически достоверное уровня АМГ по сравнению с нормой.
В дальнейшем при начальной и полной формах ПНЯ уровень АМГ продолжает снижаться, а уровень ФСГ увеличивается.
Таким образом, клинико-гормональная оценка функции яичников у женщин до 40 лет с учетом уровня АМГ позволяет выявлять не только финальную стадию заболевания, но и начальные проявления снижения овариального резерва, характерные для ранних форм ПНЯ, включая скрытую (оккультную) форму.
С целью нормализации гипотоламо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений, снижения уровней ФСГ, достижения физиологических концентраций эстрадиола и стимуляции функции яичников и улучшения качества яйцеклеток за счет снижения окислительного стресса была назначена ЗГТ в комбинации с антиоксидантной терапией.
Лечение
Пациентке был рекомендован фемостон 2/10 в сочетании с моллекулярным водородом по 600 мл в сутки ежедневно в течение 6-ти месяцев.
На 4-м месяце комплексной терапии у пациентки самостоятельно наступила беременность, протекала без осложнений.
28 апреля 2020 г в Центре было произведено кесарево сечение, родилась живая доношенная девочка массой тела 3490 г., рост – 52. Апгар 8/9.
Всего пролечены 134 пациентки с ПНЯ:
Монотерапия ЗГТ – 94 пациентки;
Комбинированная терапия ЗГТ + молекулярный водород – 40 пациенток.
Беременность наступила у 8 из 134 пациенток с ПНЯ!
На монотерапии ЗГТ частота наступления беременности – 1,1 % (1/94).
На комбинированной лечении – ЗГТ+молекулярный водород частота наступления беременности составила 17,5% (7/40) пациенток.
Беременность за счет собственных гамет наступила только у пациенток с начальными формами ПНЯ.
При полной форме ПНЯ беременность не наступила ни в одном случае независимо от вида проводимой терапии.
Клинический случай
Пациентка М. 38 лет обратилась в отделение гинекологической эндокринологии в январе 2019 г.
Жалобы: на бесплодие в течение 3 лет, укорочение ритма менструации в рамках его регулярности, периодическое появление фолликулярных кист яичников.
Менархе – с 10 лет, менструации по 4–5 дней через 28 дней, обильные. Менструальный цикл регулярный до 36 лет. Половая жизнь с 24 лет нерегулярная, с 35 лет в браке, от беременности не предохранялась.
Репродуктивная функция: Беременность – 0.
Гинекологические заболевания и операции: В 2017 г. – лапароскопия, миомэктомия, без вскрытия полости матки + гистероскопия с удалением полипа цервикального канала. Гистологическое заключение: лейомиома матки, железисто-фиброзный полип.
Перенесенные заболевания: коревая краснуха, редкие ОРВИ, травм и операций помимо гинекологических не было.
Наследственность – менопауза у мамы в 43 года.
Анамнез заболевания
С 36 лет на фоне регулярного ритма менструаций стала отмечать укорочение цикла до 24 дней, уменьшение объема менструальной кровопотери, появление фолликулярных кист яичников, которые спонтанно регрессировали, а также отсутствие беременности на протяжении 3 лет при регулярной половой жизни без предохранения.
С 37 лет также отмечает незначительную сухость во влагалище, снижение либидо, нарушение концентрации внимания, раздражительность, депрессию. Какую-либо гормональную терапии не получала.
Результаты обследования по месту жительства:
УЗИ органов малого таза (2018 ) – на 7 день МЦ – матка 5х3,2х5,0 см. Миома матки – 1,0 см, М-эхо – 0,6 см. Объем левого яичника – 3 см3, объем правого яичника – 5 см3. В обоих яичниках лоцируются мелкие фолликулы.
ФСГ – 11,2 мМед/мл, пролактин 314 мкме/мл, эстрадиол – 215 пг/мл.
Гистеросальпингография – маточные трубы проходимы с обеих сторон.
Заключение андролога: сперма фертильна для естественного зачатия
Предварительный диагноз – подозрение на снижение овариального резерва. Бесплодие 1. Миома матки малых размеров (консервативная миомэтомия в анамнезе).
Результаты обследования в Центре:
- Гормональный профиль:
- АМГ – 0,34 нг/мл
- ФСГ – 18,2 мМед/мл
- ЛГ – 11 мМЕ/мл
- Пролактин 384 мкме/мл
- Тестостерон св – 1,0 пг/мл
- ТТГ – 1,2 мкМЕ/мл
- АТ ТГ и ТПО – 10 МЕ/мл
- Экспертное УЗИ органов малого таза (проф. Гус А.И.) на 5-й день МЦ – матка 4,8х3,6х5,1 см по задней стенке субсерозный миоматозный узел диаметром 1,1 см, М-эхо – 0,34 см. Объем левого яичника – 1,5 см3, в нем 3 антральных фолликула, объем правого яичника – 4,5 см3 содержит 7 антральных фолликулов во всем объеме (КАФ=10).
- Допплерометрия интраовариального кровотока (3D) – Индекс васкуляризации (VI) – 11,2%. Индекс скорости кровотока (FI) – 37,6.
- Ген FMR 1 - число CGG повторов– 32/42. (серая зона)
Диагноз: Начальная стадия преждевременной недостаточности яичников (молекулярно-генетическая форма). Миома матки малых размеров (консервативная миомэктомия в анамнезе). Бесплодие 1.
По результатам гормонального обследования и данных 3D УЗИ вычислен «Овариальный возраст» OvAge (Venturella et. al.)
OvAge=48.05-3.14*АМГ+0.07*ФСГ-0.77*КАФ-0.11*FI+0.25*VI+0.1*АМГ*КАФ+0.02*ФСГ*КАФ
Данные для вычисления овариального возраста:
- АМГ – 0,34 нг/мл
- ФСГ – 18,2 мМед/мл
- КАФ = 10 фолликулов
- Индекс васкуляризации (VI) – 11,2%. Индекс скорости кровотока (FI) – 37,6.
Овариальный возраст = 45,3 года
Хронологический возраст = 38 лет
Заключение. Превышение овариального возраста над хронологическим составило 7,3 года, что свидетельствует об ускоренном снижении овариального резерва и преждевременном старении яичников.
