Vasa praevia (предлежание сосудов пуповины) – это состояние, при котором сосуды проходят в амниотических оболочках в области внутреннего зева шейки матки перед предлежащей частью плода. При этом они не защищены плацентарной тканью или вартоновым студнем, в связи с чем возможен разрыв предлежащих сосудов с началом родовой деятельности, при излитии околоплодных вод или проведении амниотомии [1–4].
Беременность при vasa praevia может осложняться сдавлением сосудов предлежащей частью плода или их разрывом с последующей кровопотерей, тяжелыми и фатальными состояниями плода (дистресс плода), высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью. Процент выживаемости новорожденных значительно увеличивается при своевременной антенатальной диагностике предлежания сосудов: по данным международных многоцентровых ретроспективных когортных исследований, при антенатальной диагностике vasa praevia процент выживаемости плодов составил 97%, при недиагностированном состоянии – 44 %, гемотрансфузия новорожденному потребовалась с частотой 3,4% и 58,5% соответственно [1, 4].
Различают 2 типа vasa praevia:
- I тип – оболочечное прикрепление (прикрепление пуповины происходит вне плаценты, плодовые сосуды свободно проходят в амниотических оболочках и пересекают область внутреннего зева шейки матки или вблизи него);
- II тип – плодовые сосуды соединяют плаценту с дополнительной долей, либо в случае двудолевой плаценты [1–5].
Частота встречаемости vasa praevia составляет 1:1200–1:5000 беременностей по данным протокола Королевского колледжа акушеров и гинекологов и Общества акушеров-гинекологов Канады [2, 4], 1:2500 беременностей – по данным Королевского колледжа акушеров-гинекологов Австралии и Новой Зеландии и Сообщества материнско-фетальной медицины [1, 3]. В Российской Федерации данное состояние диагностируется с частотой 2 случая на 10 000 родов [6]. При использовании вспомогательных репродуктивных технологий риск увеличивается до 1 случая на 200–250 беременностей [1, 3, 4]. Однако многие случаи предлежания сосудов не диагностируются при беременности. Даже при самых благоприятных условиях диагностики частота ложноположительных результатов крайне низка (рекомендация II-2) [4].
В зарубежных клинических рекомендациях представлены положения, посвященные вопросам антенатальной диагностики предлежания сосудов и необходимости скрининга при беременности, факторам риска данного состояния, тактике ведения беременности и срокам родоразрешения при диагностированном и недиагностированном предлежании сосудов. Отечественные рекомендации по данному вопросу отсутствуют, однако есть указания о тактике родоразрешения в Приказе 572н.
В настоящее время каждый из нас стремится использовать научные данные с высокой степенью доказательности. Оценка доказательности приведена в соответствии с международными рекомендациями, которые представлены в протоколах международных клинических рекомендаций [1, 2, 4, 7].
Возможна ли антенатальная диагностика предлежания сосудов пуповины?
Это положение рассматривается во всех международных протоколах; также есть ряд статей российских авторов, посвященных данной теме. Антенатальная диагностика vasa praevia значительно увеличивает процент выживаемости новорожденных.
Проведение ультразвукового исследования (УЗИ) во время скрининговых сроков позволяет диагностировать предлежание сосудов пуповины антенатально с высокой точностью; при этом частота ложноположительных результатов остается низкой (рекомендация В, протокол RCOG (Великобритания), 2018 г.) [2].
По данным протокола SMFM (США) (рекомендация Best practice) и SOGC (Канада) (рекомендация II-2B), особое внимание специалистов при проведении УЗИ II триместра должно быть направлено на локализацию плаценты и определение отношения края плаценты к области внутреннего зева; при наличии технической возможности необходимо визуализировать место прикрепления пуповины к плаценте [3].
При подозрении на vasa praevia нужно проводить трансвагинальное УЗИ с использованием цветового допплера, что позволяет улучшить диагностику данной патологии. Но даже при применении такой методики возможны случаи, когда предлежание сосудов пуповины не диагностируется (рекомендация II-2B) [4]. Использование комбинации трансабдоминального и трансвагинального цветового доплеровского сканирования имеет большую диагностическую точность для выявления предлежания сосудов (рекомендация D) [2].
Согласно протоколу RANZCOG (Австралия и Новая Зеландия) и SMFM (США) (рекомендация 2C), для точной диагностики предлежания сосудов рекомендуется проведение лишь трансвагинального УЗИ с использованием цветового и импульсного допплера и оценкой области внутреннего зева (рекомендация D). При этом трансабдоминальное сканирование области нижнего сегмента не следует использовать в связи с малой диагностической ценностью, особенно в случаях ожирения, наличия рубцов на передней брюшной стенке, при «пустом» мочевом пузыре [1, 3].
В отечественных нормативных документах точных указаний по антенатальной диагностике vasa praevia нет. В частности, в действующем приказе № 457 (приложение №2 «Схема ультразвукового обследования беременной женщины») указано на необходимость исследования плаценты, пуповины и околоплодных вод. В 20–24 недель беременности рекомендуется допплеровское исследование маточно-плацентарноплодового кровотока с целью формирования группы риска развития акушерских осложнений. На третьем этапе обследования (32–34 недели) доплеровское исследование не рекомендовано. Дополнительных акцентов о необходимости изучения предлежания сосудов нет [8].
В недавно вышедшем протоколе «Нормальная беременность» предложен несколько иной подход: обязательно проведение допплерометрии кровотока в маточных артериях и артерии пуповины плода в сроке 18–21 неделя и 30–34 недели. Беременных с низким риском акушерских и перинатальных осложнений не рекомендуется направлять на проведение ультразвуковой допплерографии маточно-плацентарного кровотока [9].
В основном документе (Приказ № 572н), который регламентирует порядок оказания медицинской помощи по акушерству и гинекологии, определено скрининговое УЗИ плода в сроке 18–21 неделя (без допплерометрии) и в сроке 30–34 недели с допплерометрией. Также в этом документе описан порядок оказания медицинской помощи во время родов:
- O69 Роды и родоразрешение, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины;
- O69.4 Роды, осложнившиеся предлежанием сосуда (vasa praevia) [10].
Отмечено, что тактика ведения зависит от клинической ситуации, срока беременности, акушерской ситуации. Способ родоразрешения при массивном кровотечении и отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути – кесарево сечение. При мертвом плоде и отсутствии массивного кровотечения возможно родоразрешение через естественные родовые пути [10].
В клинических рекомендациях «Кесарево сечение» vasa praevia не входит в показания к операции [11].
Для подтверждения vasa praevia при выполнении УЗИ важным является срок гестации и близость расположения плодовых сосудов к области внутреннего зева шейки матки. Согласно протоколам RCOG и RANZCOG, пренатальная диагностика предлежания сосудов наиболее эффективна в середине беременности (18–24 недели), но требуется подтверждение vasa praevia и в III триместре (30–32 недели) [1, 2].
SMFM рекомендует обязательное проведение трансвагинального УЗИ с цветовым и импульсным допплером в 32 недели пациенткам с диагностированным предлежанием плаценты или низко расположенной плацентой во II триместре для исключения vasa praevia, так как данная особенность расположения плаценты при беременности ассоциирована с высоким риском предлежания сосудов. Даже если данное осложнение не выявлено в III триместре гестации, то сохраняется высокий риск предлежания сосудов [3]. В канадском протоколе нет рекомендаций о необходимости проведения УЗИ в III триместре беременности с целью подтверждения vasa praevia.
По данным российских авторов, средний срок установления диагноза vasa praevia составляет 28 недель 3 дня [12]. При проведении скринингового УЗИ в сроке 18–21 недели следует исключать предлежание сосудов при обнаружении оболочечного прикрепления пуповины, а также при наличии двудолевой или добавочной доли плаценты. В 90% случаев предлежание сосудов отмечается при оболочечном прикреплении пуповины; при этом один или несколько сосудов проходят межоболочечно к плаценте через область внутреннего зева шейки матки. Около 10% случаев vasa praevia регистрируется при двудолевой плаценте или добавочной доле плаценты; при этом один или несколько сосудов, соединяющих доли плаценты, проходят межоболочечно к плаценте через область внутреннего зева шейки матки. Во всех трех вышеперечисленных случаях рекомендуется проводить оценку области внутреннего зева шейки матки с использованием режима цветового допплеровского картирования, преимущественно трансвагинальным доступом. Окончательный диагноз предлежания сосудов устанавливается в III триместре беременности [5]. Однако, как мы говорили выше, отечественные регламентирующие документы в этой части отсутствуют и пока не разработаны клинические рекомендации.
В литературе представлено недостаточно информации о расстоянии от плодовых сосудов до области внутреннего зева, при котором будет правомочен диагноз предлежания сосудов и, соответственно, не существует риска разрыва сосудов в родах. И только в протоколе RANZCOG идет обсуждение данного вопроса, предлежание сосудов диагностируется в случаях, когда плодовые сосуды пересекают область внутреннего зева или проходят в пределах 2 см от данной области (рекомендация Good practice point) [1].
Есть ли необходимость в проведении скрининговых исследований для диагностики предлежания сосудов при беременности?
Положение, представленное в протоколе RCOG: «В изучаемой литературе представлено недостаточное количество доказательств для поддержки утверждения о необходимости проведения в общей популяции беременных универсального скрининга для выявления vasa praevia в момент проведения УЗИ в середине беременности» (рекомендация D). В протокол 2018 г. добавлено новое положение о том, что продолжается исследование о необходимости целевого УЗИ II триместра для выявления vasa praevia у пациентов высокой группы риска. При этом эксперты расходятся во мнении, окажет ли проведение данного исследования положительный или отрицательный эффект на диагностику данной патологии, и говорят о необходимости дальнейшего изучения данного вопроса (рекомендация Good practice point) [2].
На основании систематического обзора (569 410 беременных, из них 325 случаев vasa praеvia) у 83% женщин с диагностированной vasa praеvia выявлены один или несколько факторов риска: предлежание плаценты, двудолевая плацента, дополнительная доля плаценты, оболочечное прикрепление пуповины, беременность, наступившая в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий [13]. Другие авторы дополнительно к вышеперечисленным факторам риска относят низкую плацентацию и многоплодную беременность [1, 3, 14]. Российские авторы также выделяют аналогичные факторы риска для формирования предлежания сосудов [12].
Рекомендация SOGC: к группам высокого риска по vasa praevia относятся случаи краевого и оболочечного прикрепления пуповины, двудолевая плацента, дополнительная доля плаценты, вагинальное кровотечение при беременности. Именно таким пациенткам необходимо проводить трансвагинальное сканирование с оценкой области внутреннего зева шейки матки (рекомендация II-2B) [4].
Данные рекомендации также обсуждаются и в протоколе RANZCOG. Не рекомендуется рутинный трансвагинальный ультразвуковой скрининг для выявления vasa praevia при одноплодной беременности (Сonsensus-based recommendation). При наличии технической возможности необходимо документировать область прикрепления пуповины к плаценте во время проведения рутинного УЗИ II триместра с использованием трансабдоминального датчика с цветовым допплером (Сonsensus-based recommendation). В случаях выявления факторов риска, ассоциированных с vasa praevia, при проведении УЗИ II триместра (оболочечное прикрепление пуповины, дополнительная доля плаценты, предлежание плаценты, беременность после вспомогательных репродуктивных технологий), дальнейшее исследование следует выполнять специалистом с соответствующим уровнем подготовки, при необходимости используется трансвагинальное сканирование (Good practice note) [1].
Какова тактика ведения пациенток с предлежанием сосудов пуповины?
Одним из положений всех международных протоколов является вопрос тактики ведения пациенток с предлежанием сосудов. Отмечается, что родоразрешение путем планового кесарева сечения до начала родовой деятельности значительно снижает риск кровотечения из плодовых сосудов и процент заболеваемости и смертности новорожденных.
RCOG включил в протокол 2018 г. новое положение: в связи со скоростью развития фатального кровотечения при разрыве плодовых сосудов и высокой частотой перинатальной смертности, нельзя откладывать родоразрешение в попытке подтверждения диагноза, особенно в случаях развития дистресса плода (Good practice point) [2].
В протоколе RCOG представлен ряд следующих положений:
- необходимо подтверждение диагноза vasa praevia при проведении УЗИ в III триместре, во избежание необоснованных госпитализаций, развития излишней тревоги у пациентов и медицинского персонала, досрочного родоразрешения и проведения кесарева сечения без соответствующих показаний при данной патологии (рекомендация Good practice point);
- решение о необходимости профилактической госпитализации в сроке 30–32 недели беременности у пациенток с подтвержденным диагнозом vasa praevia должно приниматься индивидуально, в зависимости от наличия следующих факторов: многоплодная беременность, антенатальное кровотечение и угрожающие преждевременные роды (рекомендации Good practice point);
- рекомендуется введение кортикостероидов для профилактики синдрома дыхательных расстройств плода (СДР) с 32 недель, в связи с высоким риском преждевременных родов (Good practice point) [2].
При подтвержденном диагнозе vasa praevia в III триместре беременности плановое кесарево сечение должно предшествовать началу родовой деятельности (Good practice point) [2]. Аналогичное положение представлено в протоколе SOGC (рекомендация II-1A) [4].
Согласно протоколу SOGC, в случае предлежания сосудов риск преждевременных родов высокий, следовательно, показано введение кортикостероидов для профилактики СДР плода в сроке с 28 до 32 недель и обоснована госпитализация в стационар в сроке 30–32 недели беременности (рекомендация II-2B) [4].
RANZCOG также рекомендует рассмотреть обязательную госпитализацию в стационар высокой степени риска пациенток, с подтвержденным диагнозом vasa praevia в сроке около 30 недель беременности и до родоразрешения для проведения курса кортикостероидов и дальнейшего наблюдения (Good practice note) [1].
Согласно экспертному мнению RCOG, в случае предлежания сосудов и преждевременного разрыва оболочек и/или начала родовой деятельности, при жизнеспособном плоде показано экстренное кесарево сечение (рекомендация D) [2]. Аналогичное положение представлено в протоколе SMFM (рекомендации 1В) [3].
Однако канадский протокол представляет следующее положение, отличное от клинического протокола RCOG и SMFM: в случае кровотечения или преждевременного излития околоплодных вод пациентке следует предложить продолжение родов в родовой палате с постоянным кардиотокографическим мониторингом и, если есть возможность, проведение в экстренном порядке биохимического теста на фетальный гемоглобин. В случае развития дистресса плода или выявления фетального гемоглобина в крови показано экстренное родоразрешение путем кесарева сечения (рекомендация III-B) [4].
Одним из важнейших положений международных клинических протоколов является вопрос, посвященный сроку проведения планового кесарева сечения при предлежании сосудов и соответствующего уровня оснащенности стационара для ведения пациенток с данным осложнением беременности. Международное сообщество акушеров-гинекологов продолжает обсуждение оптимального срока гестации для планового родоразрешения, чтобы не допустить развития ятрогенной недоношенности и одновременно – фатальных последствий для новорожденного, связанных с кровотечением из предлежащих сосудов, включая антенатальную гибель плода.
В протоколе 2018 г. RCOG представил положение: конечная цель при подтвержденном диагнозе vasa praevia – это родоразрешение до разрыва плодных оболочек, что позволит снизить риски ятрогенной недоношенности новорожденного. Согласно рекомендациям, при диагностированном предлежании сосудов и отсутствии клинических симптомов, плановое кесарево сечение обосновано в сроке 34–36 недель беременности (рекомендация D) [2].
Согласно протоколу SMFM, плановое кесарево сечение у пациенток с vasa prаevia должно быть проведено в сроке 34–37 недель гестации (рекомендация 2С). В случае предлежания сосудов кесарево сечение должно осуществляться в медицинских центрах высокой степени риска, с возможностью проведения немедленной гемотрансфузии новорожденному (рекомендация 1С) [3].
Тактика, представленная в протоколе RANZCOG, также предусматривает плановое кесарево сечение в 34–36 недель беременности (рекомендация D) [1]. Канадский протокол представляет следующие положения: госпитализировать пациенток с диагностированным предлежанием сосудов в стационары высокой степени риска (третий уровень) с отделением интенсивной терапии и реанимации новорожденных, с возможностью экстренной гемотрансфузии новорожденному по показаниям (рекомендация II-3B). Также в документацию пациенток с vasa praevia, поступивших в стационар третьего уровня, вносится четкая запись с указанием данного диагноза, и все медицинские работники должны быть готовы к потенциальной необходимости проведения немедленного кесарева сечения при возникновении влагалищного кровотечения (рекомендация III-B) [4]. Срок родоразрешения не внесен в качестве рекомендации в протокол. Cрок для планового родоразрешения – 35–36 недель беременности. Данный срок предшествует формированию нижнего сегмента матки и позволяет предупредить риск разрыва плодных оболочек и кровотечения из плодовых сосудов [4].
По данным Михайлова А.В. и соавторов, в группе из 17 пациенток с vasa praevia средний срок родоразрешения составил 35 недель 2 дня. Все пациентки были родоразрешены путем операции кесарева сечения: в 52,9% случаях – в плановом порядке, в 47,1% случаях – в экстренном. Экстренными показаниями было развитие родовой деятельности и преждевременное излитие околоплодных вод [12].
Согласно отечественному национальному руководству по акушерству, при vasa praevia рекомендуется дородовая госпитализация для интенсивного мониторинга состояния плода и дополнительного обследования. Данное осложнение беременности является абсолютным показанием к плановому кесареву сечению, при этом сроки и метод родоразрешения зависят от клинических проявлений и от сопутствующих состояний плода. Абсолютным показанием к экстренному кесареву сечению является излитие околоплодных вод и/или начало родовой деятельности при предлежании сосудов [6].
Тактика ведения пациенток с недиагностированным предлежанием сосудов пуповины
Во всех международных протоколах представлено положение о тактике ведения пациенток с недиагностированным предлежанием сосудов при беременности. Причем классическим клиническим симптомом данного осложнения является безболезненное вагинальное кровотечение; данный симптом появляется с началом родовой деятельности, при спонтанном излитии околоплодных вод или проведении амниотомии и сопровождается дистрессом плода. При этом даже незначительная кровопотеря может привести к серьезным осложнениям для плода, вплоть до асфиксии.
RCOG определяет тактику ведения пациенток при разрыве предлежащих сосудов в родах как экстренное кесарево сечение, проведение реанимационных мероприятий новорожденному, включая гемотрансфузию (рекомендация В) [2]. При этом RANZCOG предлагает немедленную гемотрансфузию новорожденному крови 0 (I) резус отрицательной группы. Данная тактика рекомендуется при подозрении на фетальную кровопотерю, предшествующую кесареву сечению (Good practice note). При обнаружении классических симптомов vasa praevia нельзя откладывать экстренное родоразрешение, подтверждая диагноз (Сonsensus-based recommendation) [1].
Новым положением в английском протоколе (RCOG) (2018 г.) является обязательное гистологическое исследование плаценты для подтверждения диагноза vasa praevia, особенно в случаях мертворождения и/или дистресса плода при родоразрешении (Good practice point) [2].
Нормативный документ, регламентирующий правила проведения патологоанатомических исследований в Российской Федерации [15], обязует проводить изучение макрои микроскопических изменений фрагментов тканей, органов или последов. Прижизненные патологоанатомические исследования последов относятся ко второй категории сложности.
В настоящее время Российское общество патологоанатомов представило на обсуждение проект клинических рекомендаций «Правила проведения патологоанатомических исследований плаценты». Один из пунктов документа: «Акушер, принимающий роды, осматривает плаценту, заполняет сопроводительное направление и отправляет ее на патологоанатомическое исследование в 100% родов».
Заключение
Vasa praevia относится к достаточно редким осложнениям гестации, но ведет к жизнеугрожающим последствиям для плода и новорожденного. Наличие национального клинического протокола позволит снизить процент заболеваемости и смертности плодов и новорожденных. Своевременная антенатальная диагностика предлежания сосудов необходима для выбора оптимальной тактики ведения беременной, обязательной госпитализации в критические сроки беременности, определения срока гестации для планового родоразрешения, выбора стационара с соответствующим уровнем оснащения и практическим опытом акушерской и неонатальной службы, наличием отделения интенсивной терапии и реанимации новорожденного. Следовательно, данные пациентки должны концентрироваться в стационарах третьего уровня оказания акушерско-гинекологической помощи. Также одним из важнейших вопросов является тактика ведения пациентки при недиагностированном предлежании сосудов при беременности, так как с данным осложнением могут встретиться акушеры и неонатологи родильных домов первого и второго уровня оказания помощи.
Основываясь на результатах анализа рекомендаций различных международных профессиональных сообществ, позволим сделать несколько выводов. Разработка и внедрение в практическую деятельность отечественного нормативного документа, регламентирующего правила проведения скрининговых УЗИ во время беременности с четким определением формы протокола является насущной необходимостью. Считаем важным включение отдельным пунктом описания места прикрепления сосудов пуповины к плаценте в случае низкого расположения плаценты при УЗИ во II триместре беременности, оценку области внутреннего зева, а также рекомендаций по проведению трансвагинального УЗИ с использованием цветового допплера при подозрении на vasa praevia. Для принятия решения о необходимости оценки области внутреннего зева шейки матки с использованием режима цветового допплеровского картирования трансвагинальным доступом в III триместре беременности в режиме скрининга требуется проведение дополнительных многоцентровых исследований, учитывая тот факт, что клинический протокол «Нормальная беременность» рекомендует УЗИ в 30–34 недели только в группе высокого риска акушерских и перинатальных осложнений, а также при несоответствии высоты стояния дна матки сроку беременности. Данные исследования, возможно, позволят ответить на вопрос о критичном расстоянии от плодовых сосудов до области внутреннего зева, при котором будет правомочен диагноз предлежания сосудов. Целесообразно принять решение о необходимости подтверждения диагноза vasa praevia вторым специалистом в III триместре беременности, во избежание необоснованных госпитализаций и досрочного оперативного родоразрешения. Необходимо расширить показания для проведения кесарева сечения: при подтвержденном диагнозе vasa praevia рекомендовано плановое кесарево сечение в сроке 34–36 недель. Разработка отдельных клинических рекомендаций по диагностике vasa praevia, тактике ведения беременности и родов у пациенток с предлежанием сосудов позволит улучшить качество оказания медицинской помощи, и, следовательно, улучшить перинатальные исходы.
