Ежегодно в мире диагностируется более 18 млн новых случаев онкологических заболеваний, и эта цифра с каждым годом увеличивается. За последние 30 лет успехи в противоопухолевом лечении привели к значительному увеличению выживаемости пациентов с онкологическими заболеваниями. Сегодня пятилетняя выживаемость детей и подростков после постановки диагноза составляет более 82% [1].
Большинство этих пациентов достигают половозрелого возраста. Опросы в разных странах показывают, что более чем с половиной онкологических больных вопрос о сохранении фертильности не обсуждался [2]. В 2016 г. в США, после принятия официальной программы по сохранению фертильности у онкологических больных, уровень криоконсервации увеличился в 6 раз, что указывает на необходимость введения такой программы во всех специализированных научных центрах [3]. Методы по сохранению фертильности в предпубертатном и перипубертатном периоде являются экспериментальными или малоизученными, в то время как стандартным вариантом сохранения фертильности в постпубертатном периоде является криоконсервация сперматозоидов. Химиотерапия обладает токсическим действием на сперматозоиды. На сегодняшний день существуют работы о степени токсичности тех или иных химиотерапевтических препаратов на сперматогенез, причем имеются данные о том, что комбинация препаратов вызывает большую токсичность, чем использование каждого препарата по отдельности [4]. Лучевая терапия также угнетает сперматогенез и увеличивает фрагментацию ДНК сперматозоидов, что может повышать риск развития аномалий у потомства [5]. В большинстве случаев химиотерапия в сочетании с лучевой терапией приводит к тяжелой олигоастенотератозооспермии или азооспермии [6]. Наиболее сильное поражение ткани яичка наблюдается до периода полового созревания [7].
Целью данного исследования явилась оценка результатов эффективности выполнения открытой микрохирургической биопсии яичек (m-TESE) у пациентов с азооспермией после химиолучевой терапии.
Материалы и методы
79 мужчин с азооспермией после курсов химиолучевой терапии обратились в отделение андрологии в период с 2010 по 2020 гг. Возраст мужчин перед началом лечения основного заболевания составлял от 16 до 29 лет. Среди пациентов наиболее часто встречались злокачественные заболевания крови 38 (48%), рак яичка – у 24 (30%), опухоли другой локализации – у 17 (22%) пациентов. Промежуток времени между лечением основного заболевания до обращения по поводу бесплодия составил от 6 до 17 лет.
Все пациенты консультированы онкологом, данных за рецидив заболевания не выявлено. Ранее 12 (15,2%) пациентам выполнялась открытая биопсия яичек, при которой сперматозоидов не было обнаружено.
Статистический анализ. В работе применялись методы описательной статистики, среднее арифметическое значение и стандартное отклонение. Для обработки данных применялось программное обеспечение MS Excel и IBM SPSS.
Результаты
Возраст на момент обращения по поводу бесплодия составил от 29 до 47 лет, в среднем 36,3 (5,1) года. Уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) составил от 6,38 мМЕ/л до 24,8 мМЕ/л, в среднем 19,24 (2,6 мМЕ/л); уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) – от 3,4 мМЕ/л до 17,4 мМЕ/л, в среднем 11,42 (4,3 мМЕ/л); уровень тестостерона – от 5,9 нмоль/л до 16,2 нмоль/л, в среднем 11,4 (6,2 нмоль/л). Всем пациентам была выполнена открытая микрохирургическая биопсия яичек (m-TESE). У 18 больных (23%) были обнаружены и криоконсервированы морфологически нормальные сперматозоиды, пригодные для программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). У 4 (5%) больных найдены морфологически измененные сперматозоиды, непригодные для криоконсервации и программ ВРТ, у 57 (72%) больных сперматозоидов не обнаружено. Течение послеоперационного периода у 2 больных (3%) осложнилось гематомой яичка, которая самостоятельно разрешилась.
Обсуждение
Исследования в области онкологии рассматривают будущую фертильность онкологических больных и их способность иметь биологических детей как эквивалент качества последующей жизни.
Криоконсервация сперматозоидов является стандартным методом сохранения фертильности, однако следует помнить, что все доступные методы сохранения фертильности не должны вызывать значительной задержки в лечении основного заболевания. К основным причинам, по которым криоконсервация не выполняется, можно отнести отсутствие должного понимания пациента в серьезности и последствиях лечения онкологического заболевания, отсутствие просветительской работы со стороны онкологов и врачей смежных специальностей, а также очень короткий временной промежуток от начала постановки диагноза до лечения заболевания. Ученые разных стран для извлечения сперматозоидов используют различные техники. При тяжелой олигоастенотератозооспермии или азооспермии Furuhashi K. et. аl. и Tsutsumi S. et. аl. рекомендуют выполнять стандартную биопсию яичка (TESE) [8, 9].
У пациентов с азооспермией при раке яичка Roque M. et. аl. также рекомендуют выполнение экстракции сперматозоидов из тестикулярной ткани по стандартной методике [10], в то время как Haddad N. et. аl. сравнили стандартную методику (TESE) с использованием микрохирургической (m-TESE). Учитывая сохранность очагового сперматогенеза, выполнение микрохирургической биопсии яичек позволяет получить большее количество сперматозоидов, чем при выполнении стандартной биопсии яичек (TESE) [11]. Микрохирургическая техника является менее травматичной, что способствует скорейшему восстановлению тестикулярной ткани [12]. Shiraishi K. et. аl. показали, что при азооспермии после химиолучевой терапии и использовании микрохирургический биопсии эффективность нахождения сперматозоидов может достигать 42% [13].
В нашей клинике для извлечения сперматозоидов мы использовали открытую микрохирургическую биопсию яичек. Данный метод позволил нам найти сперматозоиды у 22 (28%) больных, из которых у 18 (23%) они пригодны для выполнения программ ВРТ. Слабыми сторонами нашего исследования является недостаточное количество пациентов, отсутствие стандартных схем лечения онкологических заболеваний. Кроме того, вопрос о сроках извлечения сперматозоидов после лечения онкологического заболевания является неизученным. Тем не менее наши данные показывают, что у мужчин с длительно существующей азооспермией, обусловленной последствиями химиолучевой терапии, есть шансы на возможность стать отцом с помощью программ ВРТ.
Заключение
Открытая микрохирургическая биопсия яичек является эффективным методом получения сперматозоидов у больных с азооспермией после химиолучевой терапии.
